Сосудистая хирургия часть 2

Осложнения венозных тромбозов и их профилактика

Посттромботический синдром и легочная эмболия (ТЭЛА) являются главными осложнениями венозного тромбоза. Smith с соавторами отмечают, что ТЭЛА — наиболее частая причина летальных исходов среди взрослых, обнаруживаемых при вскрытии [1]. По некоторым сообщениям, ТЭЛА объясняет 142 000–200 000 случаев смерти в Соединенных Штатах ежегодно, а также 300 000 нелетальных случаев [2, 3]. Эти цифры со временем не уменьшились. В 9–18% проведенных вскрытий одной из главных причин, содействующих летальному исходу, также выявляется ТЭЛА [1, 4]. Однако прижизненная диагностика проводится редко.

Чтобы сократить смертность, связанную с ТЭЛА, необходимы быстрая диагностика и соответствующая терапия, т. к. 11% пациентов умирают в течение первого часа, другие 13% умирают позже. Среди тех пациентов, которые переживают первый инцидент ТЭЛА, 30% подвержены рецидивированию, из них 18% — с летальным исходом.

В большинстве случаев источником тромбоэмболий являются нижние конечности (90–95%), в остальных 5–10% случаев — сердце и верхние конечности. С применением венозных катетеров, устанавливаемых в подключичные вены на длительный период, этот процент возрос [5, 6]. Ранее казалось, что возможность существенной эмболии при тромбозе вен голени маловероятна, но теперь признано, что в 50–65% ТЭЛА источник находится ниже паховой связки, часто в процесс вовлечены вены голени и суральные вены [7–9].

На двух согласительных конференциях по профилактике тромбоэмболий были определены главные факторы риска, способствующие формированию тромбоза глубоких вен (ТГВ). Они вклю-

Таблица 91.1. Факторы риска тромбоэмболии по сообщению консенсуса конференции (приведены данные из ссылок 10 и 11)

Пожилой возраст Тромбоз глубоких вен/ТЭЛА в анамнезе Тромбофилии

Прием оральных контрацептивов Беременность Тучность Варикозные вены

Злокачественные новообразования Инсульт Послеродовый период Иммобилизация Сепсис Застойные явления

Травма или операционное вмешательство > 2 ч

чают как причину для госпитализации, так и наличие различных предшествующих состояний пациентов [10–12] (табл. 91.1).

Тромбоэмболия легочной артерии/ легочная тромбоэмболия (ТЭЛА)

Клинические признаки и симптомы тромбоэмболии включают: боль в груди, одышку, тахипноэ, хрипы и акцент II тона над легочной артерией, кровохарканье, потерю сознания, потливость, изменения газового состава артериальной крови, гипотонию и тахикардию. Эти признаки и симптомы, однако, недостаточно

Таблица 91.2. Признаки и симптомы подтвержденной ТЭЛА, которые встречаются в исследованиях UPET и PIOPED (данные из ссылок 17 и 18)

* У данной группы пациентов (в исследовании PIOPED) в анамнезе отсутствовали заболевания легочной или сердечно-сосудистой систем. ** Различия могут произойти из-за различий в терминологии.

Таблица 91.3. Находки при исследовании рентгенограмм грудной клетки пациентов с и без ТЭЛА по сообщениям исследований Coodall & Greenfield и PIOPED (данные из ссылок 13 и 18)

*У данной группы пациентов (в исследовании PIOPED) в анамнезе отсутствовали заболевания легочной или сердечно-сосудистой систем.

чувствительны и специфичны, что приводит к неправильному диагнозу в 50% случаев. Goodall и Greenfield обнаружили, что сочетание гипоксемии и гипокапнии указывают на ТЭЛА, особенно при нормальном или щелочном pH, в то время как Stein с соавторами обнаружили, что чаще встречается комбинация одышки и гипоксия у пациентов с нормальной рентгенограммой грудной клетки [13, 14]. При изучении группы из 117 пациентов с ТЭЛА, но без наличия в анамнезе заболеваний сердечной и легочной систем, Stein установил группу наиболее часто встречающихся прзнаков и симптомов [15] (табл. 91.2). Наличие данных признаков у пациента с риском развития тромбоэмболии, с или без признаков тромбоза глубоких вен (ТГВ), требует проведения дальнейшей диагностики.

Диагностику начинают с рентгенографии органов грудной полости. Главная цель состоит в том, чтобы исключить другие нарушения, вызывающие дыхательную недостаточность, такие как пневмоторакс, аспирацию, застойную сердечную недостаточность или пневмонию. Плевральный выпот, легочная инфильтрация, ателектазы и элевация диафрагмы (высокое стояние купола диафрагмы) часто ассоциируются, но не являются специфичными для ТЭЛА (табл. 91.3). Симптом Вестермарка — отсутствие сегментарной или долевой перфузии — считали признаком легочной эмболии, но он встречается редко [13] и не является ни чувствительным, ни специфичным [15, 16]. Рентгенография органов грудной клетки наиболее полезна в качестве приложения при интерпретации вентиляци- онно-перфузионного сканирования легких (V/Q).

