Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Атлас_Оперативной_Оториноларингологии .doc
Скачиваний:
406
Добавлен:
28.05.2016
Размер:
5.6 Mб
Скачать

Глава I

Общее обезболивание в оториноларингологии

21

1. Безынтубационный способ инжекционной искусственной вентиляции лег­ких (ИВЛ).

3.

Транстрахеальный способ инжек­ционной ИВЛ.

хирургии инжекционная ИВЛ может быть реализована тремя основ­ными способами.

1. При безынтубационном способе диффузором служит замкнутый трубчатый клинок специального хирургического ларинго­ скопа, а инжекционную иглу вводят в просвет клинка вплотную к одной из стенок (рис. 1).

2. Эндотрахеальный способ инжекциопной ИВЛ.


2. При эндотрахеальном способе инжекционную иглу вво­ дят в просвет трахеи через рот. Это возможно осуществить двумя способами. В первом случае больному, находящемуся под наркозом с миорелаксантами, с помощью корнцанга в трахею вводят пластмас­ совый катетер диаметром 3—4 мм, который служит инжекционной иглой. Диффузором в этом случае является сама трахея. Во втором случае больного интубируют специальным эндотрахеальным инжек-

тором (Е. С. Горобец, В. Л. Тюков), состоящим из длинной тонкой •стальной инжекционной иглы с эксцентрично насаженным на нее металлическим диффузором, который представляет собой короткую а широкую трубку обтекаемой формы (рис. 2). Применение инжек­тора вместо катетера имеет следующие преимущества: а) создаются более постоянные условия инжекции; б) обеспечиваются простая и быстрая атравматжческая интубация и экстубация; в) уменьшается риск травмирующего действия струи кислорода под давлением на слизистую оболочку трахеи; г) исключается возможность поврежде-бия инжекционного устройства хирургическими инструментами; д) сведены к минимуму помехи манипуляциям хирурга: наружный диаметр инжекционной иглы, проходящей через гортань, — 1,8 мм.

3. При транстрахеальном способе производят пункционную катетеризацию трахеи тонким пластмассовым катетером, который вводят через перстнещитовидную или перстнетрахеальную мембрану. В этом случае катетер служит инжекционной иглой, а диффузором — трахея (рис. 3).

При проведении инжекционной прямой ларингоскопии пользуются внутривенным наркозом сомбревином или барбитуратами в сочета-нии с мощными наркотическими анальгетиками типа фентанила, се­дуксеном, м-холинолитиками, антигистаминными средствами и депо­ляризующими миорелаксантами. Общий наркоз следует комбиниро­вать с местной терминальной анестезией гортани, глотки и корня языка для более полной блокады рефлексов с этих областей.

В качестве источника кислорода, который подают под давлением в 2—4 кгс/см2, используют кислородный баллон с регулируемым ре­дуктором. В шланг, соединяющий редуктор баллона с инжекционной иглой, монтируют прерыватель, которым управляют вручную, либо специальный респиратор. Ручным прерывателем может служить лневмотумблер или трехходовой кран от цистоскопа.

При безынтубационной инжекционной ИВЛ формирование струи Дыхательной смеси происходит внутри клинка ларингоскопа, кото-

22

Глава (

рый придает ей направление, а ИВЛ зависит от конструктивных осо­бенностей ларингоскопа, его размера и расположения относительно дыхательных путей. При этом струя проходит в трахею через опе­рационное поле, что грозит забросом в легкие частиц удаляемых тканей и крови. При эндотрахеальной инжекционной ларингоскопии формирование струи дыхательной смеси происходит внутри диффу­зора инжектора, находящегося в трахее, поэтому ИВЛ происходит независимо; от ларингоскопа.

Изложенное позволяет считать инжекционную вентиляцию легких при прямой ларингоскопии универсальной и рекомендовать ее для широкого использования в клинике. Исключение составляют дети моложе 5—6 лет, интубация трахеи у которых нежелательна из-за опасности развития постинтубационного ларинготрахеита.

С успехом можно применять также безынтубационную инжекци­онную ИВЛ, но для этого требуется соблюдение ряда условий.

  1. Совмещение продольных осей клинка ларингоскопа и трахеи, что должно быть произведено быстро из-за отсутствия у больного самостоятельного дыхания.

