- •Глава 1. Общее обезболивание в оториноларинголо гии. В. С. Погосов, в. Ф. Антонив, е. С. Горобеи .... 9
- •Глава 2. Операции при аномалиях развития носа,
- •Глава 3. Операции при травмах лор-органов мирно го времени. А. И. Цыганов
- •Глава 5. Операции при заболеваниях верхних дыха тельных и пищепроводных путей
- •Глава 6. Операции при опухолях лор-органов . .
- •Глава 7. Криохирургия при заболеваниях лор-органов. В. С. Логосов, в. В. Шеврыгин, в. Ф. Антонив, л. С. Тар-
- •Глава 8. Восстановительная хирургия лор-органов.
- •Глава I
- •2 Атлас оперативной оториноларингологии
- •Глава I
- •Глава I
- •24 Глава I"
- •Глава II
- •Глава I!
- •Глава It
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава III
- •Глава III
- •Глава 111
- •Глава III
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV 130
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •22» 228
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V'
- •254 Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава Vt
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •314 Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава V»
- •Глава V!
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •354 Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VII
- •366 Глава VII
- •Глава VI»
- •403. Набор криозондов.
- •Глава VII
- •Глава VII
- •374 Глава VII
- •Глава VII
- •Глава vif
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •417. Укрепление боковых стеяок трахеи хрящем при трахеомаляции.
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава Vllf
- •Глава VIII
- •Глава VII!
- •Глава VIII
312
Операции
при
опухолях ЛОР-органов
Глава VI
Вскрыт просвет трахеи разрезом спереди назад и снизу вверх. Крючком гортань повернута вправо. Скальпелем пересекают мышцы глотки, при крепляющиеся к заднему краю пластинки щитовидного хряща. Пунктиром обозначены линии разреза.
Гортань отсечена от трахеи, отделена от пищевода, приподнята кверху. На уровне черпаловидных хрящей вскрывают глотку.
реза (ракеткообразный разрез). Такой разрез, по мнению авторат позволяет легко сформировать широкую, достаточную для дыхания трахеостому. Его можно применять у больных, у которых до основной операции была произведена трахеотомия. Языкообразный разрез с формированием кожного лоскута с основанием несколько выше подъязычной кости позволяет избежать совпадения глоточных и кожных швов. Если возникают свищи или фарингостомы, то они чаще линейные и боковые. Такие дефекты ликвидировать легче. Недостатком такого разреза можно считать возникновение глоточных свищей непосредственно над трахеостомой. В связи с этим некоторые авторы рекомендуют формировать трахеостомы после проведения дополнительного горизонтального разреза на 2—3 см ниже верхушки языко-образного лоскута (В. Т. Пальчун).
После отслоения кожных лоскутов приступают к освобождению гортани снизу и с боков. На уровне первого — второго кольца трахеи пересекают грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы. Пересекают мышцы глотки, прикрепляющиеся к гортани, а затем— мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости сверху (рис. 363).
313
365. Варианты ушивания глотки.
а — непрерывный шов с прокалыванием слизистой оболочки; б — узловатый шов с прокалыванием слизистой оболочки; в — шов без прокалывания слизистой оболочки; г — кисетный шов; д — полукисетные швы.
366. Наложение швов на кожу и дренирование раны.
314 Глава VI
Гортань становится подвижной, легко смещается в стороны и книзу. После выделения гортани с боков, сверху и снизу приступают к ее удалению. Чаще всего его производят снизу вверх. Полностью отсекают гортань от трахеи, которую подшивают к коже (формируют трахеостому). Проверяют состояние нижнего отдела гортани и отделяют ее от пищевода до уровня черпаловидных хрящей. На этом уровне на стороне менее выраженного поражения гортани вскрывают глотку (рис. 364).
Дальнейшее отделение гортани от глотки ведут под контролем зрения, соразмеряя линии разреза с границами опухолевого процесса, По возможности стараются щадить слизистую оболочку грушевидных синусов. Отделив гортань от глотки до уровня подъязычной кости, гортань приподнимают и оттягивают кверху таким образом, чтобы увидеть надгортанник и определить уровень распространения опухоли кверху. Над подъязычной костью по дну валлекул отсекают гортань. Проводят гемостаз, накладывают швы на корень языка. Вводят носопищеводный зонд и накладывают швы на слизистую оболочку глотки. Ряд авторов придают технике наложения этих швов определенное значение в заживлении раны и профилактике стенозов глотки. А. И. Коломийченко предложил и широко использовал в своей практике кисетный и полукисетный шов. Наложение кисетного шва позволяет свести до минимума или полностью исключить возможность попадания содержимого глотки в операционную рану. Наложить такой шов можно лишь в том случае, если опухоль не переходит на гортаноглотку и удается сохранить слизистую оболочку грушевидных синусов (рис. 365).