Перфузионное сканирование легких является неинвазивной техникой в диагностике ТЭЛА. Результаты проспективного исследования диагностики ТЭЛА (PIOPED) подтвердили, что сканирование при высоком разрешении показательно при легочной эмболии, а сканирование при низком разрешении помогает исключить легочную эмболию [18]. Промежуточные просмотры неадекватны для установки диагноза. Преимуществами данного метода являются меньшая стоимость, требование меньших ресурсов и бóльшая воспроизводимость результатов по сравнению с ангиографией.

По способности обнаруживать эмболы в сосудах диаметром 1–2 мм ангиография отнесена к диагностическому стандарту для ТЭЛА. Однако для оптимального результата исследования данная техника требует нескольких проекций, выполнения селективных и суб-селективных доступов и внимательного отношения к деталям [19]. В крупных медицинских центрах процент осложений и летальности очень низок, поэтому врачи не должны сомневаться в необходимости назначения ангиографии, если данные перфузионного сканирования, лабораторных тестов и клинической оценки неопределенны.

При диагностике ТЭЛА может использоваться спиральное КТ-сканирование грудной клетки. Это неинвазивный, безопасный и эфективный метод диагностики. Обсуждение чувствительности этого метода в наиболее дистальных ветвях легочной артерии еще продолжается, но он весьма точен в отношении ветвей третьего порядка. Диагноз основан на прямой визуализации внутрисосудистых тромбов: частичные дефекты заполнения, полные дефекты заполнения, симптом «железнодорожного полотна» и органные дефекты [20, 21]. Продолжается второе исследование PIOPED по сравнению спиральной КТ, перфузионного сканирования легких и ангиопульмонографии.

Исторический обзор

Ранние попытки по предотвращению ТЭЛА включали перевязку или пликацию нижней полой вены [22]. Они были эффективны в предотвращении ТЭЛА, но связаны с высоким уровнем летальности, рецидивами легочной эмболии и хронической венозной недостаточностью [23, 24]. Позже были разработаны устройства для наружного клипирования полой вены, что привело к уменьшению уровня смертности и осложнений, но процедура требовала применения общей анестезии у данной группы пациентов, находящихся в критическом состоянии.

Внутрисосудистые устройства были введены в 1960-х годах и устанавливались под местной анестезией, обеспечивая механическую защиту от легочной эмболии с уменьшением риска выполнения процедуры. Ранние устройства полностью окклюзировали нижнюю полую вену, но подлежали извлечению после разрешения

угрозы. Постоянные внутрисосудистые фильтры вскоре заменили временные устройства. Первоначально процедура была выполнена на умирающих пациентах, которые не смогли бы перенести лапаротомию. Внутрисосудистые фильтры использовались только в чрезвычайных ситуациях из-за беспокойств о возможной миграции фильтра. Со временем кава-фильтры заменили перевязку и наружное клипирование как более предпочтительный метод профилактики ТЭЛА у пациентов, которым требовалось механическое вмешательство. Эта замена произошла в связи с несколькими факторами, включая введение фильтра Greenfield конической формы в 1972 г. [25]. Фильтр обеспечил высокий уровень защиты от легочной эмболии, при сохранении кровотока по нижней полой вене. Tadavarthy с соавторами модифицировали технику установки фильтра в 1984 г. [24], предложив чрескожную доставку фильтра Greenfield по проводнику с использованием расширенного доступа по Сельдингеру. Хотя эти процедуры были успешны, оставался высоким процент возникновения тромбозов вен доступа (33–41%), гематом и имелись сообщения о формировании артерио-венозных фистул [26, 27]. Усилия были направлены на разработку фильтров нижней полой вены меньших размеров [28]. Поскольку возрастала очевидность безопасности и эффективности кава-фильтров, расширился спектр показаний к их использованию.

Показания к механической защите

У большинства пациентов с ТЭЛА эффективно лечение с применением антикоагулянтов гепарина и варфарина; однако у части пациентов требуется полное прерывание. Наиболее частые показания: противопоказание к антикоагуляции (38%), рецидивы ТЭЛА несмотря на адекватную антикоагуляционную терапию (27%), осложнение при антикоагуляции (17%), после эмболэктомии из легочной артерии (3%) и для профилактики (17%) [29]. Эти показания были расширены во многих учреждениях в связи с более либеральным определением профилактики, которое может охватывать пациентов без венозного тромбоза. Мы продолжаем проводить профилактическое размещение кава-фильтров в следующих ситуациях: хроническая легочная гипертензия, обширный ТГВ у пациента с серьезными дыхательными нарушениями, свободно флотирующий тромб в системе подвздошных вен и нижней полой вене, существенные травматические повреждения у пациентов, которым противопоказано проведение антикоагуляционной терапии или при наличии в анамнезе тромбоза глубоких вен у хирургических пациентов с высоким риском развития ТЭЛА [30]. Некоторые приняли более либеральную политику и используют профилактическую установку фильтров для пациентов с продолжающимся риском легочной эмболии, таких как онкологические пациенты и те, у которых имеется параили квадраплегия.

