Сосудистая хирургия часть 2

88.Bunchman M, Lewis S. The treatment of lymphedema. Plast Reconstr Surg 1974; 54: 64.

89.Politowski M, Bartowski S, Dynowski J. Treatment of lymphedema of the limbs by lymphatico-venous fistula. Surgery 1969; 66: 639.

90.Milanov N, Abalmasov K, Lein A. Correction of lymph flow disturbances following radical mastectomy. Vestn Khir 1982; 128: 63.

91.Krylov V, Rabkin I, et al. Rol’ limfografi pri opredelenii pokazanii k nalozheniiu priamogo limfovenoznogo anastomoza. Khirurgiia (Mosk) 1979; 9: 3.

92.Dellon A, Hoopes J. The Charles procedure for primary lymphedema: long-term clinical results. Plast Reconstr Surg 1977; 60: 589.

93.Wolfe JHN. Diagnosis and classification of lymphedema. In: Rutherford 14, ed. Vascular surgery, 3rd edn. WB Saunders, 1989.

Основная доля всех ампутаций в США приходится на ампутации нижних конечностей. По данным Национального исследовательского совета, за 1966 г. их число составило 25 000 из 30 000 всех ампутаций (85%) [1]. Из них 80% были выполнены по поводу ишемии. Высокие ампутации сопровождаются большой смертностью. Cообщалось, что двухлетняя выживаемость после них составляла 45%. У пациентов с сосудистыми заболеваниями смертность после ампутации составила 75%. К тому же только 26% из этих пациентов через 2 года после ампутации выходили из дома [2, 3].

Новые достижения реконструктивной хирургии магистральных артерий в бедренно-подколенном и более дистальных сегментах (тибиальных артерий и сосудов стопы) при наличии соответствующих показаний в настоящее время применяются все чаще. Однако частота ампутаций на уровне голени остается в основном без изменений. Действительно, несмотря на то что все большее распространение получает артериальная реконструкция, значительное число пациентов с сопутствующим сахарным диабетом по-прежнему поступают в клинику с необратимыми изменениями нижних конечностей.

Подобная ситуация, в частности, наблюдается среди пожилых пациентов. В 1975 г. Kay и Newman сообщали о 6000 выполненных ампутациях и указывали на то, что 93% этих ампутаций были сделаны пациентам старше 60 лет [4]. Stern обращает в своем докладе внимание на то, что, по национальным данным, с 1981 по 1985 г. отсутствует тенденция к снижению количества и уровня ампутаций. Однако в стационарах с сосудистыми отделениями такие показатели могут существенно отличаться благодаря частому сохранению конечностей.

Основные принципы

В результате накопленного с середины 1960-х годов опыта были выработаны новые принципы ампутаций. Главными факторами такого прогресса являются применение комплексного лечения и выполнение нескольких базовых положений:

1.Ампутация как оперативный акт должна рассматриваться в контексте предоперационного и послеоперационного ухода. Этого можно достичь с помощью квалифицированной врачебной помощи, включающей ангиохирургические вмешательства, помощь реабилитационного персонала, протезистов, а также психологов.

2.Осторожное, атравматичное обращение с тканями очень важно для того, чтобы избежать неудачи, обычно связанной с резким нарушением заживления ишемизированных тканей.

3.Ампутацию нельзя рассматривать просто как удаление ноги. Ее следует считать пластической и реконструктивной операцией, требующей большого внимания к тканям и аккуратного ухода за раной с прицелом на скорую реабилитацию пациента. К сожалению, в основном ампутации рассматривают как нечто, не требующее особого внимания, и зачастую поручают молодым хирургам, не обладающим достаточным опытом.

4.Выбор уровня ампутации — весьма ответственное решение, которое требует четкой оценки степени кровоснабжения в зоне операции. Оно должно основываться не на предвзятом выборе «безопасного» места для лечения, но на состоянии кровообращения в тканях на данном уровне.

5.Первая ампутация, без сомнения, должна быть последней. Однако такой принцип ни в коем случае не должен заменять обоснование выбора уровня ампутации. Подобное от-

ношение нередко приводило к тому, что молодые хирурги делали ампутации выше колена (на наиболее безопасном уровне в плане заживления раны), когда их следовало проводить ниже.

