Глава IV

Операции при заболеваниях уха

203

нее обнажать луковицу при сильно углубленной кверху, высокой яремной ямке, что связано с высоким восходящим коленом синуса и резко выраженным изгибом его кверху, а также более выраженной костной перемычкой.

Осторожно сняв костную перемычку между восходящим коленом синуса и яремной ямкой, обнажают заднюю стенку луковицы. Если образовавшийся при этом доступ к луковице окажется недостаточ­ным, то его увеличивают за счет дополнительного удаления кости у основания костной перемычки, имея при этом в виду, что оно явля­ется одновременно краем яремного отверстия. Расширить подход к луковице можно также за счет осторожного удаления кости с части наружной стенки яремной ямки.

Удаление тромба из луковицы производят через самостоятельный разрез в ее стенке или продолженный на нее с сигмовидного синуса. Тромб можно считать полностью извлеченным из луковицы, если вслед за его удалением появилось кровотечение. Гемостаз осуществ­ляют тампонадой луковицы.

Хотя метод обнажения луковицы яремной вены по Иванову по сравнению с другими является относительно простым и технически не очень сложным, выполнять все этапы операции следует крайне осторожно и атравматично.

Для ликвидации распространенного тромбоза, захватывающего од­новременно поперечный и сигмовидный синусы, луковицу и ярем­ную вену, предназначена операция Грунерта (рис. 231). Сущность ее сводится к обнажению пораженных венозных коллекторов и пре­вращению их после тромбэктомии и рассечения или иссечения на­ружной стенки в единый, открытый кнаружи желоб, образованный внутренней стенкой синуса, луковицы и яремной вены (рис. 232). Однако ввиду сложности выполнения, большой травматичности, по­вышенной опасности повреждения позвоночной артерии, ряда дру­гих сосудов и нервов, особенно лицевого, и неадекватности эффекта по сравнению с другими, более простыми хирургическими вмеша­тельствами, предназначенными для той же цели, операция Грунерта не получила широкого распространения, в современной отиатрии ее практически не применяют.

При тромбозе сигмовидного синуса, спускающемся на луковицу и внутреннюю яремную вену, более щадящую операцию предложил В. Ф. Войно-Ясенецкий. В отличие от операции Грунерта по Войно-Ясенецкому внутреннюю яремную вену обнажают возможно выше в зачелюстной ямке, перевязывают и пересекают, луковицу не вскры­вают. При невозможности удаления тромба из луковицы через ниж­нюю часть сигмовидного синуса его извлекают снизу через культю пересеченной яремной вены или вымывают струей жидкости, направ­ленной в луковицу, в один из ее концов. Будучи технически более простой и менее травматичной, операция Войно-Ясенецкого в соче­тании с антибактериальной терапией обеспечивает достаточно ради­кальный дренаж и санацию луковицы.

Опыт последних десятилетий показывает, что при отогенном сеп­сисе с тромбозом сигмовидного синуса, распространяющимся на лу­ковицу и даже яремную вену, потребность в обнажении и хирурги­ческом вскрытии луковицы яремной вены крайне мала. Это вмеша­тельство применяют только в редких случаях воспаления самой кост­ной стенки, окружающей луковицу.

Перевязка внутренней яремной вены

Вопрос о хирургической тактике в отношении внутренней яремной вены при отогенном сепсисе является дискутабельным.

Широкое и эффективное использование в отиатрии большого числа антибиотиков и других препаратов противомикробного действия спо­собствовало устранению крайних точек зрения на этот счет. В на­стоящее время весьма сомнительна прогностическая достоверность и ценность категорического отрицания или столь же категорического утверждения необходимости перевязки внутренней яремной вены у больного с отогенным сепсисом на этапе составления плана его ле­чения.

Большинство авторов считают целесообразным устанавливать по­казания к перевязке яремной вены не столько на стадии первона­чального обследования больного, сколько в процессе лечения и ди­намического наблюдения. Вероятность правильного обоснования по­казаний к операции при такой тактике значительно возрастает, а число необоснованно произведенных операций соответственно со­кращается. Убедительным показанием к операции на внутренней яремной вене служит сепсис, продолжающийся у больного спустя 2—3 дня после элиминации первичного гнойного очага в среднем ухе и ревизии синуса при подозрении на тромбоз луковицы или са­мой яремной вены.

Перевязку вены следует предпочесть вскрытию луковицы при ее тромбозе и неудавшемся извлечении тромба через сигмовидный си­нус. В зависимости от состояния больного операцию на яремной ве­не в данном случае производят одновременно с основным хирургиче­ским вмешательством на ухе или спустя несколько дней после него. Редко показанием для перевязки внутренней яремной вены служат изолированный тромбоз ее и спустившиеся на шею из среднего уха гнойники. При необходимости перевязки внутренней яремной вены операцию на ней производят через несколько дней после основного хирургического вмешательства или одновременно с ним.

Техника и объем операции на внутренней яремной вене при ото­генном сепсисе различны в зависимости от индивидуальных особен­ностей больного и течения болезни. Однако ряд рекомендаций и правил является общим. Поиск и обнажение внутренней яремной вены целесообразно производить в месте наиболее поверхностного ее залегания, которое соответствует переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в средней трети шеи. Для лучшего контуриро*

204