Глава IV

145-

Иногда большие дефекты барабанной перепонки сочетаются с фиб­розом барабанной полости и метаплазией слизистой оболочки. В та­ких случаях после удаления метаплазированного эпителия перед хи­рургом встает вопрос о формировании эпителиальной выстилки ба­рабанной полости. С этой целью можно использовать переживающий кожно-слизистый лоскут (рис. 175). Операция состоит из двух эта­пов. На первом формируют биологическое ложе и вводят фрагмент слизистой оболочки, а на втором через 10—14 дней выкраивают кож­ный лоскут, содержащий слизистую оболочку. На этом же этапе про­водят ревизию барабанной полости и все другие манипуляции по восстановлению системы звукопроведения. Операцию выполняют на «сухом» ухе.

Наиболее трудно закрывать субтотальные дефекты барабанной пе­репонки. Если слуховой проход широкий, кожа его не атрофичная, если ухо «сухое», тубарная функция мало изменена и сохранен фиб­розный ободок перепонки в переднем и нижнем отделах, то можно использовать интрамеатальный подход с медиальным (рис. 176) или комбинированным способом укладки трансплантата (рис. 177). При медиальном способе отсепарованное фиброзное кольцо в переднем и нижнем отделах возвращают в исходное положение, придавливают комком ваты, что позволяет надежно формировать передненижний угол. При этом можно сделать дополнительный разрез кожи на пе­редней стенке и через него вывести край фасции наружу отсосом для надежного закрепления ее в заданном положении. Задний край фасции выводят на костное барабанное кольцо и на рукоятку моло­точка, на хрящевую пластинку и т. п. При использовании других ва­риантов с фиброзного кольца в переднем отделе снимают наружный покров и на передней стенке дополнительно выкраивают кожный лоскут, которым затем закрывают фасцию, выведенную на фиброз­ное кольцо. В заднем и нижнем отделах фасцию можно прикрыть смещенным кпереди цельным меатотимпаналъным лоскутом или дву­мя кожными лоскутами на ножке.

Наличие фиброзного кольца и фиброзного слоя барабанной пере­понки при ограниченных передних дефектах дозволяет легко закрыть дефект латеральным способом укладки трансплантата, как и при центральных перфорациях. Однако в тех случаях, когда кожа слу­хового прохода атрофичная, нет фиброзного кольца или фиброзного слоя перепонки, более целесообразно закрывать передние перфора­ции медиальным способом. После тимпанотомии и отсепаровки кпе­реди (на 5—7 мм) меатотимпанального лоскута под него подводят фасцию. Для удержания фасции в заданном положении можно уло­жить опорную хрящевую пластинку или заполнить губкой барабан­ную полость (что хуже, если труба недостаточно проходима). Более эффективно формирование «козырька» на уровне костного барабан­ного кольца, на который затем укладывают фасцию.

Небольшие дефекты барабанной перепонки можно закрывать и путем сближения краев перепонки. После отсепаровки меатотимпа-

178. Формирование малой тимпанальной полости.

а — вид мастоидальной полости с сохраненными рукояткой молоточка и барабан» ной перепонкой; б — вид мастоидальной полости без молоточка и барабанной пе­репонки; в — вид трансплантата при укладке на головку стремени и лицевой нерв; г—укладка трансплантата на колюмеллу и хрящевую пластинку, помещенную¹ на канал лицевого нерва: 1 — сухожилие барабанного тензора, 2 — хрящ, 3 — ос­таток барабанной перепонки, 4 — устье слуховой трубы, 5 — силастик, 6 —шпора, 7 — трансплантат, 8 — головка стремени, 9 — колюмелла.

нального лоскута и ревизии барабанной полости в конце операции лоскут целиком смещают немного кпереди до смыкания краев, а за­тем на него укладывают рассасывающуюся пленку или кусочек пер­чаточной резины для удержания краев в заданном положении. При­меняя эту методику, нельзя забывать о том, что отсутствие фиброз­ного слоя в перепонке по окружности дефекта намного ухудшает условия приживления трансплантата. При тонкой, атрофичной пере­понке по окружности дефекта целесообразнее использовать медиаль­ный, способ укладки и брать трансплантат больших размеров, обес­печивая ему надежное сосудистое «ложе» со стороны кожи слухово­го прохода.

10 Атлас оперативное оториноларингологии

147

!46