Более детально критерии для определения уровня ампутации будут представлены ниже. Сейчас достаточно сказать, что серьезное изучение основных принципов оценки артериальной недостаточности и бережная хирургическая техника позволяют чаще сохранять конечности не только на уровне голени, но и на уровне стопы.

Принципы консервативного (нехирургического) лечения

В условиях критической ишемии конечностей, характеризующейся болями в покое и угрожающей или развившейся гангреной, возможности консервативного нехирургического лечения ограничены. Его основными принципами являются:

1)защита пораженной конечности;

2)тщательное лечение трофических нарушений;

3)применение антибиотиков, анальгетиков и вазодилататоров.

Обязательными являются такие защитные меры, как постельный режим и профилактика любого давления или травмы пораженной конечности. Необходимо наложить мягкую повязку на ногу и обеспечить положение конечности на подушке для предотвращения давления на пальцы и пяточную область — две наиболее уязвимые для любой травмы зоны.

Тщательный уход за стопами является важнейшей предпосылкой для успешного консервативного лечения. После ножных ванночек с мыльной водой на трофическую язву необходимо наложить повязку с антибактериальной мазью. Особое внимание следует уделить межпальцевым промежуткам, где могут открываться язвы или свищи. Повязка должна закрывать всю пораженную зону. Некрэктомия из очага трофических нарушений по возможности должна производиться только при наличии четкой демаркации и начале самостоятельного отторжения зоны некроза.

Обязательно применение антибиотиков, особенно при сочетании трофических нарушений с лимфангитом или перифокальным воспалением. У пациентов, страдающих сахарным диабетом, нередко развивается грибковая инфекция, особенно в межпальцевых промежутках. После ножных ванночек, в которые добавляются антибактериальные средства, такие как повидон-йод, кожа должна быть тщательно осушена и обработана противогрибковой присыпкой.

Анальгетики применяются при острых болях покоя, вызывающих нарушения сна. Купирование ишемических болей может быть достигнуто после применения широкой гаммы обезболивающих препаратов, начиная с аспирина и кончая опиатами.

Необходимо полностью отказаться от курения, так как оно усиливает проявления всех заболеваний артериальной системы.

Вазодилататоры рекомендуются в лечении хронической артериальной недостаточности, однако при наличии выраженных трофических нарушений они, как правило, малоэффективны.

Принципы

предоперационной

подготовки

Первым шагом в лечении пациента с ишемией стопы или гангреной является постельный режим. Основные моменты предоперационной подготовки:

1)защита от травмы пораженной стопы;

2)борьба с инфекцией;

3)обезболивание;

4)сохранение мышечного тонуса и движения в суставах (реабилитация).

ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМ

Пациент должен находиться в положении Фовлера, со слегка опущенной конечностью, голень и бедро на подушках для избежания любого возможного давления на пятку. Для профилактики пролежней применяют специальные подкладки (маты) из кожи ягненка, а также специальные протекторы для пятки, изготовленные из мягкой губки толщиной 2,5–3,8 см. Кровать должна быть оборудована ручками для того, чтобы пациент мог переворачиваться без опоры на стопы и локти. Над стопой необходимо установить каркас, препятствующий давлению веса тела на пальцы стопы.

БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ

Уход за ногами является составной частью предоперационного лечения и должен состоять из:

1)ежедневного нежного мытья стопы и голени теплой водой с мылом;

2)удаления всех участков струпа;

3)обработки мозолей и ногтей, под которыми часто возникают абсцессы;

4)наложения антибактериальных мазей на открытые изъязвления или на некротические участки с обнаженными краями;

5)системного применения антибиотиков.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Обезболивание является важным элементом лечения, особенно у пациентов с отеками, вызванными длительным сидячим положением с опущенными нижними конечностями в течение дня и часто ночи в связи с болями покоя. Использование анальгетиков бывает необходимо для обеспечения возможности сна в горизонтальном положении. Благодаря этому можно купировать отек и сделать ткани более пригодными для хирургического вмешательства.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПЕРЕД АМПУТАЦИЕЙ

Реабилитация пациента должна быть начата до ампутации для предотвращения нарушения функции мышц и суставов. Комплексная программа с привлечением специалистов по реабилитации является важной частью предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, перенесших ампутацию.

