- •Глава 1. Общее обезболивание в оториноларинголо гии. В. С. Погосов, в. Ф. Антонив, е. С. Горобеи .... 9
- •Глава 2. Операции при аномалиях развития носа,
- •Глава 3. Операции при травмах лор-органов мирно го времени. А. И. Цыганов
- •Глава 5. Операции при заболеваниях верхних дыха тельных и пищепроводных путей
- •Глава 6. Операции при опухолях лор-органов . .
- •Глава 7. Криохирургия при заболеваниях лор-органов. В. С. Логосов, в. В. Шеврыгин, в. Ф. Антонив, л. С. Тар-
- •Глава 8. Восстановительная хирургия лор-органов.
- •Глава I
- •2 Атлас оперативной оториноларингологии
- •Глава I
- •Глава I
- •24 Глава I"
- •Глава II
- •Глава I!
- •Глава It
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава III
- •Глава III
- •Глава 111
- •Глава III
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV 130
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •22» 228
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V'
- •254 Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава Vt
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •314 Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава V»
- •Глава V!
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •354 Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VII
- •366 Глава VII
- •Глава VI»
- •403. Набор криозондов.
- •Глава VII
- •Глава VII
- •374 Глава VII
- •Глава VII
- •Глава vif
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •417. Укрепление боковых стеяок трахеи хрящем при трахеомаляции.
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава Vllf
- •Глава VIII
- •Глава VII!
- •Глава VIII
Глава I
Общее обезболивание в оториноларингологии
21
1. Безынтубационный способ инжекционной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
3.
Транстрахеальный способ инжекционной ИВЛ.
хирургии инжекционная ИВЛ может быть реализована тремя основными способами.
1. При безынтубационном способе диффузором служит замкнутый трубчатый клинок специального хирургического ларинго скопа, а инжекционную иглу вводят в просвет клинка вплотную к одной из стенок (рис. 1).
2. Эндотрахеальный способ инжекциопной ИВЛ.
2. При эндотрахеальном способе инжекционную иглу вво дят в просвет трахеи через рот. Это возможно осуществить двумя способами. В первом случае больному, находящемуся под наркозом с миорелаксантами, с помощью корнцанга в трахею вводят пластмас совый катетер диаметром 3—4 мм, который служит инжекционной иглой. Диффузором в этом случае является сама трахея. Во втором случае больного интубируют специальным эндотрахеальным инжек-
тором (Е. С. Горобец, В. Л. Тюков), состоящим из длинной тонкой •стальной инжекционной иглы с эксцентрично насаженным на нее металлическим диффузором, который представляет собой короткую а широкую трубку обтекаемой формы (рис. 2). Применение инжектора вместо катетера имеет следующие преимущества: а) создаются более постоянные условия инжекции; б) обеспечиваются простая и быстрая атравматжческая интубация и экстубация; в) уменьшается риск травмирующего действия струи кислорода под давлением на слизистую оболочку трахеи; г) исключается возможность поврежде-бия инжекционного устройства хирургическими инструментами; д) сведены к минимуму помехи манипуляциям хирурга: наружный диаметр инжекционной иглы, проходящей через гортань, — 1,8 мм.
3. При транстрахеальном способе производят пункционную катетеризацию трахеи тонким пластмассовым катетером, который вводят через перстнещитовидную или перстнетрахеальную мембрану. В этом случае катетер служит инжекционной иглой, а диффузором — трахея (рис. 3).
При проведении инжекционной прямой ларингоскопии пользуются внутривенным наркозом сомбревином или барбитуратами в сочета-нии с мощными наркотическими анальгетиками типа фентанила, седуксеном, м-холинолитиками, антигистаминными средствами и деполяризующими миорелаксантами. Общий наркоз следует комбинировать с местной терминальной анестезией гортани, глотки и корня языка для более полной блокады рефлексов с этих областей.
В качестве источника кислорода, который подают под давлением в 2—4 кгс/см2, используют кислородный баллон с регулируемым редуктором. В шланг, соединяющий редуктор баллона с инжекционной иглой, монтируют прерыватель, которым управляют вручную, либо специальный респиратор. Ручным прерывателем может служить лневмотумблер или трехходовой кран от цистоскопа.
При безынтубационной инжекционной ИВЛ формирование струи Дыхательной смеси происходит внутри клинка ларингоскопа, кото-
22
рый придает ей направление, а ИВЛ зависит от конструктивных особенностей ларингоскопа, его размера и расположения относительно дыхательных путей. При этом струя проходит в трахею через операционное поле, что грозит забросом в легкие частиц удаляемых тканей и крови. При эндотрахеальной инжекционной ларингоскопии формирование струи дыхательной смеси происходит внутри диффузора инжектора, находящегося в трахее, поэтому ИВЛ происходит независимо; от ларингоскопа.