Оценка вены перед установкой кава-фильтра

Визуализация полой вены до установки фильтра необходима для оценки состояния нижней полой вены, идентификации ее аномалий, расчета диаметра сосуда и определения правильного уровня установки фильтра. Контрастная ванокаваграфия остается золотым стандартом оценки, хотя более широкое призна-

ние получило размещение фильтров «не отходя от постели больного» под контролем внешнего или внутрисосудистого ультразвука [31, 32]). Обычно для контроля размещения фильтра используется флюороскопия, но ультразвук может обеспечить такой же уровень точности изображения. Установлено, что эти методы, по крайней мере столь же точны как контрастная венография. Так как они выполнимы у постели больного, то являются более безопасными для пациента, не подвергают его воздействию радиации или контрастных веществ, и не требуют транспортировки больного средним медицинским персоналом в отделение рентгенологии.

Кава-фильтр Greenfield

Коническая форма фильтра Greenfield обеспечивает максимальную область улавливания тромбов, сохраняя параметры кровотока (рис. 91.1). Геометрия конуса позволяет при заполнении до 70% в глубину сохранять открытой до 51% в поперечнике. Для значимого уменьшения кровотока требуется заполнение фильтра более чем на 80% глубины [33] (рис. 91.2). Расстояние между шестью «лучами» гарантирует улавливание всех тромбов более 3 мм в диаметре.

Фильтр первоначально устанавливался через бедренную или внутреннюю яремную венэктомию, но этот доступ был заменен чрескожными методами. Не сообщалось ни об одном факте смерти при установке фильтра Greenfield. Миграции фильтра после его раскрытия и установки в полой вене не происходит из-за конструкции крючков и фиксации к стенке полой вены. Можно отметить 0–18 мм различие в расположении фильтра по отношению к основным костным структурам на серии ренгеновских снимков, но это наиболее часто происходит в результате ошибок в радиологических измерениях или колебаний при дыхании. Крючок фильтра изредка перфорирует стенку полой вены. В таких случаях он инкорпорируется в фиброзную оболочку, которая защищает смеж-

Рис. 91.1. Фильтр Greenfield. Слева: Вид сбоку с загнутыми крючками на конце каждой ножки для безопасной фиксации в стенке полой вены. Справа: Вид сверху. Показана верхушка фильтрующего устройства. (С разрешения из Stewart JR, Greenfield LJ. Surg Clin North 1982; 62(3): 412.)

ные структуры [34]. В наших наблюдениях осложнения ограничились одним случаем гематурии, которая разрешилась после отмены варфарина и одним случаем смещения фильтра в подвздошную вену с вовлечением запирательного нерва, потребовавшего удаления фильтра после направления от другого учреждения [25].

В раннем периоде применения фильтров смещение происходило в 4% случаев, но этот показатель уменьшился с появлением опыта использования канюль для титановых фильтров и проводников из нержавеющей стали. Из-за зарегистрированного долгосрочного сохранения проходимости до 96% [29] фильтры, по ошибке помещенные в почечную вену или другие притоки, не приводят к развитию осложнений. У женщин детородного возраста, у пациентов с пересаженной почкой или тех, у которых имеется злокачественная опухоль или тромб в нижней полой или почечных венах, принято устанавливать фильтр Greenfield выше почечных вен [35–40]. Приблизительно 15% новых или более серьезных венозных осложнений, развивающихся в отдаленный период времени, могут быть приписаны рецидиву тромбоза глубоких вен и не коррелируют с проходимостью фильтра. Уровень развития рецидивов ТЭЛА в

Площадь поперечного блокирования

Глубина заполнения фильтра

Рис. 91.2. Конусовидная форма фильтра Greenfield обеспечивает максимальную улавливающую поверхность при сохранении кровотока по полой вене, объясняя высокий уровень сохранения проходимости полой вены.

Глава 91. Венозный перерыв 427

отдаленный период составляет 3,8% за 20-летний период наблюдения, уровень летальной эмболии — 1,9% [41].