Общие принципы определения уровня ампутации

Выбор уровня ампутации зависит от местных и общих факторов. Среди местных факторов можно выделить особенности ишемии (может быть острой, прогрессирующей или хронической), наличие гангрены или трофической язвы, выраженность инфекции, состояние окружающих тканей, степень артериальной недостаточности и болевого синдрома.

гангренного поражения, не исчезающий при подъеме конечности, обычно означает серьезную ишемию тканей и исключает местное хирургическое вмешательство. Тонкая, блестящая кожа с выраженной атрофией подкожной клетчатки свидетельствует о плохом кровоснабжении. Отек стопы и голени (при отсутствии венозной недостаточности, заболевания сердца или почек) развивается обычно в связи с вынужденным положением и может быть купирован возвышенным положением конечности.

ГАНГРЕНА

Острая ишемия обычно возникает вследствие артериальной эмболии, тромбоза или повреждения сосудов. При острой ишемии клинические проявления и лечебные подходы отличаются от таковых при двух других разновидностях ишемии, особенно хронической. Как было описано выше, при острой ишемии предгангренозные изменения или наличие явной гангрены практически не оставляют возможностей для сохранения конечности. Большинству пациентов при этом выполняется ампутация выше колена. Сроки выполнения ампутации зависят от выраженности болевого синдрома, интоксикации, наличия миоглобинурии вследствие мионекроза, а также почечной недостаточности (олигурии или анурии). Эти факторы наблюдаются при рабдомиолизе и отсутствуют при прогресирующей или хронической артериальной окклюзии. Хроническая ишемия в большинстве случаев становится следствием атеросклероза.

Важными факторами являются распространенность гангрены и наличие или отсутствие линии демаркации некроза. Отсутствие демаркационной линии обычно указывает на прогрессирующий характер процесса, что исключает возможность местного консервативного лечения. Наличие демаркационной линии означает, что зона некроза отграничивается и что кровоснабжение проксимальных участков адекватно. Хотя с точки зрения общего состояния пациента задержка с операцией нежелательна, обычно имеет смысл дождаться формирования четкой линии демаркации.

ИНФЕКЦИЯ

Местные проявления инфекции при гангрене могут быть выражены в различной степени, особенно у пациентов, страдающих сахарным диабетом. При своевременно нераспознанном распространенном лимфангите или целлюлите инфекция может представлять серьезную проблему. В таких случаях, а также при наличии нагноения, хирургическое вмешательство должно производиться без промедления. Без операции антибактериальная терапия может оказаться бесполезной и привести к катастрофе при неконтролируемом сепсисе.

СОСТОЯНИЕ ОКРУЖАЮЩИХ ТКАНЕЙ

Оценка состояния тканей, прилегающих к области некроза, очень важна в случае проведения местного хирургического вмешательства.

Изменения цвета, трофические поражения кожи, отек и наличие остеофитов в мягких тканях — очень важные признаки. Например, цианоз кожного покрова, прилегающего к зоне

СТЕПЕНЬ ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИЙ

Для оценки степени артериальной недостаточности практически вся необходимая информация может быть получена с помощью неинвазивных ультразвуковых методов исследования, артериографии и клинических критериев. Характер поражения артерий (острая или хроническая артериальная недостаточность) часто определяет не только распространенность гангрены, но и уровень ампутации.

Проходимость магистральных артерий устанавливается путем пальпаторного определения пульсации. Кроме того, должна быть проведена ультразвуковая допплерография, пульсография и определение лодыжечно-плечевого индекса. В то время как наличие пульса на подколенной артерии или артерии тыла стопы, как правило, позволяет рассчитывать на заживление раны после ампутации пальцев или трансметатарзальной ампутации, само по себе отсутствие пульсации артерий на этих уровнях не является противопоказанием к хирургическим вмешательствам на стопе. Это также справедливо для выполнения ампутации ниже колена. Дополнительным критерием оценки кровотока в конечностях является сцинтиграфия с ксеноном-133.

