- •Глава 1. Общее обезболивание в оториноларинголо гии. В. С. Погосов, в. Ф. Антонив, е. С. Горобеи .... 9
- •Глава 2. Операции при аномалиях развития носа,
- •Глава 3. Операции при травмах лор-органов мирно го времени. А. И. Цыганов
- •Глава 5. Операции при заболеваниях верхних дыха тельных и пищепроводных путей
- •Глава 6. Операции при опухолях лор-органов . .
- •Глава 7. Криохирургия при заболеваниях лор-органов. В. С. Логосов, в. В. Шеврыгин, в. Ф. Антонив, л. С. Тар-
- •Глава 8. Восстановительная хирургия лор-органов.
- •Глава I
- •2 Атлас оперативной оториноларингологии
- •Глава I
- •Глава I
- •24 Глава I"
- •Глава II
- •Глава I!
- •Глава It
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава III
- •Глава III
- •Глава 111
- •Глава III
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV 130
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •22» 228
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V'
- •254 Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава Vt
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •314 Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава V»
- •Глава V!
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •354 Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VII
- •366 Глава VII
- •Глава VI»
- •403. Набор криозондов.
- •Глава VII
- •Глава VII
- •374 Глава VII
- •Глава VII
- •Глава vif
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •417. Укрепление боковых стеяок трахеи хрящем при трахеомаляции.
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава Vllf
- •Глава VIII
- •Глава VII!
- •Глава VIII
Глава Vf
'фяерации при опухолях ЛОР-органов
285-
326.
Тампонада по
Микуличу.
а—-вид
спереди; б — вид на горизонтальном
срезе гортани.
Линия разреза щитовидного хряща при переднебоковой резекции гортани.
328
рассечение печатки перстневидного хряща по средней линии.
на переднюю комиссуру, гортанный желудочек, вестибулярную складку и нижний отдел гортани без вовлечения в процесс черпало-видного хряща.
Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи от подъязычной кости до яремной вырезки грудины обнажают переднюю группу мышц шеи, расслаивают их тупым путем и отводят тупыми крючками в стороны. Обнажают трахею и производят трахеотомию. Перешеек щитовидной железы, как и при всех описанных выше вмешательствах, стараются не травмировать, сместить вниз (лучше) или поднять вверх. Пересекать перешеек нужно только в крайних случаях, когда ни опустить, ни поднять его не удается. До трахеотомии операцию проводят под местным обезболиванием, реже — под масочным наркозом. Трахеотомию можно выполнить с помощью поперечного разреза, проведенного на 2—3 см ниже уровня дужки перстневидного хряща. Тогда продольный срединный разрез доводят только до уровня дужки упомянутого выше хряща. Два подобных разреза допустимы при высокой шее. Широко обнажают щитовидный хрящ и его угол. Разрезом конической связки вдоль нижнего края щитовидного хряща вскрывают просвет гортани. При выполнении этого разреза почти всегда отмечается кро-
вотечение, которое легко остановить наложением зажимов на кровоточащий сосуд. В отличие от боковой резекции, при которой щитовидный хрящ рассекают строго по средней линии, при перед-небоковой этот разрез смещен от средней линии в сторону, противоположную поражению, на 1—1,5 см (рис. 327). Этот разрез, как и при описанных выше вмешательствах, производят без предварительного отслоения надхрящницы. Острыми крючками разводят края' разреза в стороны. Становится доступна осмотру большая часть просвета гортани. Тщательно определяют границы опухолевого очага. Нередко для этой цели используют операционный микроскоп.
Следующим этапом операции является удаление пораженной части гортани в пределах здоровых тканей. Данный этап — один из самых ответственных при выполнении любого вида резекции. Хирург должен четко видеть ткани, по которым должна пройти линия разреза. Если этому мешает кровотечение, то необходимо вначале остановить его и лишь тогда продолжать вмешательство. Мы строго придерживаемся следующего правила: полоска здоровых тканей должна быть снизу и сзади не меньше 0,5 см, а спереди и сверху — 1 ем~
Глава VI
при опухолях ЛОР-органов
28Г
Схема гемиларингэктомии (вид сверху). Заштрихованы участки, подлежащие удалению.
330.
Формирование трахеостомы и ларин-гостомы.
331
Схема передней (фронтальной) резекции гортани. Пунктиром очерчен участок, подлежащий удалению.
332.
Обнажение щитовидного хряща и отслоение надкостницы от внутренней -поверхности подъязычной кости (8*ап подподъязьтчной фарингото-шш).
Верхний и нижний горизонтальные разрезы под контролем зрения гведут от срединного разреза до рога (верхнего, нижнего) щитовидного хряща. Если позволяют размеры опухоли, то мы стараемся сохранить полоску хряща, соединяющую верхний и нижний его рога, что является залогом хорошего функционального результата. Перстневидный хрящ остается фиксированным с двух сторон посредством нижних рогов щитовидного хряща. Сохранение обычного положения перстневидного хряща способствует удержанию обоих черпаловидных хрящей на одинаковом уровне.
После переднебоковой резекции, как правило, приходится формировать ларипгостому, чтобы в последующем избежать сужения просвета гортани. Это делают так же, как и при боковой резекции. Просвет гортани тампонируют по Микуличу. Через 3—4 дня тампон меняют, а спустя 7—8 дней удаляют. После этого можно удалить и трахеотомическую трубку. Больной дышит через ларипгостому. Через 1—2 мес после операции ларипгостому можно закрыть. Мы придаем большое значение формированию ларингостом. Тампон Мику-лича предупреждает послеоперационное кровотечение, предотвращает попадание пищи в дыхательные пути. Наличие ларингостомы позволяет рано выявить возможные рецидивы. Наращенные полосы ложи расширяют просвет гортани, предупреждая сужение, и обеспечивают деканюляцию.
