Глава VI

опухолей среднего отдела гортани. Показания к удалению одного надгортанника довольно ограничены. Опухоли фиксированной его части склонны преимущественно к инфильтративному росту, быстро растут, проникают в преднадгортанниковое пространство, а также на передние отделы вестибулярных складок. Изолированное удале­ние надгортанника считают целесообразным при поражении его сво­бодной части без перехода опухоли на валлекулы и корень языка.

Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции от подъязычной кости до верхних колец трахеи обнажают переднюю группу мышц шеи, тупо расслаивают их и крючками раз­водят в стороны. Обнажают щитоподъязычную мембрану и передние отделы щитовидного хряща. Производят трахеостомию, стараясь при этом не травмировать щитовидную железу. Трахеотомию, как и при других резекциях, можно производить с помощью как срединного, так и горизонтального разреза. Эти этапы вмешательства выполняют под местным обезболиванием или под масочным наркозом, а после­дующие — под интратрахеальным.

Следующим этапом операции является подподъязычная фаринго-томия. При ее выполнении стараются сохранить мышцы, прикрепля­ющиеся к подъязычной кости снизу. Желательно рассечь только щи­топодъязычную мембрану вдоль нижнего края подъязычной кости. Выполнение подподъязычной фаринготомии требует от хирурга со­ответствующих навыков, чтобы выйти в полость глотки между над­гортанником и корнем языка (рис. 332). После подподъязычной фа­ринготомии и выведения в рану свободной части надгортанника (рис. 333) хирург занимает место у изголовья больного и на стороне менее выраженного поражения производит боковую фаринготомию (рис. 334). Отвернув треугольный лоскут книзу и в сторону, осмат­ривают переднюю стенку просвета гортани, определяют границы опу­холи и только тогда приступают к следующему этапу вмеша­тельства.

Под контролем зрения, ориентируясь на границы опухолевого оча­га, производят второй вертикальный разрез сверху вниз от подъ­язычной кости до верхнего края щитовидного хряща. Разрез прохо­дит вдоль верхнего рога щитовидного хряща. При выполнении этого и предыдущего (боковая фаринготомия) разрезов нужно помнить о верхнем сосудистом пучке гортани. Сосуды желательно предвари­тельно перевязать.

После выполнения этих разрезов надгортанник оказывается выде­ленным с трех сторон — с боков и сверху. При проведении боковых разрезов пересекают черпалонадгортанные складки вблизи надгор­танника. Остается отделить его от щитовидного хряща. Для этого вдоль верхнего края этого хряща на 1 см вправо и влево от средней линии разрезают надхрящницу и отслаивают ее внутренний листок вместе с основанием надгортанника, который затем отсекают. Таким образом удается полностью удалить надгортанник с клетчаткой пред-надгортанникового пространства, не вскрывая его (рис. 335).

346

Вводят носопищеводный зонд и зашивают

ее

методик, отличается срашительной Ч»™ хорошие результаты, в том числе и функциональные. Полностью

296

Глава VI

^Операции при опухолях ЛОР-органов

297

347. Схема расширенной горизонтальной резекции гортани по Погосову—Ан-тониву (часть, подлежащая удалению, заштрихована). а — вид сбоку; б — вид на сагиттальном разрезе гортани.

350. Трахеогиоидопексия (схема).

а — заштрихован блок тканей, подлежащих удалению; б — вид дыхательных путей после реконструкции.

351. Подтягивание перстневидного хряща или трахеи к корню языка, а — блок тканей, подлежащих удалению, заштрихован;

б — вид дыхательных путей после операции.

храняется каркас гортани, не нарушается целость подъязычной кости и передних мышц шеи. Существуют и другие методики удаления надгортанника. Заслуживает внимания вариант операции, разрабо­танный М. С. Хорук и С. В. Лянде и усовершенствованный А. Г. Шантуровым, при котором надгортанник удаляют снизу вверх (рис. 336).

348. Крикоэпиглотопексия (схема).

349. Трахеоэпиглотопексия (схема).

а — блок тканей, подлежащих удалению (заштрихован^- 6 — вид дыхательных путей после реконструкции. '

Горизонтальная резекция гортани

В хирургии рака гортани с 1947 г. начался период горизонтальных резекций. J. Alonso опубликовал работу, в которой описал методику горизонтальной надскладочной резекции гортани, дал обоснование этой операции и привел результаты лечения, начиная с 1940 г. По­ явление этой работы было подготовлено всем ходом развития хирур­ гического метода лечения. '

Показанием к операции служили опухоли надгортанника с вовле­чением в процесс вестибулярных и черпалонадгортанных складок. В качестве доступа к пораженному участку гортани автор исполь­зовал боковую фаринготомию. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции (рис. 337) формируют четырехугольный кожный лоскут, который отсепаровывают и отворачивают в сторону после трахеотомии. Пересекают вдоль нижнего края тела подъязыч­ной кости прикрепляющиеся к ней мышцы и отводят их в стороны. Обнажают подъязычную кость и гортань. Резецируют большой рог подъязычной кости и верхний рог щитовидного хряща, перевязыва­ют верхний сосудистый пучок гортани.