В отсутствие проходимости магистральных артерий кровоснабжение тканей зависит от состояния коллатерального кровообращения. Ценными приемами для оценки коллатерального артериального кровоснабжения являются ортостатическая проба и измерение кожной температуры на различных уровнях. Быстрое побледнение пальцев и стопы при возвышенном положении конечности и выраженная краснота при опускании свидетельствуют о плохой коллатеральной циркуляции. Резкое различие кожной температуры между проксимальными и дистальными отделами конечности указывает на недавнюю окклюзию артерий.

БОЛЬ

Болевой синдром, как правило, имеет место при ишемии тканей. Наиболее сильные боли отмечаются в период распространения гангрены. Иррадиация боли из пораженных пальцев на лодыжку или голень и отсутствие анальгетического эффекта от применения седативных препаратов должны быть расценены как противопоказание для дистальных резекций стопы. В таких случаях показан более высокий уровень ампутации.

СИСТЕМНЫЕ ФАКТОРЫ

Оценка общего состояния пациента должна включать возраст, степень компенсации сахарного диабета, интоксикацию, состояние сердечной деятельности, наличие артериальной гипер-

Средняя треть бедра

Надмыщелковая

Средняя треть голени

Надлодыжечная

По Syme

Трансметатарзальная Ампутация пальца

Рис. 97.1. Уровни ампутации по поводу ишемической гангрены.

тензии, указаний на цереброваскулярные нарушения, функцию почек и водно-электролитный баланс. В литературе имеются указания на попытки создания балльных систем для оценки состояния пациентов с учетом этих факторов. Хотя ведущими критериями, определяющими уровень ампутации, являются местные симптомы, у некоторых пациентов тяжелое или нестабильное общее состояние является важным для определения хирургической тактики.

И наконец, с учетом как локальных, так и системных факторов, важно принимать во внимание длительность заболевания, его первичную причину, эффективность предыдущего лечения и состояние контрлатеральной конечности.

Уровни ампутации

Существует семь возможных уровней ампутации по поводу ишемической гангрены: 1) пальцы; 2) трансметатарзальная ампутация; 3) ампутация на уровне лодыжек (ампутация Syme); 4) надлодыжечная ампутация; 5) ампутация средней трети голени; 6) надмыщелковая ампутация и 7) ампутация на уровне средней трети бедра (рис. 97.1).

Литература

1.Glattlly HW. Aging and amputations. Artif Limbs 1966; 10:1.

2.Geertzen JHB, Martina JD, Rietman HS. Lower limb amputation Part 2: Rehabiliation: a 10 year literature review. Prosthet Orthotlnt 2001; 25: 14.

3.Collin C, Collin]. Mobility after lower-limb amputation. Br J Surg 1995; 82: 1010.

4.Kay HW, Newman JD. Relative incidence of new amputations: statistical comparisons of 6000 new amputations. Orthot Prosthet 1975; 29: 3.

Показания

Показания к первичной ампутации на уровне бедра ограничены случаями, когда отсутствует возможность благоприятного исхода ампутации ниже колена. Хотя с середины 1950-х гг. ампутации на уровне голени стали выполняться чаще, их отношение к ампутациям выше колена — по-прежнему от 1:2 до 1:4.

Показания к ампутациям выше колена таковы:

1.Обширная гангрена и инфекция стопы, распространившиеся выше лодыжки.

2.Сопутствующая болевая сгибательная контрактура коленного сустава.

3.Недавняяостраяокклюзиябедреннойилиподвздошнойартерии.

Анатомический обзор

Краткий анатомический обзор может быть полезен для проведения различных типов ампутаций на уровне бедра.

На бедре имеется три основных мышечных массива. Переднебоковая группа мышц состоит из портняжной мышцы и четырехглавой мышцы бедра. Последняя состоит из прямой и трех широких мышц, которые, соединяясь, образуют сухожилие надколенника. Широкие мышцы окружают бедренную кость по латеральной, передней и медиальной поверхностям.

