53. Инородные тела трахеи и бронхов.

Инородные тела трахеи и бронхов могут быть разными: подсолнечные, арбузные и тыквенные семечки, зерна, монеты, пуговицы, горох, бобы, фасоль, иглы, булавки, мясные и рыбные кости и другие предметы.

Мелкие инородные тела проскакивают через гортань и трахею, попадая сразу в легкие. А большие чаще застревают в трахее. Естественному устранению инородных тел из бронхов мешает рефлекторный кашель, который приводит к их колебанию в трахее: инородное тело ударяется о нижнюю поверхность голосовых связок и издает хлопающий шум. Нередко при вдохе инородное тело может попасть и в один из бронхов.

Симптомы инородного тела трахеи и бронхов зависят от величины, характера (острые или гладкие), места нахождения (трахея, главные или мелкие бронхи), продолжительности пребывания и реакции дыхательных путей на них.

Типичными симптомами являются: судорожный кашель, внезапное затруднение дыхания, слезотечение, синюшный оттенок кожи на лице, шеи и конечностей, рвота, боль в груди. После некоторого успокоения описанные жалобы повторяются приступообразно.

Если инородное тело полностью закрывает один из главных бронхов, то довольно быстро наступает спадение легкого или его части вследствие нарушения его вентиляции, что сопровождается патологическим процессами в другом легком и смещением части грудной полости в пораженную сторону. При неполном закрытии бронха смещение грудной клетки происходит в противоположную от пораженной области сторону. В обоих случаях течение заболевания будет острым или подострым: возникает нарушение проходимости дыхательных путей, а также развитие ателектатической пневмонии.

Если застревание инородного тела не вызывает затруднения дыхания, нарушения вентиляции легкого и возникновения патологических процессов, тогда движение болезни называется хроническим. Воспалительные изменения возникают на месте застревания инородного тела.

Диагноз инородного тела трахеи и бронхов ставится на основании жалоб пациента, осмотра и рентгеновских снимков. В сомнительных случаях дополнительно проводят бронхоскопию. Больные с подозрением на инородные тела бронхов срочно направляются в стационар. При удушье производится срочная трахеостомия с последующим удалением инородного тела из трахеи и бронха.

54. Паратонзиллярный абсцесс.

Паратонзиллярный (околоминдалинный) абсцесс - воспаление в околоминдалиновой клетчатке. Заболевание развивается вследствие проникновения инфекции (стрептококк, стафилококк и др.) в околоминдалинную клетчатку при сниженной сопротивляемости организма. Чаще паратонзиллярный абсцесс является осложнением хронического тонзиллита.

Появлению паратонзиллярного абсцесса предшествует ангина у больных с хроническим тонзиллитом. Это сопровождается процессами рубцевания в миндалинах. Нарушается отток из лакун миндалин гнойного секрета, что создает предпосылки для передачи инфекции в околоминдаликовую область, которая представлена рыхлой клетчаткой. В зоне воспаления кровеносные капилляры расширены и кровенаполнены, слизистая оболочка отечна.

В зависимости от локализации различают:

1. передний абсцесс, локализующийся в паратонзиллярной клетчатке между миндалиной и передней небной дужкой;

Клиника: жалобы на нарастающие боли при глотании, чаще с одной стороны, температура тела повышается. Боль усиливается при глотании, кашле и поворотах головы. Открывание рта затруднено и болезненно. Голос становится гнусавым. При фарингоскопии определяется резкая гиперемия слизистой оболочки и инфильтрация соответствующей половины мягкого неба и небных дужек. Небная миндалина напряжена и смещена к середине и книзу (в здоровую сторону). Шейные и подчелюстные лимфоузлы увеличены.

Лечение: оперативное. Разрез производят на середине линии, соединяющей основание язычка и последний коренной зуб. Обезболивание производится лидокаином в виде аэрозоля. Производят разрез до 1 см длиной. Затем тупо (лучше носовым корнцангом) прокалывают и раздвигают мягкие ткани на глубину 1-2 см. На следующий день нужно осмотреть больного, развести края разреза и выпустить скопившийся гной.

Если вскрыли абсцесс, а гной не выделился - это инфильтративная форма паратонзиллита.

Антибиотикотерапия может применяться по усмотрению лечащего врача. При других формах паратонзиллита антибиотикотерапия обязательна.

Применяется аугментин - ингибитор р-лактамаз, роцефин - цефалоспо-рин. Применяется один раз в сутки. Полоскания проводятся часто. Они обеспечивают механическое очищение. Полоскать можно любыми средствами. Также назначают аспирин, витамины, щадящую диету, обильное питье, наблюдение.