После этого вскрывают глотку разрезом вдоль удаленного верхнего рога щитовидного хряща (боковая фаринготомия). Рассекают над-гортанно-глоточную складку и ткани вдоль дна валлекулы, в резуль­тате становится доступной осмотру пораженная часть гортани. Ре­зецируют верхнюю треть щитовидного хряща. Снизу пораженный

*ф>«вации при опухолях ЛОР-органов

Глава VI

блок тканей на стороне более выраженного поражения соразмеряют с границами опухолевого очага и проводят разрез, аналогичный раз­резу на стороне менее выраженного поражения (боковая фаринго-томия). В удаленный блок тканей входит часть или вся подъязычная кость, надгортанник, преднадгортанниковое пространство с его со­держимым, вестибулярные, передние отделы черпалонадгортанных складок, верхняя треть щитовидного хряща (рис. 338). Края остав­шейся части хряща прикрывают слизистой оболочкой грушевидных синусов, сшивая ее кетгутом с наружной надхрящницей. Оставшую­ся часть гортани подтягивают кверху и фиксируют к корню языка или оставшейся части подъязычной кости. В просвет гортани вводят раздувной резиновый баллончик, а в пищевод через нос — зонд для питания. Дефект передней стенки глотки и гортани прикрывают пе­редней группой мышц шеи, подшивая их к оставшейся части подъ­язычной кости или подбородочным мышцам. Укладывают на место кожный лоскут. На этом операцию заканчивают.

Несколько другой вариант надскладочной горизонтальной резек­ции гортани предлагает Leroux-Robert. Показания к операции те же, а объем вмешательства и методика ее выполнения несколько отли­чаются. Производят разрез кожи, как указано на рис. 339. Отслаива­ют лоскут снизу вверх до подъязычной кости. Несколько выше щи­товидного хряща пересекают щитоподъязычные мышцы, обнажают переднюю стенку гортани, пересекают оба верхних рога щитовидно­го хряща. Этим удается достичь мобилизации гортани. После того как гортань оттянута книзу, через щитоподъязычную мембрану вы­рисовываются контуры надгортанника. По этим контурам определя­ют место вскрытия глотки под подъязычной костью (подподъязыч-ная фаринготомия). В рану выводят надгортанник и дальнейшие разрезы производят, соразмеряя их с границами опухоли. Блок уда­ляемых тканей отличается от такового при операции по Алонсо тем. что в него не входит подъязычная кость. Несколько отличается и резекция верхней части щитовидного хряща (рис. 340). Рану по­слойно зашивают, обязательно сшивают щитоподъязычные мышцы. Этим гортань фиксируется к подъязычной кости. Еще до наложения швов вводят носопищеводный зонд. Как и все описанные выше опе­рации, эту тоже начинают с трахеотомии.

В Киевском научно-исследовательском институте уха, горла и носа им. А. И. Коломийченко надскладочную горизонтальную резекцию гортани при вовлечении в опухолевый процесс свободной части над­гортанника выполняют снизу вверх [Цыганов А. И., Бухман К. И., 1976]. Срединным разрезом от подъязычной кости до верхних колеп трахеи обнажают переднюю группу мышц шеи. Разводят их в сто­роны, обнажают трахею и производят верхнюю трахеотомию. Пере­ходят на интратрахеальный наркоз. Обнажают коническую связку, щитовидный хрящ и частично щитоподъязычную мембрану. Просвет гортани вскрывают поперечным разрезом конической связки. Через этот разрез вводят браншу щипцов в гортань и по средней дивии

299

352. Формирование надгортанника из корня языка при крикогиоидопексии (схема). а, б — этапы операции.

надсекают щитовидный хрящ. Края его разводят в стороны и про­должают разрез под контролем зрения. Отслаивают внутренний лис­ток надхрящницы, который удаляют вместе с мягкими тканями. Разрез снизу проводят по дну гортанных желудочков, так что вместе с основанием надгортанника удаляют и передние отделы вестибу­лярных складок. Блок удаляемых тканей захватывают зажимом сни­зу, подтягивают кверху и, постепенно отсекая, выделяют до тех пор, пока в глубине покажется лепесток надгортанника (свободная его часть). Только после этого пораженную часть гортани удаляют пол­ностью. Верхний разрез проводят по дну валлекулы. Вводят носопи­щеводный зонд и зашивают рану наглухо. Удаленный блок тканей состоит из надгортанника, преднадгортанникового пространства, части вестибулярных и черпалонадгортанных складок.

В ЛОР-клинике ЦОЛИУВ долгие годы с успехом применяют ме­тодику горизонтальной надскладочной операции, разработанную В. С. Погосовым и В. Ф. Антонивом (1963). Разрез кожи, подкож­ной клетчатки, поверхностной фасции и передних мышц шеи начи­нают на уровне подъязычной кости и ведут вниз вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. На уровне 2—3-го по­лукольца трахеи разрез поворачивают кнутри и ведут горизонтально почти до внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы противоположной стороны. В этом месте разрез поворачивают вверх и ведут до подъязычной кости (рис. 341). Формируют единый язы-кообразный кожно-мышечный лоскут с основанием у подъязычной кости, состоящий из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фас­ции подкожной мышцы и передней группы мышц шеи. Этот лоскут

300