Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

257

294.

Этапы удаления полипа голо­совой складки.

«поднимут его и продвинут клинок ларингоскопа до уровня черпа-ловидных хрящей.

Наиболее частой ошибкой при прямой ларингоскопии, особенно при недостаточном опыте и мастерстве хирурга, следует считать на-,рушение последовательности этапов исследования и недоучет «ори­ентиров» на каждом из этапов. Первый этап прямой ларингоскопии— •введение клинка ларингоскопа в полость рта вдоль языка до мягкого •неба. В просвете клинка снизу виден язычок (первый ориентир), -а сверху — корень языка. Как только конец клинка достиг уровня мягкого неба, необходимо начать выпрямлять угол между полостью ,рта и глоткой — второй этап прямой ларингоскопии. Если не учесть первый ориентир и провести конец клинка глубже, до задней стенки глотки, то при выпрямлении этого угла можно травмировать слизи-•стую оболочку задней стенки глотки, кроме того, значительно труд-яее выпрямить угол между полостью рта и просветом глотки и обна­ружить следующий ориентир — лепесток надгортанника.

После появления в поле зрения лепестка надгортанника клинок ларингоскопа продвигают до соприкосновения с ним, но так, чтобы ше сместить лепесток вниз и кзади. Если нарушить это правило, то

295. Удаление гиперпластического узел­ ка.

296. Вид голосовой «кладки после удале­ ния гиперпластического узелка.

297. Удаление гранулемы в области го­ лосового отростка черпаловидного хряща.

можно допустить вторую ошибку — произойдет смещение и «скла­дывание» надгортанника, что мешает выпрямлению угла между глоткой и гортанью и обнаружению третьего ориентира — черпало-видных хрящей. Выпрямить «сложенный» надгортанник нелегко. Это можно сделать, применив следующий прием. Продвигают клинок ла­рингоскопа внутрь и кзади по направлению ко «рту» пищевода за черпаловидные хрящи, а затем при извлечении его стараются рас­править надгортанник и отодвинуть его вверх и кпереди. «Сложен­ный» надгортанник самостоятельно не выпрямляется до прекращения действия миорелаксантов.

При появлении в поле зрения лепестка надгортанника приступают к третьему этапу ларингоскопии. Клинком ларингоскопа стараются приподнять надгортанник и отвести его кпереди и кверху. В резуль­тате становится виден третий ориентир — черпаловидные хрящи. Клинок ларингоскопа продвигают ниже в просвет гортани до уровня черпаловидных хрящей. Максимально запрокидывают голову боль-

17 Атлас оперативной оториноларингологии

258

Глава V

•Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 259

ного и в поле зрения появляется голосовая щель, голосовые складки, передняя комиссура. Этапы прямой ларингоскопии представлены на рис. 290, 291, 292, 293.

Удаление полипов из гортани

Полипы гортани подлежат хирургическому удалению. Это вмеша­тельство лучше выполнять под микроскопом. Однако при полипах с успехом применяют и криодеструкцию. При полипах больших раз­меров, вызывающих стеноз гортани, показано хирургическое вмеша­тельство. Операцию выполняют при небольшом увеличении (Х5, Х8). Удаление начинают с передних отделов. Особую осторожность соблюдают во время работы у передней комиссуры. С помощью ножа и ножниц отсекают полип по краю голосовой складки, берут на зажил и постепенно отделяют его спереди назад (от комиссуры к голосово­му отростку черналовидного хряща). Линию разреза по верхней по­верхности голосовой складки ведут вдоль границы плоского и дыха­тельного эпителия ближе к краю голосовой складки. Если ограни­читься удалением полипа строго по краю голосовой складки, то часть его, которая расположена на нижней поверхности, как правило, ос­тается, в послеоперационном периоде отекает и выступает в просвет гортани в виде «гранулемы». В результате послеоперационный пери­од удлиняется. В связи с этим, приподняв гортанным шпателем го­лосовую складку кверху, разрез ведут по нижней ее поверхности таким образом, чтобы удалить полип полностью.

Разрезы по верхней и нижней поверхности голосовой складки про­изводят лишь на глубину слизистой оболочки. Избежать травмы го­лосовой связки (часть эластического конуса) и голосовой мышцы легче, если захватить край полипа зажимом, оттянуть медиально и кверху, а затем осторожно отсечь (рис. 294). Травму слизистой обо-лочкр! передней комиссуры и противоположной голосовой складки нужно считать осложнением операции, которое в последующем может привести к рубцовому сращению передних отделов голосовых складок.

При двусторонних полипах вмешательство выполняют в два при­ема. Сроки удаления полипа другой голосовой складки определяют индивидуально в зависимости от заживления послеоперационной раны.

Удаление гиперпластических узелков

Гиперпластические узелки могут быть различными по размерам, ло­кализации и внешнему виду. В литературе до настоящего времени можно встретить различные названия этих образований: фиброма, по­лип на ножке, полип, ангиофиброма и др. Двусторонние гиперпла­стические узелки с локализацией на границе передней и средней третей голосовой складки принято называть узелками крикунов или

.певческими узелками. Наиболее распространенный и эффективный метод лечения — хирургический.

Гиперпластические узелки удаляют с помощью гортанного выку­сывателя. Под микроскопом границы узелка хорошо видны. Узелок захватывают таким образом, чтобы он был хорошо виден в просвете наконечника выкусывателя. Размер наконечника выкусывателя под-•бирают соответственно величине узелка (рис. 295). После удаления узелка на крае голосовой складки остается ниша, глубина которой не превышает толщины эпителиального слоя слизистой оболочки (рис. 296). После заживления в результате эпителизацжи край го­лосовой складки выравнивается. При двусторонних узелках вначале удаляют больший, узелок на противоположной голосовой складке люжет рассосаться.

Операции при контактной гранулеме

Вопрос о лечении больных с контактной гранулемой остается спор-еым. Одни авторы предпочитают консервативное лечение, другие — хирургическое. По-видимому, в решении этого вопроса не должно 'быть крайностей. Операция показана при отсутствии эффекта от кон­сервативного лечения, а также при наличии гранулемы, мешающей смыканию голосовых складок.

Вмешательство производят при прямой ларингоскопии под внутри­венным наркозом с инжекционной ИВЛ. Ножом разрезают слизи­стую оболочку вокруг гранулемы. Отслоив слизистую оболочку вмес­те с частью гранулемы у наружного ее края, захватывают удаляемые ткани зажимом (рис. 297), приподнимают и осторожно отслаивают от голосового отростка черпаловидного хряща. Чтобы как можно меньше травмировать ткани при удалении контактной гранулемы, избегают применения щипцов, ножниц и выкусывателя. Пользуются преимущественно ножом. Послеоперационный период у больных с гранулемой несколько удлинен, как и после удаления полипов го­лосовых складок. Гранулемы могут рецидивировать.

Удаление интубационной гранулемы

Интубационные гранулемы встречаются сравнительно редко. Разви­ваются они в области голосовых отростков черпаловидных хрящей после травмы слизистой оболочки интубационной трубкой во время проведения интубационного наркоза. Гранулема может быть двусто­ронней. Удаляют интубационные гранулемы аналогично контактным. Иногда интубапионная гранулема спускается далеко в нижний от­дел гортани и удалить ее полностью непросто. Как и при контактной гранулеме, если процесс двусторонний, то сначала удаляют большую гранулему, а спустя 3—4 нед — меньшую. Эти гранулемы тоже могут рецидивировать. 17*

260