Глава VI

Операции при опухолях ЛОР-органов

331

377. Закрытие раневой поверхности с помощью перемещения кожно-жирового лоскута па ножке, а — в — этапы операции.

кутов. Кожу вокруг дефекта отсепаровывают с частью подкожной жировой клетчатки (рис. 376) на ширину, определяемую по ходу операции. Чем шире отсепарованы кожные покровы, тем они мобиль­нее. Нужно добиться такой мобильности, чтобы избежать натяжения тканей. Натяжение кожи нарушает нормальное кровоснабжение, что связано с уменьшением просвета как кровеносных, так и лимфати­ческих сосудов. Наступает ишемия натянутых кожных покровов. Чрезмерно растянутые участки бледнеют или в результате наруше­ния оттока становятся цианотичными, отечными.

\ "—" у

379. Этапы пластики фарингостомы перемещением кожного лоскута на нож­ках из области груди, а — г — этапы операции.

а б

378. Закрытие раневой поверхности двумя перемещенными кожно-жировымн лоскутами на ножко. а, б — этапы операции.

В тех случаях, когда нет возможности закрыть дефект глотки пу­тем мобилизации кожи, окружающую раневую поверхность, возник­шую после создания внутренней выстилки, пользуются методом фор­мирования кожно-жировых лоскутов на питающей ножке по методу Молчановой (рис. 377, 378) или по методу Саноцкого (рис. 379). Метод Саноцкого показан для закрытия больших линейных и оваль­ной формы фарингостом, не сообщающихся с трахеостомой (между фаринго- и трахеостомой имеется кожная перемычка шириной не менее 1—1,5 см). Заслуживает внимания метод Лимберга и его мо­дификация (рис. 380). На успех можно рассчитывать при отсутствии рубцов и постлучевых изменений кожи, из которой предстоит вы­кроить лоскуты на ножке.

При формировании указанных лоскутов необходимо правильно вы­брать место создания лоскута, определить его размеры и угол пово­рота, который не должен превышать 90°. Увеличение этого угла ведет к чрезмерному перегибу сосудов, а следовательно, к нарушению кровоснабжения лоскута. Большое значение придают соотношению длины и ширины лоскутов. Дистальный конец чрезмерно длинного

332

Глава VI

Операции при опухолях ЛОР-органов

333

кожно-жирового лоскута нередко некротизируется, поэтому рекомен­дуют вместо одного большого формировать несколько маленьких лос­кутов.

Некоторый интерес представляет использование для пластики де­фектов глотки так называемого дельтопекторального кожно-жирово­го лоскута на ножке. Этот лоскут выкраивают из кожи дельтовидной области и верхних отделов груди с питающей ножкой у рукоятки грудины. К положительным сторонам метода следует отнести то, что лоскут формируют за пределами операционного поля и зон об­лучения, кроме того, сохранение в питающей его ножке двух — трех ветвей внутренней грудной артерии обеспечивает достаточную васку-ляризацию и кровоснабжение пересаженных тканей.

Применение филатовского стебля

Применять круглостебельчатый лоскут для пластических операций впервые предложил академик В. П. Филатов в 1916 г. Вскоре этот лоскут стали называть по имени автора филатовским. Филатовский стебель очень быстро нашел широкое применение в клинической практике и значительно расширил возможности восстановительной хирургии. В оториноларингологической практике стебель впервые применен Л. М. Соловьевым в 1936 г. для закрытия дефекта глотки.

При разработке плана закрытия дефектов глотки и шейного отде­ла пищевода с помощью филатовского стебля хирургу необходимо решить ряд вопросов, на которые до настоящего времени нет одно­значного ответа. Вопросы эти касаются техники изготовления стеб­ля, выбора места его формирования, определения длины, толщины. Немаловажное значение имеет послеоперационный уход за больным, борьба с осложнениями, «болезнями лоскута», определение сроков и методов миграции.

В настоящее время как в отечественной, так и зарубежной лите­ратуре высказывают разноречивые мнения о выборе места форми­рования филатовского стебля. Вопрос о месте заготовки стебля сле­дует решать индивидуально с учетом конкретных условий и обстоя­тельств. Мы для закрытия различных дефектов шеи создавали стебельчатый лоскут в верхних отделах грудной клетки (пектораль-ная область), на спине, на левой переднебоковой поверхности жи­вота.

Большие дефекты целесообразно закрывать лоскутами, сформиро­ванными из кожи живота. На животе можно выкроить мощный сте­бель, поскольку кожа здесь подвижная, имеется хорошо развитая подкожная жировая клетчатка. Это позволяет создать лоскут для закрытия любых дефектов шеи, причем из него можно выкроить не только наружную, но и часть внутренней выстилки. На животе легко закрыть раневую поверхность, возникшую после формирования стебля. Создать большой стебель в пекторальной области или на спине довольно нелегко. Основная трудность состоит в том, что ко-

380. Закрытие раневой поверхности перемещением треугольных встречных лос­кутов. а, б. в — методика Лимберга; г, д, е — метод в модификации Погосова — Антонива.

жа в этих местах малоподвижна, она натягивается при движении рук и туловища. Швы, наложенные на материнскую основу, как прави­ло, расходятся или же их вовсе не удается наложить.

Кровоснабжение филатовского стебля имеет первостепенное значе­ние. Хирурги с давних времен старались включить в выкраиваемый лоскут крупные кровеносные сосуды. Как известно, кожа шеи, живо­та, отчасти грудной клетки сравнительно плохо снабжается кровью. Большинство артерий прободает фасцию и разветвляется в коже. Некоторое исключение составляют средние отделы грудной клетки. Сравнительно крупные сосуды проникают в толщу кожи у краев грудины и направляются в обе стороны параллельно ребрам. При формировании стебля очень важно знать направление сосудов кожи. Длина лоскута не должна превышать 25 см, потому что возникает опасность омертвения части, далеко расположенной от питающих Егожек. Длина и ширина лоскута в основном определяется величиной дефекта, однако нужно учитывать и количество этапов миграции. После каждого этапа стебель укорачивается примерно на 3 см. Ши­рина полоски кожи для формирования стебельчатого лоскута должна составлять 7з длины (сооотношение 1:3).

При хорошо развитой подкожной жировой клетчатке толщина лос­кута на животе может достигать 12—15 мм. Если же подкожный жировой слой выражен слабо, то в состав лоскута можно ввести подкожную фасцию. Толщина жирового слоя, включенного в состав

334