Изложенное позволяет считать инжекционную вентиляцию легких при прямой ларингоскопии универсальной и рекомендовать ее для широкого использования в клинике. Исключение составляют дети моложе 5—6 лет, интубация трахеи у которых нежелательна из-за опасности развития постинтубационного ларинготрахеита.
С успехом можно применять также безынтубационную инжекционную ИВЛ, но для этого требуется соблюдение ряда условий.
Совмещение продольных осей клинка ларингоскопа и трахеи, что должно быть произведено быстро из-за отсутствия у больного самостоятельного дыхания.
Обеспечение проходимости клинка ларингоскопа при использо вании массивных инструментов, препятствующих формированию струи дыхательной смеси.
Четкая согласованность действий хирурга и анестезиолога, по зволяющая своевременно прервать ИВЛ на время удаления из гор тани мелких опухолей, инородных тел и крови.
Наличие ларингоскопа с замкнутым трубчатым клинком, спо собным служить диффузором.
Для безопасного и эффективного применения обеих методик инжекционной ИВЛ необходимо постоянно поддерживать проходимость дыхательных путей.
Трахеобронхосконию необходимо выполнять под наркозом. Оправданием для исключений, с нашей точки зрения, могут быть абсолютные показания при отсутствии анестезиолога и дыхательного брон-хоскопа.
Основные принципы анестезиологического обеспечения при неотложных состояниях в ЛОР-хирургии
Острый стеноз гортани
Острый стеноз гортани — полиэтиологический синдром, при котором требуется экстренное восстановление проходимости дыхательных путей любыми доступными средствами, вплоть до трахеотомии и даже коникотомии. Эти вмешательства зачастую производят в крайне неблагоприятных условиях (тяжелое состояние больного, психомоторное возбуждение, положение ортопноэ, недостаток времени для про-
23
Общее обезболивание в оториноларингологии
ведения местной анестезии и т. д.). Нередко перед началом срочной операции остается неясной причина обструкции. В ряде случаев врач решается на срочную трахеотомию для спасения жизни больного, сознавая, что при наличии времени и необходимых условий можно было бы восстановить проходимость дыхательных путей без нарушения их анатомической целости. Обычная интубация трахеи в этом случае весьма рискованна, так как иногда нет уверенности в возможности проведения интубационной трубки за область стеноза. В зависимости от состояния больного и срочности действий ларингоскопию проводят под наркозом или без него. Если больной в сознании и время позволяет, лучше провести внутривенный наркоз •сомбревипом в сочетании с оксибутиратом натрия или седуксеном, а также миорелаксантами. Сомбревин обеспечивает достижение необходимой глубины наркоза в течение считанных секунд. Оксибутират натрия и седуксен, номимо основных, обладают также аптигипокси-ческими свойствами. Миорелаксанты не только позволяют быстро и атравматично ввести инструмент, но и обеспечивают полную неподвижность больного и релаксацию мускулатуры во время проведения вмешательства, а также исключают возможность развития ларинго-
спазма.
Наилучшим инструментом для срочного осмотра гортани и глубоких отделов глотки при острой обструкции верхних дыхательных путей является инжекционный ларингоскоп, который позволяет немедленно после устранения препятствия начать ИВЛ. В ряде случаев, когда имеется сужение гортани, а не ее полная окклюзия, а сам стеноз не может быть устранен в течение нескольких секунд, вместо ларингоскопа лучше применить инжекционный бронхоскоп с тубусом малого диаметра. В последнем случае ситуация может сложиться двояко: 1) тубус удается провести за область стеноза, например при отеке гортани, опухолях; 2) тубус не проходит за область стеноза, тогда ИВЛ проводят созданием мощной струи дыхательной смеси при подведении тубуса к области сужения, например при большой опухоли. Если для окончательного восстановления проходимости дыхательных путей требуется наложение трахеостомы, то ее накладывают в спокойной обстановке, соблюдая правила асептики и обеспечивая максимум удобств для хирурга.
При обтурирующем папилломатозе гортани можно произвести эн-доларингеальное удаление папиллом, пользуясь следующей методикой. Под наркозом с миорелаксантами производят безынтубациопную инжекционную прямую ларингоскопию. Сразу после введения ларингоскопа хирург раздвигает папилломы инструментом типа зонда, давая возможность произвести несколько принудительных вдохов. После этого выкусывают папилломы, начиная от среднего отдела голосовой щели, тем самым расширяя ее. ИВЛ проводят под усиленной струей кислорода, постепенно снижая ее давление.
Особо следует остановиться на мероприятиях по ликвидации тяжелого ларингоспазма. Единственным абсолютно надежным и ради-