Медиальная группа мышц состоит из тонкой мышцы и трех аддукторов. Самая крупная из этих мышц, m. adductor magnus, распространяется книзу до одноименной бугристости бедренной кости.

Задняя группа включает в себя двуглавую, полусухожильную и полуперепончатую мышцы. Двуглавая мышца прикрепляется к головке малоберцовой кости. Остальные две мышцы

идут к медиальной поверхности верхнего отдела большеберцовой кости.

Сосуды бедра представлены бедренным и подколенным отделами. Бедренная артерия лежит вдоль верхних двух третей линии, соединяющей середину паховой складки с бугристостью аддуктора при слегка согнутом коленном суставе. В верхней трети бедра артерия проходит медиальнее портняжной мышцы. В средней трети бедра артерия проходит в гунтеровом канале кзади и кнаружи. На границе средней и нижней третей поверхностная бедренная артерия проходит под большим аддуктором, превращаясь в подколенную артерию, которая вплотную прилегает к бедренной кости. Бедренная вена в ее нижней части проходит сзади и медиальнее артерии. Глубокие бедренные сосуды находятся на передней поверхности m. adductor magnus. Большая подкожная вена заключена в поверхностной фасции по внутренней поверхности бедра.

Бедренный нерв распадается на ветви тотчас ниже паховой складки. Единственной его ветвью, которая обнаруживается при ампутации, является n. saphenus, который сопровождает бедренную артерию вплоть до ее пересечения с большой приводящей мышцей. Седалищный нерв, самый крупный нерв человеческого тела, разделяется на различных уровнях бедра на медиальный и латеральный подколенные нервы, первый из которых дистальнее переходит в задний берцовый, а второй — в малоберцовый нервы. Они лежат на задней поверхности большой приводящей мышцы, малоберцовый нерв проходит под двуглавой мышцей бедра.

Хирургическая техника

В литературе по ампутации бедра обсуждается большое число хирургических приемов. Принципиально все методики ампутации на уров-

Рис. 98.1. Гангрена, охватывающая дистальную часть стопы, была вызвана острым тромбозом подколенной и берцовой артерий. Стопа и голень были холодными. Была выполнена ампутация выше колена.

не бедра можно разделить на две основные группы: 1) с опорной торцевой поверхностью и 2) с опорой протеза на область седалищного бугра. При низкой ампутации, когда отсечение конечности производится между коленным суставом и надмыщелками, формируется культя с опорной торцевой поверхностью, в то время как при ампутации на уровне средней трети бедра опора при протезировании приходится на седалищный бугор. Обе разновидности ампутации приводят к удовлетворительным результатам при условии правильного выполнения хирургического вмешательства и дальнейшего протезирования. За редкими исключениями сосудистые хирурги выполняют надмыщелковые ампутации, либо ампутации на уровне средней трети бедра. Показания к выбору той или иной разновидности до некоторой степени зависят от вида поражения сосудов.

Рис. 98.2. Обширная гангрена, включающая стопу и половину голени, была вызвана острым тромбозом бедренной артерии. Необходима ампутация на уровне средней трети бедра.

Ампутации с опорной торцевой поверхностью обычно разделяют на три основные группы: 1) экзартикуляция в коленном суставе; 2) остеопластическая и 3) тендопластическая.

Экзартикуляция в коленном суставе

Экзартикуляция в коленном суставе может производиться как предварительная гильотинная ампутации, так и в качестве окончательного хирургического вмешательства. В Соединенных Штатах данный вид ампутации применяется очень редко, в основном хирургами-ортопедами при неишемических поражениях конечности. Преимущества такой операции состоят в отсутствии риска развития контрактуры тазобедренного сустава, а также

Передняя мышца бедра

Широкая средняя мышца

Кожный нерв

Бедренная артерия и вена

Портняжная мышца

Большая

подкожная вена

Б

Тонкая мышца

Бедренная кость Широкая промежуточная мышца

Глубокая артерия бедра

Двуглавая мышца бедра Седалищный нерв

Полусухожильная мышца Полуперегородочная мышца

Большая приводящая мышца

Рис. 98.3. (А) Уровни кожных разрезов и отсечения кости при надмыщелковой ампутации и ампутации на уровне средней трети бедра. (Б) Поперечный срез на уровне средней трети бедра.

