Глава IV

Операции при заболеваниях уха

163

189. Варианты операции с использованием задней ножки.

а — установка задней ножки на вену с сохранением сухожилия; б, в — перемеще­ние задней ножки с прикрытием преддверия полосками вены или с хрящевой под­поркой: 1 — венозный трансплантат; 2 — тефлоновая или хрящевая пластинка.

191. Пластмассовое стекло с измерительной насечкой и вена, продетая череа иглу.

192. Забор хряща ушной раковины.

190. Удаление ножек стремени и

подготовка ложа для венозного

трансплантата.

а — г — этапы операции.

1Г

193.

Этапы удаления основания стремени.

а — перфорация и перелом основания; б — Уда­ление заднего отдела основания; в — преддве­рие открыто (оставлен передний полюс); г — преддверие закрывают веной.

164

'Глава IV

Операции при заболеваниях уха

165

тканевые материалы — ножки стремени, хрящ ушной раковины или козелка, аллогенные ножки стремени или хрящ. Из эксплантатов получили распространение тефлоновые, проволочные или комбини­рованные протезы.

Начальные этапы операции те же, что и при мобилизации стре­мени. При стапедопластике хрящевым протезом или протезом из тефлона (проволоки) тонким ножом, крючком либо кусачками отде­ляют сухожилие стременной мышцы от ножки стремени (рис. 190, а), затем рассекают суставную сумку. Изогнутой иглой или крючком надламывают заднюю ножку, при этом, как правило, ломгется и пе­редняя; ножки извлекают щипцами или отсосом (рис. 190,6). После этого рассекают слизистую оболочку на основании стремени (рис. 190, в) и отсепаровывают по его окружности, отступя на 1 — 2 мм (рис. 190, г). Затем измеряют расстояние между основанием и лентикулярным отростком или длинной ножкой наковальни (рис. 191).

На основание укладывают комочек ваты, пропитанный раствором адреналина, слуховой проход слегка тампонируют ватой, и хирург приступает к подготовке протеза. Хрящ берут из ушной раковины через задний разрез (рис. 192) или из козелка. Изготовленный про­тез опускают в изотонический раствор хлорида натрия, и хирург продолжает манипуляции внутри уха. Тонкой иглой путем нежного царапания по кости делают отверстие в основании стремени (рис. 193,а), расширение которого осуществляют иглами и крючка­ми. Осколки и все части стремени извлекают наружу (рис. 193, б). При открытом преддверии отсос не используют. Кровь удаляют с помощью зонда с навернутой на него ватой. Желательно оставить Vs всего основания стремени у переднего полюса, который, как прави­ло, поражен отосклерозом в неактивной стадии (рис. 195, в). Это полезно потому, что для обеспечения надежной передачи движений лет необходимости в полном удалении основания; оставление части основания уменьшает хирургическую травму (меньше продуктов ме­таболизма трансплантата попадает в перилимфу). Кроме того, сли­зистая оболочка вокруг переднего полюса богата кровеносными со­судами и травмирование ее при отсепаровке сопровождается интен­сивным кровотечением.

После удаления основания стремени преддверие быстро закрыва­ют венозным трансплантатом (рис. 193, г), края его расправляют иглой, после чего на него устанавливают приготовленный хрящевой протез в одном из трех вариантов (рис. 194) или тефлоновый протез. Проволочный протез применяют реже ввиду частого развития некро­за наковальни при плотном обжатии ее протезом. Хрящевой протез, как и тефлоновый, помещают сначала на середину окна преддверия (поверх вены) и слегка углубляют; длинную ножку наковальни ос­торожно приподнимают крючком, взятым в левую руку, а правой рукой хрящевой протез подталкивают под лентикулярный отросток. Дугу тефлонового протеза надевают на длинную ножку, которую

194. Стапедопластика аутохрящом с прикрытием окна венозным лоскутом, а, б, в — варианты соединения хряща с наковальней.

195. Стапедопластика тефлоновым протезом по поршневой методике (1) с ис­пользованием вены (2).