2. задний, развившийся кзади от миндалины; Клиническая картина слабо выражена. Опасно спонтанное вскрытие абсцесса, что может привести к аспирации гноя, реактивному отеку гортани. Рекомендуется вскрытие, дренирование на фоне мощного антибактериального лечения.

3. наружный или боковой, локализующийся кнаружи от миндалины;

4. нижний паратонзиллярный абсцесс, расположенный у нижнего полюса миндалины.

Немедикаментозное лечение паратонзиллярного абсцесса (паратонзиллита):

Возможно применение различных тепловых процедур, УВЧ-терапии в начале заболевания (в стадии отёка и инфильтрации), а также после достижения адекватного дренирования гнойного процесса (в стадии купирования воспалительных явлений). Однако на стадии абсцедирования тепловые процедуры не показаны. Применяют полоскания горла растворами дезинфицирующих средств, растворами ромашки, шалфея, раствором соли и т.д.

Медикаментозное лечение паратонзиллярного абсцесса (паратонзиллита):

Выделенные возбудители проявляют наибольшую чувствительность к таким препаратам, как амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой, ампициллин в сочетании с сульбактамом, цефалоспорины II-III поколений (цефазолин, цефуроксмм), линкозамиды (клиндамицин); эффективно их сочетания с метронидазолом, особенно в тех случаях, когда предполагается участие анаэробной флоры

Одновременно проводят детоксикационную и притивовоспалительную терапию назначают жаропонижающие средства и анальгетики.

С учетом выявленного у больных паратонзиллитом дефицита всех звеньев иммунного статуса показано применение препаратов, обладающих иммуномодулирующим эффектом (азоксимер, дезоксирибонуклеинат натрия).

Хирургическое лечение паратонзиллярного абсцесса (паратонзиллита):

При созревании абсцесса, обычно на 4-6-й день, не следует дожидаться его самостоятельного вскрытия и опорожнения. В таких случаях целесообразно вскрыть гнойник, тем более что самопроизвольно образовавшегося отверстия часто не вполне достаточно для быстрого и стойкого опорожнении абсцесса.

Вскрытие производят после местного обезболивания смазыванием или пульверизацией глотки 10% раствором лидокаина, иногда дополненным квфндьтрядоая тканей 1% раствором прокаина или 1-2% раствором лидокаина. Разрез делают на участке наибольшего выбухания. Если такого ориентира нет, то в месте, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие - в участке перекреста двух линий: горизонтальной, идущей по нижнему краю мягкого нёба здоровой стороны через основание язычка, и вертикальной, которая проходит вверх от нижнего конца передней дужки больной стороны.

Вскрытие в этом участке менее опасно с точки зрения ранения крупных кровеносных сосудов. Разрез скальпелем производят в сагиттальном направлении па глубину 1,5-2 см и длиной 2-3 см. Затем через разрез в полость раны вводят щипцы Гартмана и расширяют отверстие до 4 см, одновременно разрывая возможные перемычки в полости абсцесса.

Иногда вскрытие паратонзиллярного абсцесса производят только с помощью щипцов Гартмана или инструментом Шнейдера, специально разработанным для этой цели. Инструмент Шнейдера применяют для вскрытия паратонзиллярного абсцесса передневерхней локализации через надминдаликовую ямку. При заднем паратонзиллите разрез производят позади нёбной миндалины в месте наибольшего выпячивания (глубина разреза 0,5-1 см), при нижней локализации абсцесса - разрез в нижней части передней дужки на глубину 0,5-1 см. Абсцесс наружной локализации (латеральный) вскрывать трудно, а самопроизвольного прорыва здесь чаще не наступает, поэтому показана абсцесстонзиллэктомия. Иногда образованный для оттока гноя ход закрывается, поэтому приходится неоднократно вновь вскрывать рану и опорожнять гнойник.

В последние десятилетия всё более широкое признание и распространение и клиниках получила активная хирургическая тактика в лечении паратонзиллита - выполнение абсцесстонзиллэктомии. При обращении пациента с паратонзиллярным абсцессом или паратонзиллитом в стадии инфильтрации к вряч) операцию производят в первые сутки или даже часы ("горячий" период), либо в ближайшие 1-3 дня («теплый» период). Следует отметить, что послеоперационный период при этом протекает менее тяжело и менее болезненно, чем после вскрытия абсцесса или выполнения операции в поздние сроки.