в лучших условиях реабилитации, чем при более высоких ампутациях. С другой стороны, при экзартикуляции отмечаются серьезные трудности косметического характера, возникающие при протезировании конечности.

Остеопластическая ампутация

Ампутация Gritti–Stokes является остеопластической процедурой. Она заслужила признание ангиохирургов Великобритании и Канады благодаря тому, что при ней формируется хорошая опорная торцевая поверхность. Martin и Wickham утверждают, что при тяжелом поражении сосудов с гангреной стопы данный вид ампутации обеспечивает функциональную культю в ранние сроки после операции [1]. При такой операции (рис. 98.4) бедренная кость пересекается на уровне надмыщелков, от надколенника отпиливается задняя поверхность и он фиксируется к концу культи бедренной кости. Авторы сообщают, что из группы в 80 человек выжило после операции 75, из них у 57 рана зажила первичным натяжением, у 17 отмечено замедленное заживление. Среднее время заживления составило 14 дней у пациентов с атеросклеротическим поражением артерий, в то время как у больных сахарным диабетом этот срок составил 32 дня.

Тендопластическая ампутация

Описано несколько вариантов тендопластической ампутации (рис. 98.5): апериостальная надмыщелковая ампутация Kirk, круговая надмыщелковая тендопластическая ампутация Slocum и ампутация Callander. Первые две операции используются главным образом при отсутствии поражения сосудов, третья специально разработана для ампутации при сосудистых заболеваниях. Это надмыщелковая ампутация с длинными передним и задним лоскутами, причем пересечение мышц производится у места прикрепления их сухожилий.

При данных трех видах ампутаций формируется культя с удовлетворительной опорной торцевой поверхностью. При этом вес тела распределяется более естественным путем через тазобедренный сустав, в отличие от других видов ампутации, предполагающих нагрузку при ходьбе на седалищный бугор. Из-за длинной культи бедра при протезировании возникают трудности с подбором лучшего типа механического коленного сустава. Данные операции получили распространение главным образом у ортопедов и не пользуются большой популярностью среди ангиохирургов.

Седалищно-опорные ампутации выполняют через нижнюю или среднюю треть бедра. Эти два уровня ампутации наиболее широко применяются при сосудистой патологии.

Миодез и остеоинтеграция

Применение миодеза позволило добиться существенного успеха. Такая операция была предложена в 1999 г. Gottschalk. С помощью концентрации аддукторов удается предотвратить развитие приводящей контрактуры тазобедренного сустава и добиться баланса различных мышечных групп. Установлено, что такой прием оказывает наибольший эффект при дистальных ампутациях [2, 3].

Дополнительным способом является остеоинтеграция с использованием титанового имплантата на конце культи бедренной кости. В связисбольшойопасностьюотторженияимплантатаиинфекцииданная техника нашла большее применение в ортопедии, чем в ангиохирургии.Чтобыизбежатьподобныхпроблем,некоторыеавторыпредлагают двухэтапную операцию с интервалом в 6 месяцев [2, 4].

Рис. 98.4. Ампутация по Гритти–Стоксу. (А) Уровни кожного разреза и пересечения кости. (Б) Ушитая культя — показана линия шва.

Уровень

кожного

разреза

Рис. 98.5. Тендопластическая ампутация. (А) Уровень кожного разреза. (Б) Ушитая культя — показана линия шва.

Ампутации в нижней трети бедра

Операция производится в положении больного на спине. Предпочтительнее формировать передний и задний лоскуты, передний несколько длиннее, хотя может быть использован и циркулярный разрез. Дистальная часть переднего лоскута расположена на уровне верхнего края надколенника. Задний лоскут несколько короче. Сухожилие четырехглавой мышцы пересекается на уровне кожного разреза и включается в передний лоскут.