А. И. Начес и Е. С. Огольцова (1971) разработали технику наложения механического шва. Это нововведение, как и кисетный шов, позволяет полностью избежать попадания в рану слюны и слизи из глотки, шов накладывают одномоментно. Механический шов металлическими скобками может быть применен в тех же случаях, что и кисетный. Распространение или даже подозрение на распространение опухоли на глотку исключает возможность применения данного шва. Однако, несмотря на это, шов все же играет некоторую роль в заживлении послеоперационной раны. Мы придаем определенное значение герметичности шва: рассчитываем на то, что, пока разойдутся швы на слизистой оболочке, успеют окрепнуть более поверхностные швы в других слоях тканей.
После ушивания глотки сшивают между собой нижние сжиматели глотки справа и слева. Эти швы накладывают, стараясь избежать натяжения тканей. Заканчивают операцию наложением швов на кожу и введением дренажных трубок (рис. 366).
Операция усложняется при распространении новообразования за пределы гортани. Так, при поражении корня языка необходимо дополнить ларингэктомию резекцией пораженной его части. Удаляют часть корня единым блоком с гортанью, ориентируясь на видимые границы опухоли.
•Операции при опухолях ЛОР-органов
315
Новообразования вестибулярного отдела гортани нередко распространяются на гортаноглотку: наружные поверхности черпалонадгор-танных складок, дно грушевидного синуса, а иногда через грушевидный синус и на боковые и заднюю стенки глотки. В этим случаях вместе с гортанью удаляют и пораженные части глотки. Распространение новообразования на боковые и заднюю поверхность гортано-'Флотки является показанием к циркулярной резекции глотки. После ':резекции глотки с оставлением полоски слизистой оболочки шириной ''.менее 2 см, а тем более циркулярной требуется формирование пла-?-аовой фарингостомы (создание боковых, а после циркулярной резек-• ции и задней стенок из кожи передней и боковых поверхностей "ашеи). Ее формируют после ларингэктомии с резекцией глотки, даже если полоска оставшейся слизистой оболочки достаточно широкая (3—3,5 см), у ослабленных больных после массивной дозы облучения, превышающей 7500—8000 рад. Поступают так во избежание некроза с возникновением обширных спонтанных дефектов, а иногда и эрозивных кровотечений, ведущих к смерти больного.
Операции при метастазах рака гортани
Одной из самых сложных задач при лечении больных раком горта-„нж является борьба с метастазами. Появление метастазов резко ухуд/-шает прогноз.
В настоящее время хорошо известно, что метастазы рака в лимф^-тические узлы малочувствительны к облучению. Стойкое выздоровг ление наблюдается в единичных случаях. Лечение больных с метастазами сводится к хирургическому вмешательству. Если больной до операции не облучен, то облучение проводят после операции. Существуют два вида вмешательств на лимфатических узлах шеи: операция типа Крайля и ранняя шейная лимфонодулэктомия. В отношении целесообразности последней мнения авторов расходятся. Про-"тивники ранней шейной лимфонодулэктомии утверждают, что такое вмешательство редко оправдано, так как впоследствии метастазы могут появиться в других группах лимфатических узлов шеи (подчелюстных, расположенных вдоль трапециевидной мышцы, надключичных и подключичных) или даже в отдаленных органах. Лимфатические узлы являются барьером на пути опухолевых клеток. Удаляя эти узлы, мы лишаем организм этого барьера.
Сторонники данного вмешательства в качестве доказательства его целесообразности приводят значительное улучшение результатов лечения. Они считают, что ранняя шейная лимфонодулэктомия показана при злокачественных опухолях всех локализаций, за исключением голосовых складок. Большинство из них называют эту операцию профилактической.
Мы провели исследование клетчатки бокового отдела шеи у многих больных и у 70%, у которых имелась инфильтративно растущая
ации
при опухолях ЛОР-органов