Глава IV

Операции при заболеваниях уха

151

улиткового резерва (не менее 25—30 дБ) и отсутствии глубокой сенсоневральной тугоухости. На успех можно рассчитывать в тех случаях, когда имеются остатки барабанной перепонки в переднем и нижнем отделах и сохранена хотя бы часть рукоятки молоточка, а также когда уровень звукового восприятия (по костной проводимо­сти) не ниже 20 дБ в речевом диапазоне. Операции по трансформа­ции звукового давления можно производить при снижении уровня костного проведения до 30 дБ.

Реконструктивная операция сводится либо к восстановлению зву­кового трансформационного механизма, либо к усилению звуковой защиты окна улитки. Операции первого типа могут улучшить слух на 20—40 дБ, а второго — лишь на 10—15 дБ.

Все хирургические вмешательства можно разделить на следующие виды: 1) реконструкция задней стенки слухового прохода с форми­рованием большой полости, приближающейся к нормальной, и осси-кулопластикой; 2) формирование малой тимпанальной полости до уровня рукоятки молоточка с включением аттика (или без него) и оссикулопластика; 3) формирование тимпанальной полости на уров­не окна улитки; 4) мобилизация окон лабиринта как подготовитель­ный этап искусственного протезирования.

Хирургический подход внутри- или позадиушной. Последний пред­почтителен при одновременной мастоидопластике, которая показана при наличии больших полостей, особенно глубоких, в области вер­хушки сосцевидного отростка. Мастоидопластику можно выполнять как самостоятельную операцию и одновременно с реконструкцией слуховой цепи.

Первый вариант операции схематически представлен на рис. 180 Позадиушным разрезом отсепаровывают кожную выстилку масто-идальной полости и кожу слухового прохода вместе с фиброзным кольцом. Слизистую оболочку сохраняют. Стенки мастоидальной полости сглаживают бором, молоточек мобилизуют (головку при необходимости резецируют). Всю полость и слуховую трубу промывают теплым раствором антибиотика. Затем заготавливают хрящевую пластинку (одну или две) соответствующих размеров для пластики задней и наружной стенок аттика. Бором делают бороздки на шпоре и верхнепередней стенке слухового прохода. Изготавлива­ют колюмеллу из хряща или кортикальной кости. Мастоидальную полость заполняют мелкими фрагментами хряща (ауто- или аллоген-ного). Устанавливают колюмеллу и пластинку хряща для пластики задней стенки. Укладывают фасцию под остаток барабанной пере­понки, на молоточек (и колюмеллу), на край шпоры и хрящевую пластинку слухового прохода. Затем снимают ранорасширитель и эндаурально расправляют поверх фасции отсепарованный кожнып лоскут. На обнаженный участок фасции помещают полоски перча­точной резины и слуховой проход рыхло тампонируют ватными ша­риками и антибиотиком. На заушный разрез накладывают швы в вводят дренаж в нижний угол на 3—6 дней.

182. Варианты установки колюмеллы.

а, б, в, г — колюмелла из хряща, укладываемая под барабанную перепонку (или трансплантат); д — перемещение рукоятки молоточка на головку стремени; е — установка кортикальной кости между рукояткой молоточка и головкой стремени; ж — колюмелла протезом из пластипора [Shea, 1975]; з — комбинированный про­тез из тефлонового протеза и хрящевой пластинки [Kupermann, 1975): 1 — плас­тинка хряща на канале лицевого нерва (для увеличения размера полоста). 2 — колюмелла.

Важным условием этой операции является надежность функций слуховой трубы и проходимости вновь созданного адитуса. При ус­пешном исходе возможно полное закрытие костно-воздушного интер­вала. Неудачи обычно обусловлены западением хрящевой пластинки в мастоидальную полость, фиксацией колюмеллы.

Второй вариант операции показан на рис. 181. Он применим у большинства больных, у которых отсутствуют противопоказания к реконструктивному вмешательству. Внутриушной разрез производят по нижней стенке слухового прохода на расстоянии 0,5—0,7 см от

152