После окончания кожного разреза задняя группа мышц пересекается (рис. 98.6). Бедренные сосуды выделяются в месте их перехода через отверстие в большом аддукторе. Подколенные сосуды пересекаются по отдельности тотчас ниже бедренных и дважды перевязываются рассасывающимися лигатурами. Седалищный нерв выделяется по задней поверхности m. adductor magnum, мобилизуется и инфильтрируется 10 мл 10% раствором лидокаина, а затем пересекается острым скальпелем. Лигатура на культю нерва накладываетсятакимобразом,чтобыневызватьчрезмерногосдавления.Перед отсечением нерв вытягивается с тем, чтобы после ретракции культя нерва оказалась под мышцами задней группы. Затем производится поперечная остеотомия на границе средней и нижней трети бедра. Культя орошается растворами антибиотиков (канамицина и бацитрацина). Бедренная кость укрывается сухожилием четырехглавой мышцы, а затем накладываются рассасывающиеся швы на фасцию.

Уровень кожного разреза

Подколенные

сосуды

Седалищный нерв

Б

Рис. 98.6. Ампутация на уровне нижней трети бедра. Показан уровень кожного разреза (А) и пересечения кости (Б).

Дренирование в течение 48 ч рекомендуется, однако не является обязательным, за исключением случаев выраженной кровоточивости. Кожа ушивается узловыми швами. Линия швов укрывается мазевыми салфетками. Накладывается марлевая повязка, которая фиксируется бинтом и трикотажным чулком.

В послеоперационном периоде пациенту предлагают отводить культю назад, что демонстрирует возможность самостоятельного разгибания в тазобедренном суставе. Необходимости в помещении культи на подушку нет, так как это может способствовать развитию некоторой степени сгибательной контрактуры. На следующий день после операции пациент начинает вставать.

Возможно протезирование конечности в раннем послеоперационном периоде, как это описано в гл. 99.

Ампутации в средней трети бедра

Показаниями к ампутации на уровне средней трети бедра является окклюзия бедренной или подвздошной артерий с плохим коллатеральным кровотоком, вызванным поражением глубокой бедренной артерии. В таких условиях не рекомендуется производить более дистальные ампутации, так как неадекватное кровоснабжение тканей часто приводит к местным осложнениям. Кроме того, у пациентов со сниженным интеллектом и у больных, которым не предполагается протезирование, безопаснее производить ампутацию на уровне средней трети.

Схема операции представлена на рис. 98.7. Поверхностная и глубокая бедренные артерии обрабатываются сходным образом, как это было описано выше. Седалищный нерв на этом уровне обычно представлен единым стволом. Лоскуты формируются так

Уровень кожного разреза

А

Бедренные

сосуды

Седалищный нерв

Уровень пересечения кости

Б

Рис. 98.7. Ампутация на уровне средней трети бедра. Показан уровень кожного разреза (А) и пересечения кости (Б).

же, как при предыдущем методе. Дренаж используется чаще, чем при ампутации в нижней трети, поскольку большой мышечный массив может служить источником экссудации.

По нашему опыту, при ампутациях выше колена у пожилых пациентов с распространенными ишемическими изменениями первичное заживление раны наблюдалось в 95% наблюдений. Нарушение заживления раны в большинстве случаев было минимальным и вызывало лишь небольшую задержку с выпиской пациентов из стационара.

Недостатки ампутации бедра по сравнению с ампутацией ниже колена уже обсуждались. По данным большинства статистических исследований, включая наше собственное, послеоперационная летальность в этой группе пациентов значительно выше. Реабилитация пациентов менее эффективна, однако недавние разработки, посвященные первичному протезированию, улучшают результаты даже в этой группе больных.

Тромбоз протезов и уровень ампутации

Судьба конечности после тромбоза сосудистого протеза не всегда предрешена. Целый ряд факторов, действующих изолированно или совместно, может оказывать непредсказуемое влияние. В то время как поздний тромбоз протеза не обязательно ведет к той же степени ишемии, которая была до реконструкции, ранний тромбоз шунта (от нескольких дней до 4–6 месяцев) может вызвать тяжелую ишемию конечности, гангрену и привести к высокой ампутации. Авторы по-разному оценивают частоту таких осложнений, однако разногласия связаны с различным уровнем ампутации и разной частотой повторных сосудистых реконструкций после тромбоза протеза. В