Глава VI

Операции при опухолях ЛОР-органов

339-

шивают к внутренним краям окаймляющего фарингостому pa3pe3a_s .а наружный — к наружным краям. И так, внутреннюю и наружную выстилки создают исключительно из филатовского стебля.

Другой вариант операции заключается в том, что внутреннюю вы-•стилку формируют из окружающих тканей, а стебельчатый лоскут используют для закрытия раневой поверхности, возникшей после первого этапа вмешательства (формирования внутренней выстилки). Внутренняя выстилка может быть создана из слизистой оболочки, :из слизистой оболочки и кожи или только из кожи. При этом вари­анте разрез стебля проводят по рубцу, который желательно иссечь. Из развернутого стебельчатого лоскута иссекают избыток подкожной жировой клетчатки, придают ему форму раневой поверхности и при­живают к краям раны (рис. 384, 385).

Между слоями вновь созданной передней стенки глотки вставляют .дренаж из полоски перчаточной резины или нескольких нитей кет­гута. Это предупреждает образование гематомы и расслоение внут­ренней и наружной выстилок. Дренаж удаляют, убедившись, что между внутренним и наружным лоскутами не скапливается раневое -отделяемое (на 3—4-е сутки). При благоприятном течении после-юперационного периода швы снимают на 9—10-й день после опера-цди.

После основной операции могут возникнуть осложнения: гемато­ма, нагноение раны или швов, расхождение швов, некроз внутрен­ней, наружной или обеих выстилок. При появлении гематомы нужно снять несколько швов для дренирования. Если швы разошлись без некроза и нагноения, то, освежив края раны, можно наложить их •вторично. При наличии краевого некроза избирают выжидательную тактику. После отторжения некротических масс следует дожидаться полного заживления раны.

Наиболее простым является метод с применением местных тканей, без формирования каких-либо лоскутов. Однако он применим только для закрытия малых фарингостом при сохранности больших участ­ков слизистой оболочки и окружающей дефект кожи.

Возможности метода с применением кожно-жировых лоскутов на питающей ножке ограничены. На успех можно рассчитывать лишь при хорошем состоянии кожи шеи. Поскольку большинство больных g фарингостомами облучены еще до хирургического вмешательства по поводу основного заболевания, то регенераторная способность ко­жи шеи у них значительно снижена.

В этом отношении несколько выигрывает метод формирования дельтопекторального лоскута. Кожа этой области находится вне зон лучевого воздействия, и жизнеспособность ее, как правило, не сни­жена. Однако и этот метод неуниверсален, показания к нему огра­ничены.

С помощью филатовского стебля можно ликвидировать дефекты любой формы и величины. Данный метод позволяет формировать из пересаженных тканей как внутреннюю, так и наружную выстилку.

Эффективность операции закрытия дефектов с помощью стебля до­вольно высокая. Однако и этот метод имеет ряд отрицательных сто­рон. Одна из них — многоэтапность. Для закрытия дефекта лоскутом., сформированным на животе, при самых благоприятных условиях требуется как минимум 3—4 мес. Нередко этот срок увеличивается' еще на 2—3 мес.

Следует указать еще на одну отрицательную сторону применения кожных лоскутов, в том числе и филатовского стебля. В состав стен­ки глотки входят мощные слои поперечнополосатых мышечных во­локон. Части пищепроводного пути, созданные из кожных лоскутов, лишены мышечных элементов. Во время акта глотания стенки глот­ки испытывают большое давление. Созданные из кожи участки посте­пенно растягиваются. На передней поверхности шеи возникает вы­пячивание (грыжа) наподобие пеликаньего зоба, которое можно счи­тать поздним осложнением пластики с применением кожных лоскутов. Зоб развивается постепенно в течение 2—3 лет после пла­стической операции. Он не только является косметическим дефектом, но и вызывает некоторые неудобства во время приема пищи. Часть пищи задерживается в нем, и больным приходится придерживать переднюю стенку глотки рукой, некоторые на время принятия пищи накладывают на шею тугую повязку. Все это заставило нас искать новые пути пластики дефектов глотки и шейного отдела пищевода, по возможности лишенные перечисленных выше недостатков.

Пластика дефектов глотки кожно-мышечным лоскутом на ножке

Учитывая возможности и недостатки перечисленных методов пласти­ки, мы совместно с Э. Г. Курбановым решили применить метод за­крытия дефектов глотки с помощью кожно-мышечного лоскута на питающей ножке. При этом использовали наш опыт по применению-кожно-мышечного лоскута для первичной пластики дефекта перед­ней стенки глотки и гортани после горизонтальной резекции гортани [Погосов В. С., Антонив В. Ф., 1969, 1972].

В состав лоскута было решено включить нижние отделы грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В кровоснабжении мышцы домини­рующее значение имеет грудино-ключично-сосцевидная артерия, от­ходящая от верхней щитовидной артерии. Вторыми по значению являются две — три мелкие артерии, начинающиеся от поверхност­ной височной и затылочной артерий. Все эти сосуды, как и нервы,, проникают в толщу мышцы с внутренней стороны на уровне верх­ней и средней трети ее, выше перекреста этой мышцы с лопаточно-подъязычиой. Длина участка ниже перекреста составляет 8—9 см. Внутри мышцы кровеносные сосуды, как и нервные волокна, идут сверху вниз параллельно мышечным волокнам. Учитывая это, гру-дино-ключично-сосцевидную мышцу можно использовать для пласти­ки дефектов глотки и пищевода как в качестве пластического мате-

22'

340