Глава IV

Операции при заболеваниях уха

противопоказаний. При гнойных отитах необходимо провести 1—2-недельный курс предварительной интенсивной консервативной те­рапии. При заметной тенденции к выздоровлению целесообразно курс консервативной терапии продолжить далее с тем, чтобы через 3— 6 мес произвести тимпанопластику на «сухом» ухе без расширенно­го вмешательства. В других случаях после 1—2-недельной терапии следует приступить к санирующей операции, во время которой хи­рург решает вопрос о возможности и этапности тимпанопластики.

Тимпанопластика на этаде санирующей операции возможна в сле­дующих случаях: 1) при сохранении малоизмененной слизистой обо­лочки на медиальной стенке барабанной полости в пределах не ме­нее '/з, главным образом в области устья слуховой трубы, окон ла­биринта и промонториальной стенки; 2) при хорошей проходимости слуховой трубы; 3) при отсутствии холестеатомы в барабанной по­лости; 4) при отсутствии костной облитерации окна улитки.

Барабанную полость на этапе санирующей операции формируют по-разному. Если удаляют заднюю стенку слухового прохода, то формируют полость небольших размеров — до уровня - шпоры, изо­лированно от мастоидальной. Если производят аттикотомию или ат-тикоадитотомию, то можно сформировать перепонку на естественном уровне после пластики наружной стенки аттика. Если же кариозный процесс обширный и слизистую оболочку из аттика и адитуса уда­ляют полностью, а антрум небольших размеров, то ввиду возможно­сти блокады адитуса рубцовой тканью и «выключения» его из общей воздушной полости, целесообразно после выскабливания стенок ан-трума облитерировать его любым способом и сформировать барабан­ную полость отдельно от антрума. Облитерированный антрум следу­ет дренировать не в барабанную полость, а в слуховой проход или в заушную рану (в зависимости от хирургического подхода). Если же при санирующей операции сохраняют заднюю стенку слухового прохода и аттика (заушная антромастоидэктомия или раздельная аттикоантротомия), то барабанную полость формируют на естест­венном уровне (с пластикой стенки аттика или без нее); в ближай­шее время после операции ее дренируют как через слуховую трубу, так и через антрум.

Холестеатома является серьезным препятствием для тимпанопла­стики. Оставление даже небольшого участка оболочки холестеатомы сопровождается ее дальнейшим прогрессирующим ростом. Тимпано­пластика возможна только при ограниченной сухой холестеатоме, ко­торая легко вылущивается вместе с оболочкой. Однако даже и в этих случаях требуется длительное динамическое наблюдение и при по­дозрении на рецидив — повторная операция. «Стелющиеся» холестеа­томы с вытеснением эпителия слизистой оболочки, особенно при рас­пространении в барабанную полость, являются противопоказанием для формирования закрытой полости.

При хронических гнойных эпимезотимпанитах без образования хо­лестеатомы и без значительного разрушения стенок аттика, особенно

задней стенки слухового прохода, можно одномоментно провести са* нирующее _и реконструктивное вмешательства. Чтобы добиться успе-* ха, важно дренировать барабанную полость через антрум и интен­сивно вентилировать ее путем тубарного продувания. При тимпано-пластике в таких случаях основная задача — формирование барабанной перепонки, а затем уже колюмеллизация. Узость прост­ранств в области окна преддверия в некоторых случаях оправдываете выполнение колюмеллизации на следующем этапе операции.

Тимпанопластика показана при «негнойных» экссудативных сред­них отитах с преобладающим поражением слизистой оболочки. Соз­дание закрытой полости при серозной форме способствует быстрой нормализации слизистой оболочки и успешному приживлению транс­плантата. Мукозная форма с гиперплазией слизистой оболочки, с обильной секрецией слизи — одна из частых причин неудачи при тимпанопластике. В таких случаях, как правило, адитус полностью блокирован мощной рубцовой тканью или гиперплазированной сли­зистой оболочкой и телом наковальни; в отдельных участках образу­ются замкнутые очаги хронического воспаления. Для приживления трансплантата в этих условиях (после ликвидации блока и очагов воспаления) необходимы длительное дренирование и вентиляция ба­рабанной полости. В связи с этим наиболее рациональной будет опе­рация типа раздельной аттикоантротомии с тимпанопластикойг, В некоторых случаях «негнойных» отитов, когда мукопериост не слишком поражен, а слуховая труба проходима, можно ограничиться восстановлением воздухоносности адитуса, фасциального и тимпа­нального карманов, для чего частично иссекают утолщенную слизи­стую оболочку и удаляют наковальню.

Следует отметить, что при негнойных экссудативных средних оти­тах особенно показаны ранние санирующие операции, когда еще нет поражения слуховых косточек или поражения слизистой оболочки. Восстановление нормальной аэрации среднего уха иногда позволяем произвести наиболее выгодную в функциональном отношении тим­панопластику I типа или инкудопластику.

При прогнозировании функционального результата следует пом­нить о том, что при тимпанопластике полностью ликвидировать кост-но-воздушный интервал удается редко. Ригидность звукопроводящей цепи отражается на проведении звуковых волн низких и даже сред­них частот, а недостаточно жесткий контакт в отдельных звеньях слуховой цепи, как и недостаточное экранирование окна улитки, фиброз ее ниши, проявляется образованием костно-воздушного ин­тервала в области высоких частот. Нельзя ожидать хорошего функ­ционального эффекта при нарушении костной проводимости. Уровень костного звукопроведения более 30 дБ не может обеспечить получе­ние социального слуха (30+15 дБ за счет несостоятельности рекон­струированной системы = 45 дБ). Однако вместе с тем после санация среднего уха и тимпанопластики иногда наблюдается улучшение костно-тканевого звукопроведения и функционального состояния

108