  2. Обеспечение проходимости клинка ларингоскопа при использо­ вании массивных инструментов, препятствующих формированию струи дыхательной смеси.

  3. Четкая согласованность действий хирурга и анестезиолога, по­ зволяющая своевременно прервать ИВЛ на время удаления из гор­ тани мелких опухолей, инородных тел и крови.

  4. Наличие ларингоскопа с замкнутым трубчатым клинком, спо­ собным служить диффузором.

Для безопасного и эффективного применения обеих методик ин­жекционной ИВЛ необходимо постоянно поддерживать проходимость дыхательных путей.

Трахеобронхосконию необходимо выполнять под наркозом. Оправ­данием для исключений, с нашей точки зрения, могут быть абсолют­ные показания при отсутствии анестезиолога и дыхательного брон-хоскопа.

Основные принципы анестезиологического обеспечения при неотложных состояниях в ЛОР-хирургии

Острый стеноз гортани

Острый стеноз гортани — полиэтиологический синдром, при котором требуется экстренное восстановление проходимости дыхательных пу­тей любыми доступными средствами, вплоть до трахеотомии и даже коникотомии. Эти вмешательства зачастую производят в крайне не­благоприятных условиях (тяжелое состояние больного, психомотор­ное возбуждение, положение ортопноэ, недостаток времени для про-

23

Общее обезболивание в оториноларингологии

ведения местной анестезии и т. д.). Нередко перед началом срочной операции остается неясной причина обструкции. В ряде случаев врач решается на срочную трахеотомию для спасения жизни больно­го, сознавая, что при наличии времени и необходимых условий мож­но было бы восстановить проходимость дыхательных путей без на­рушения их анатомической целости. Обычная интубация трахеи в этом случае весьма рискованна, так как иногда нет уверенности в возможности проведения интубационной трубки за область стеноза. В зависимости от состояния больного и срочности действий ларин­госкопию проводят под наркозом или без него. Если больной в со­знании и время позволяет, лучше провести внутривенный наркоз •сомбревипом в сочетании с оксибутиратом натрия или седуксеном, а также миорелаксантами. Сомбревин обеспечивает достижение необ­ходимой глубины наркоза в течение считанных секунд. Оксибутират натрия и седуксен, номимо основных, обладают также аптигипокси-ческими свойствами. Миорелаксанты не только позволяют быстро и атравматично ввести инструмент, но и обеспечивают полную непо­движность больного и релаксацию мускулатуры во время проведения вмешательства, а также исключают возможность развития ларинго-

спазма.

Наилучшим инструментом для срочного осмотра гортани и глубо­ких отделов глотки при острой обструкции верхних дыхательных пу­тей является инжекционный ларингоскоп, который позволяет немед­ленно после устранения препятствия начать ИВЛ. В ряде случаев, когда имеется сужение гортани, а не ее полная окклюзия, а сам стеноз не может быть устранен в течение нескольких секунд, вместо ларингоскопа лучше применить инжекционный бронхоскоп с тубу­сом малого диаметра. В последнем случае ситуация может сложиться двояко: 1) тубус удается провести за область стеноза, например при отеке гортани, опухолях; 2) тубус не проходит за область стеноза, тогда ИВЛ проводят созданием мощной струи дыхательной смеси при подведении тубуса к области сужения, например при большой опухоли. Если для окончательного восстановления проходимости ды­хательных путей требуется наложение трахеостомы, то ее наклады­вают в спокойной обстановке, соблюдая правила асептики и обеспе­чивая максимум удобств для хирурга.

При обтурирующем папилломатозе гортани можно произвести эн-доларингеальное удаление папиллом, пользуясь следующей методи­кой. Под наркозом с миорелаксантами производят безынтубациопную инжекционную прямую ларингоскопию. Сразу после введения ларин­госкопа хирург раздвигает папилломы инструментом типа зонда, давая возможность произвести несколько принудительных вдохов. После этого выкусывают папилломы, начиная от среднего отдела го­лосовой щели, тем самым расширяя ее. ИВЛ проводят под усилен­ной струей кислорода, постепенно снижая ее давление.

Особо следует остановиться на мероприятиях по ликвидации тя­желого ларингоспазма. Единственным абсолютно надежным и ради-