- •Глава 1. Общее обезболивание в оториноларинголо гии. В. С. Погосов, в. Ф. Антонив, е. С. Горобеи .... 9
- •Глава 2. Операции при аномалиях развития носа,
- •Глава 3. Операции при травмах лор-органов мирно го времени. А. И. Цыганов
- •Глава 5. Операции при заболеваниях верхних дыха тельных и пищепроводных путей
- •Глава 6. Операции при опухолях лор-органов . .
- •Глава 7. Криохирургия при заболеваниях лор-органов. В. С. Логосов, в. В. Шеврыгин, в. Ф. Антонив, л. С. Тар-
- •Глава 8. Восстановительная хирургия лор-органов.
- •Глава I
- •2 Атлас оперативной оториноларингологии
- •Глава I
- •Глава I
- •24 Глава I"
- •Глава II
- •Глава I!
- •Глава It
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава III
- •Глава III
- •Глава 111
- •Глава III
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV 130
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •22» 228
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V'
- •254 Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава Vt
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •314 Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава V»
- •Глава V!
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •354 Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VII
- •366 Глава VII
- •Глава VI»
- •403. Набор криозондов.
- •Глава VII
- •Глава VII
- •374 Глава VII
- •Глава VII
- •Глава vif
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •417. Укрепление боковых стеяок трахеи хрящем при трахеомаляции.
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава Vllf
- •Глава VIII
- •Глава VII!
- •Глава VIII
Глава VI
Операции при опухолях ЛОР-органов
323
Циркулярная резекция глотки с удалением гортани
Опухоли гортаноглотки I и II стадии диагностируют редко. В клинику поступают больные с процессами, занимающими большую часть глотки и распространяющимися на соседние области. В связи с этим часто приходится прибегать к расширенным вмешательствам, заключающимся в полном удалении гортани с циркулярной резекцией глотки, включая и шейный отдел пищевода.
Операцию начинают с трахеотомии, которую выполняют под местным обезболиванием. В дальнейшем вмешательство проводят под наркозом. Двумя горизонтальными разрезами на уровне подъязычной кости и нижнего края дужки перстня, соединенными вертикальным разрезом, проведенным по средней линии, формируют двустворчатый кожный лоскут (рис. 373). Ряд следующих этапов операции ничем не отличаются от таковых при обычной ларингэктомии, выполняемой снизу вверх, разница лишь в заключительных этапах вмешательства.
После отсечения трахеи формируют трахеостому. Чтобы создать кожный мостик между трахеостомой и эзофагостомой, трахею выводят па поверхность шеи через специальное отверстие, сформированное на 2—2,5 см ниже нижнего горизонтального разреза кожи. Полностью пересекают шейный отдел пищевода и вместе с гортанью отслаивают его снизу вверх. Постепенно отслаивают заднюю и боковые стенки глотки до уровня подъязычной кости или выше. После удаления блока тканей, состоящего из гортани, гортаноглотки и шейного отдела пищевода, необходимо сформировать эзофагостому в фарингостому. Питание больного проводят посредством зонда, введенного через эзофагостому.
После такой операции необходима пластика, направленная на восстановление пищепроводного пути. Существует множество методов пластики, но мы отдаем предпочтение методу с использованием в качестве пластического материала кожно-мышечного лоскута на ножке (В. С. Погосов, Э. Г. Курбанов). Внутреннюю выстилку формируют из окружающей дефект кожи, а наружную — из кожно-мышечного лоскута, сформированного из кожи груди и грудино-ключично-сос-цевидной мышцы. Этапы данной операции представлены в главе «Пластика дефектов глотки и пищевода».
21'
373. Этапы циркулярной резекции глотки с одновременным полным удалением гортани.
324
Глава VI
Операции при опухолях ЛОР-органов
325
МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ГЛОТКИ, ВОЗНИКАЮЩИХ В СВЯЗИ С ЛЕЧЕНИЕМ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ И ГЛОТКИ
Устранение фарингеальных свищей без хирургического вмешательства
К фарингеальным свищам относятся дефекты глотки меньше 0,5 см в диаметре. Эти дефекты возникают как после вмешательств, направленных на удаление опухолевого очага, так и после пластических операций по поводу малых или больших фарингостом. Консервативному лечению подлежат в первую очередь свищи в стадии формирования.