196. Варианты тефлоновых и металлических протезов.

а — тефлоновые протезы отечественного производства; б — проволочно-тефлоно-вый протез; в — проволочный протез о клетчаткой; г — проволочный протез о губкой (Шукнехта).

167

166

Операции при заболеваниях уха

Глава IV

предварительно обкладывают полоской вены (рис. 195, 196). Затем дугу протеза сдавливают инструментом.

Легким надавливанием на наковальню проверяют правильность позиции протеза. Сухожилие стременной мышцы в конце операции подтягивают к кончику наковальни кусочком соединительной ткани, которой обкладывают сверху протез во избежание контакта его с барабанной перепонкой. В результате улучшается кровоснабжение дистальной части наковальни.

Стапедопластика с помощью ножек стремени получила название «метод интерпозиции стремени по Портманну» [Portmann, 1958]. Как правило, в данном случае пригодна задняя ножка, которая должна быть плотной и длинной. Учитывая возможность развития в ножке очагов отосклероза, иногда рациональнее установить ее па вену в положении инверсии. Сухожилие часто пересекают для про­филактики смещения головки стремени, если суставная сумка ра­зорвана. Иногда для удлинения ножки дополнительно укладывают фрагмент кости (например, часть передней ножки или основания стремени). Пересечение сухожилия и суставной сумки у лиц пожи­лого возраста является фактором, способствующим быстрому расса­сыванию ножки.

Оригинальную методику стапедопластики полиэтиленовым проте­зом [Shea, 1958] в настоящее время применяют крайне редко из-за опасности возникновения фистулы лабиринта и ампутации конца на­ковальни. За рубежом широко применяют протезы из стальной про­волоки, одновременно производят закрытие преддверия губкой, ве­ной или клетчаткой в виде стержня, вводимого в открытое преддве­рие. Эта операция получила название поршневой стапедопластики. Хотя под таким протезом затем образуется мембрана и он не функ­ционирует как поршень, название за этим методом утвердилось в литературе. Поршневую методику можно рекомендовать при опре­деленных неблагоприятных ситуациях: резком нависании лицевого нерва, лишенного костного канала, узкой нише окна преддверия за счет массивных и активных очагов отосклероза на мысе, массивной облитерации окна преддверия (рис. 197), при которой операция тех­нически наиболее трудно выполнима. После постепенного соскабли­вания кости шаберами (за рубежом для этого чаще применяют бо­ры) , если затем не удается обнажить преддверие в пределах '/2 осно­вания и более, можно ограничиться установлением протеза в открытое преддверие, прикрыв затем открытую часть преддверия полоской вены для более надежной и ускоренной герметизации, а длинную ножку наковальни предварительно окутав также веной.

Заслуживает внимания операция под названием «физиологическая стапедэктомия», при которой сохраняется неповрежденным сухожи­лие стременной мышцы и целость наковальне-стременного сочлене­ния с их кровеносной сетью, столь необходимой для кровоснабжения наковальни, а возможно, и акустической защиты внутреннего уха. Эта операция возможна при установке тонких стержневых протезов.

197. Поэтапное выполнение стапедопластики при облитерирующей форме ото­склероза.

1 — общий вид облитерации окна преддверия; 2 — удаление кости шабером и бором; 3 — широкое открытие преддверия; 4 — небольшое открытие преддверия.

Варианты ее представлены на рис. 198 и 199. При всякой операции, когда ясно, что ножки стремени непригодны для протезирования, можно с самого начала сохранить сухожилие и частично суставную сумку (рис. 200).

Реоперации и осложнения

Первоначальный хороший эффект операции иногда снижается в дальнейшем, но не столько под влиянием воспалительного процесса, сколько вследствие погрешностей выполнения операции и несостоя­тельности избранного варианта. Если исходить из необходимости сни­жения числа осложнений в ближайший и отдаленный послеопера­ционный период, а не только получения эффекта па операционном столе, то хирург должен подойти индивидуально к выбору наиболее выгодного варианта операции и соблюдать все меры, необходимые для предупреждения осложнений.

168