Глава IV

Операции при заболеваниях уха

207

фрагмента ключицы. С пораженным отрезком яремной вены посту­пают, как и в предыдущем варианте.

Все хирургические действия в области надключичной ямки, а тем более в непосредственной близости от подключичной вены необхо­димо осуществлять максимально осторожно. При распространении тромба с яремной вены на надключичную появляется весьма харак­терная клиническая картина застоя крови в верхней конечности. До­полнительное обследование и лечение таких больных целесообразно проводить совместно с ангиохирургами.

Операционная рана после хирургических действий на яремной ве­не заслуживает пристального внимания ввиду инфицирования, воз­можного нагноения, распространения инфекции на окружающие ор­ганы и ткани, особенно в средостение. Для лучшего наблюдения за раной в нижний ее угол целесообразно ввести резиновый дренаж и сохранять его до тех пор, пока не будет полной уверенности в бла­гополучном заживлении.

Просвет кожно-югулярной фистулы в верхнем углу раны также необходимо поддерживать определенное время, до исчезновения при­знаков задержки патологического содержимого в синусе и луковице яремной вены. Следует заметить, что удаление тромба из внутренней яремной вены и ее луковицы, а также ликвидация первичного гной­ного очага в ухе еще не гарантируют полного устранения опасности дальнейшего прогрессирования заболевания у соответствующих боль­ных.

Эти сложные хирургические вмешательства являются главными, адекватными, но не единственными лечебными мероприятиями, ко­торые необходимо использовать для устранения патологических про­цессов и реакций, развивающихся в организме при отогенном сепси­се. Оперативное лечение таких больных необходимо сочетать с ис­пользованием широкого арсенала современных средств антибактери­альной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей, дегидратирую­щей, стимулирующей и симптоматической терапии.

Операции при абсцессах мозга и мозжечка

Из всех ото- и риногенных внутричерепных осложнений абсцессы мозга и мозжечка являются наиболее тяжелыми в прогностическом отношении. Прогноз ото- и риногенных абсцессов мозга и мозжечка находится в прямой зависимости от своевременного их распознава­ния и удаления па стадиях, предшествующих терминальной.

Хирургическое лечение ото- и риногенных абсцессов мозга и моз­жечка складывается обычно из двух операций. Первая из них пред­назначена для вскрытия и удаления первичного гнойного очага, вто­рая — для поиска и ликвидации внутричерепного осложнения. При остром воспалении среднего уха, послужившем причиной развития абсцесса мозга или мозжечка, обычно ограничиваются широким

вскрытием сосцевидного отростка, при хроническом производят ра­дикальную операцию на ухе. В обоих случаях хирургическое вмеша­тельство заканчивают широким обнажением твердой мозговой обо­лочки в области средней или задней черепной ямки либо обеих од­новременно в зависимости от распространенности местного гнойно-кариозного процесса и предполагаемой локализации гнойника. Если в ходе санирующей операции на ухе будет обнаружено, что твердая мозговая оболочка обнажена патологическим процессом, то дефект кости в соответствующем месте следует расширить до непо­раженных участков мозговой оболочки. При подозрении на абсцесс височной доли мозга подлежит удалению крыша барабанной полости и пещеры. При абсцессе мозжечка создают широкий доступ к твер­дой мозговой оболочке задней черепной ямки за счет удаления кости кпереди и кзади от обнаженного сигмовидного синуса. При наличии тромбоза синуса его необходимо вскрыть, тромб по возможности це­ликом удалить, синус затампонировать. На этом этапе операции об­нажать твердую мозговую оболочку особенно широко не всегда необ­ходимо, ибо в некоторых случаях абсцесса в предполагаемом месте может и не оказаться. Если он будет обнаружен, то расширение дефекта кости в соответствующем направлении можно произвести уже с учетом локализации и величины гнойника, а также других индивидуальных особенностей больного.

Обнаженная в пределах здоровых тканей твердая мозговая оболоч­ка подлежит тщательному осмотру. При нормальной или малоизме­ненной твердой мозговой оболочке, обнаружении и устранении во время санирующей операции на ухе или придаточных пазухах носа, например, экстра- или субдурального абсцесса, не совсем убедитель­ных данных о наличии гнойника мозга или мозжечка, отсутствии экстренности в его немедленном поиске и опорожнении хирургиче­ское вмешательство на этом можно завершить, обеспечив за больным особо тщательное динамическое наблюдение. Сохранение, а тем бо­лее нарастание признаков абсцесса мозга или мозжечка служат осно­ванием для продолжения операции.

Обнаружение абсцесса облегчается, если на твердой мозговой обо­лочке выявлены изменения (грануляции, свищи, выбухание, напря­жение, отсутствие пульсации), указывающие на сущность и локали­зацию внутричерепного осложнения. Труднее решить эту задачу, ес­ли твердая мозговая оболочка макроскопически не изменена или выявленные изменения незначительны и нехарактерны. Главным ориентиром при поиске абсцесса в этих случаях служит клиническая картина заболевания.

Поиск абсцесса мозга и мозжечка осуществляют обычно с помощью диагностических пункций. Перед манипуляциями на твердой мозго­вой оболочке и веществе мозга необходимо изъять патологическое содержимое из полости среднего уха или соответствующих прида­точных пазух носа и рану максимально освободить от инфицирован­ных тканей и гноя.

208