Точечные фарингеальные свищи возникают, как правило, через 6—10 дней после операции в результате нагноения или частичного расхождения швов. Края свища могут покрыться грануляциями, а затем постепенно сближаются и свищ закрывается. Если же ре-генерационная способность тканей снижена, то свищ может даже увеличиться, а затем перейти в стойкий, края его покрываются снаружи эпидермисом, а со стороны глотки эпителием слизистой оболочки. Ликвидировать такой свищ без хирургического вмешательства довольно трудно.
При вялом гранулировании обрабатывают края свища спиртовым раствором йода, припудривают йодоформом, препятствуют врастанию эпидермиса в просвет дефекта путем выскабливания его хода и освежения краев острой ложечкой. После этого накладывают повязку с мазью Вишневского.
Избыточные грануляции, которые приподнимаются над уровнем кожи и препятствуют сближению краев свища и эпидермизации раневой поверхности, удаляют. У ряда больных эффективной оказалась гальванокаустика краев свища. С успехом применяют для этой цели криогенное воздействие с помощью криозондов, охлажденных в жидком азоте до —196 °С.
У облученных до операции больных эффективность упомянутых выше мероприятий значительно ниже. У некоторых из них после гальванокаустики краев свища появляется некроз тканей и происходит увеличение дефекта. В настоящее время гальванокаустику применяют редко, отдают предпочтение криогенному воздействию. Следует подчеркнуть, что консервативные методы воздействия на глоточные свищи более эффективны при боковом их расположении, т. е. при наличии извитого хода в глотку, когда края свища как бы накладываются друг на друга. Однако в большинстве случаев даже свищи требуют хирургического вмешательства.
Хирургические методы закрытия дефектов глотки
Цель любого из существующих методов пластики фарингостомы — восстановление целости глоточно-пищеводного пути, создание передней, а иногда и боковых стенок глотки (внутренней выстилки) и закрытие раневой поверхности шеи (наружная выстилка).
Хирург всегда должен составить четкий план действий, определить,, откуда взять материал для пластики: использовать местные ткани,, расположенные вблизи дефекта, или заготовить их на другом участке тела. Решение этих вопросов в значительной степени зависит or величины дефекта и состояния кожи вокруг него. Обширные рубцы, постлучевые изменения, плохая подвижность кожи препятствуют использованию ее в качестве пластического материала. Лоскуты из рубцово-измененной кожи плохо васкуляризованы и нередко подвергаются послеоперационному некрозу. Плохой исход операции часто зависит от недооценки состояния окружающих тканей. Они могут быть изменены не только послеоперационными рубцами, но и предшествующим облучением настолько, что кожу невозможно взять в складку, она истончена, натянута, с множеством телеангиэктазий на поверхности.
При выкраивании лоскутов из таких тканей хирург встречается с рядом технических трудностей. Лоскут легко истончается, нередко он спаян с сосудисто-нервным пучком шеи (особенно после операции по Крайлю), легко травмируется и рвется. Оперировать следует весьма осторожно, придерживаясь определенной глубины.
Кожные лоскуты приходится поворачивать на 90—100°. Такой большой угол поворота возможен лишь при хорошем состоянии окружающих тканей. При повороте рубцово-измененных лоскутов сужение просвета немногочисленных кровеносных сосудов может повлечь за собой некроз и развал послеоперационной раны с образованием такого же или еще большего, чем до пластической операции, дефекта.
При выборе метода хирургического вмешательства нужно иметь в виду следующие моменты: величину, локализацию и форму дефекта; состояние кожи шеи, из которой предстоит выкроить лоскуты для создания внутренней выстилки, состояние кожи шеи, из которой необходимо создать наружную выстилку; соотношение дефекта глотки и трахеи. Безусловно, немаловажное значение имеет общее состояние больного.
Показанием к ушиванию любых дефектов глотки является нарушение приема пищи. Одной из основных практических задач является определение сроков проведения пластической операции. Через какое время после операции на гортани по поводу ее ракового поражения можно приступить к вмешательству, направленному на ликвидацию дефектов глотки и пищевода? Через какой период после
326