Боковая и переднебоковая резекции гортани, выполненные по описанной выше методике, дают хорошие результаты. При определенных навыках выполнить их нетрудно, так как они сравнительно просты.
Гемиларингэктомия
Гемиларингэктомия по методу Глюка — Серенсена, хотя и считается классической, в настоящее время в том объеме, в каком ее предложили авторы, почти не применяется.
Показания к операции те же, что и к боковой резекции гортани. Кроме того, операцию выполняют при распространении опухоли на голосовой отросток черпаловидного хряща. Начальные этапы вмешательства не отличаются от таковых при боковой резекции гортани. После обнажения щитовидного и дужки перстневидного хрящей рассекают гортань (щитовидный и перстневидный хрящи) по средней линии. Разводят края раны в стороны. По средней линии через просвет гортани рассекают печатку перстня (рис. 328), отслаивают половину ее от пищевода и отсекают прикрепляющиеся к ней мышцы, пересекают черпалонадгортанную складку на стороне поражения и таким образом почти полностью удаляют половину гортани (рис. 329). Формируют ларингостому, в нижнем углу которой вшита трахея (рис. 330).
288
289
при
опухолях ЛОР-органов
Показания к такого рода вмешательству очень ограничены. В тех •случаях, где опухолью поражен нижний отдел гортани и черпало-видный хрящ, как правило, нет возможности ограничиться удалением половины перстневидного хряща. В этих случаях производят либо реконструктивную операцию, либо полное удаление гортани.
Удаление половины гортани без реконструкции по функциональным результатам почти не отличается от ларингэктомии. У больных наступает стойкое расстройство акта глотания. Деканюляция их почти невозможна из-за опасности развития тяжелых бронхолегочных осложнений.
По объему удаленных тканей очень близка к гемиларингэктомии резекция по Отану. Разница в том, что при данной операции удаляют полоску щитовидного хряща на непораженной стороне и переднюю комиссуру, но полностью сохраняют печатку перстневидного и большую часть черпаловидного хряща.
Операцию начинают со срединного разреза кожи -и подкожной клетчатки. Тупо расслаивают мышцы шеи, обнажают щитовидный, перстневидный хрящи и несколько колец трахеи. Производят трахеотомию. Рассекают наружную надхрящницу, отступив от средней линии на 0,5 см в непораженную сторону. Через разрез надхрящницы по нижнему краю щитовидного хряща распатором отслаивают «низу вверх внутренний листок надхрящницы соответственно разрезу наружного. В созданный таким образом канал вводят специальные кусачки Омбредана и иссекают узкую полоску хряща. Аналогичным образом проводят разрез хряща без нарушения целости внутреннего листка надхрящницы на пораженной стороне гортани. Ведут этот разрез снизу вверх по границе средней и задней трети хряща. Следующим этапом поднадхрящнично иссекают (без повреждения внутреннего листка надхрящницы) дужку перстневидного хряща на стороне поражения гортани. При этом рассекают прикрепляющиеся к боковой поверхности дужки перстневидного хряща боковую перст-нечерпаловидную и перстнещитовидную мышцы.
Не вскрывая просвета гортани, ножницами рассекают черпаловид-еый хрящ. Внутренняя часть его вместе с голосовым отростком входит в блок удаляемых тканей, а задненаружная с мышечным отростком остается вместе с печаткой перстня. Все эти довольно сложные элементы операции выполняют без вскрытия просвета гортани независимо от величины и распространенности опухолевого очага.
Только после выполнения этих этапов вскрывают просвет гортани разрезом внутренней надхрящницы и слизистой оболочки сверху вниз по линии разреза хрящей (щитовидного и перстневидного) на непораженной стороне. Этот разрез продолжают, рассекая перстне-трахеальную связку вдоль проекции нижнего края удаленного участка дуги перстневидного хряща до уровня вертикального разреза хрящей на стороне поражения. Поворачивают разрез кверху и ведут его по линии разреза наружной надхрящницы и хрящей (перстневидного, черпаловидного и щитовидного) до задних отделов щитоподъ-
Выведение надгортанника в рану после подподъязычной фаринготомин.
Двусторонняя боковая фаринготомия с оттягиванием надгортанника мак симально вверх.
язычной мембраны. Горизонтальным рассечением последней смыкают кольцо разреза и удаляют пораженную часть гортани.
Техника операции, на наш взгляд, неоправданно сложная. Недостаток ее и в том, что почти все разрезы проводят вслепую, без учета границ опухолевого очага.
Передняя резекция гортани
Передняя резекция гортани (фронтальная) заключается в удалении передней комиссуры и прилегающих к ней участков обеих голосовых складок (рис. 331). Показанием к операции являются опухоли, исходящие из комиссуры и поражающие, кроме того, прилегающие к ней участки обеих голосовых складок. Возможно распространение опухоли на субкомиссуральную область и передние участки вестибулярных складок. Нужно подчеркнуть, что показания к данному виду вмешательства весьма ограничены.
. Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции от подъязычной кости до яремной вырезки грудины обнажают переднюю группу мышц шеи. Тупо расслаивают их и разводят в стороны, обнажая передние отделы гортани и несколько верхних
19 Атлас оперативной оториноларингологии
290