Экономичность

Возможность чрескожной установки фильтров при проведении каваграфии или ангиографии привела к разработке фильтров с облегченным способом доставки. Чрескожная установка уменьшает расходы до 58%, а возможность установки у постели больного способствует еще большей экономии [42]. Вторым фактором в сокращении стоимости размещения фильтра является тенденция к установке фильтров у постели больного под контролем ультразвука. Экономические преимущества включают более низкую стоимость ультразвука по сравнению с контрастной венографией, отсутствие затрат на радиозащитные костюмы и снижение затрат на штат, так как отсутствует необходимость транспортировки пациента из палаты.

Фильтр «птичье гнездо»

Одной из первых систем, разработанных для чрескожной установки, был фильтр «птичье гнездо» (Cook, Блумингтон, шт. Индиана), модифицированный Gianturco и Roehm в 1980 г. [43], и, наконец, одобренный FDA в 1989 г. Он состоит из четырех тонких ножек из нержавеющей стали, заканчивающихся парой крючков с малой величиной угла, позволяющих прикрепиться в нижней полой вене посредством проникновения в ее стенку. Имплантация фильтра осуществляется через катетер 12 Fr (рис. 91.3). Изогнутая специальным образом проволока образует плетение подобно тому, что встречается в птичьих гнездах. Крючки устройства подверглись модификации, для того чтобы облегчить миграцию в проксимальном направлении. Однако миграция продолжает случаться, что иногда приводит к возникновению массивной тромбоэмболии [44]. Недавно модификации подверглась система развертывания, чтобы облегчить отделение фильтра от системы доставки. Vesely и соавторы [45] описали несколько технических проблем, связанных с этим устройством включая трудность размещения устройства в коротком инфраренальном сегменте нижней полой вены, требующего попадания нижней распорки в подвздошную вену, извитость ножек при впадении подвздошной вены под острым углом, пролабирование проволоки фильтра, вызывающее иногда снижение тромбоулавливающей способности фильтра и трудности, связанные с высвобождением фильтра (до модификации). Хотя устройство существовало на рынке в течение нескольких лет, имеются весьма ограниченные данные по наблюдению за отдаленными результатами. В одной большой серии наблюдений, насчитывающей более 440 пациентов, оценка результатов проводилась по телефону и при

Рис. 91.4. Фильтр Vena-Tech имеет конусовидную форму, схожую с дизайном Greenfield, но с добавлением стабилизирующих «брусьев», цель которых — улучшить устойчивость фильтра после его имплантации.

Рис. 91.5. Нитиноловый фильтр Simon имеет двойной механизм улавливания: в проксимальном отделе — купол из проволочных лепестков, а в дистальном отделе — шесть ножек, образующих конус.

Нитиноловый фильтр Simon

Нитиноловый фильтр Simon был первоначально разработан в 1977 г., пошел в клинические испытания в 1985 г. и получил одобрение FDA в 1990 г. Он представляет собой двухъярусное устройство из никель-титанового сплава, обладающего температурной памятью, позволяющей ему оставаться выпрямленным при хранении в холоде и восстанавливать форму при температуре тела. Нижняя часть представлена конусом из шести «лучей», а верхняя часть выполнена по типу «лепестков», образующих купол (рис. 91.5). Применение катетра 9 Fr позволяет использовать кубитальный доступ при невозможности осуществить установку через какой-ли- бо другой [53]. Результаты клинического иссследования показывают 4%-й уровень рецидивов ТЭЛА, сохранение проходимости полой вены в 81% и низкий уровень миграции (1,2%) и пенетрации (0,6%). McCowan и соавторы сообщили о 14-месячном наблюдении за 16 пациентами, при котором обнаружили пенетрацию стенки полой вены у 5, тромбоз полой вены у 4, миграцию в одном случае и перелом одного из «лучей» у 2 пациентов. Какие-либо существенные клинические осложнения не развились, однако авторы предполагают необходимость проведения дальнейших клинических наблюдений [54]. Модификация этого устройства приводит к уменьшению тока крови в модели полой вены при улавливании тромба. Застойная область позади тромба становится участком для возникновения нового окклюзирующего тромба, как демонстрировалось на модели животных [55]. Оказалось, что двухъярусность ловушки представляет существенную помеху проходимости полой вены и рассасыванию тромба.

Перепроектированный нитиноловый фильтр был представлен на Европейском рынке и в настоящее время ожидает одобрения FDA. Хотя он имеет другой вид, но второй ярус ловушки сохранен, и потребуются наблюдения за отдаленными результатами для определения степени проходимости и эфективности фильтра. Преимущество этой обновленной системы — потенциальная возможность удаления фильтра, однако оно еще не было оценено.

Рис. 91.6. Титановая версия фильтра Greenfield повторяет конусовидную форму первоначального фильтра Greenfield, но имплантируется при помощи катетера 12 Fr, что позволяет выполнять чрескожную имплантацию.

Титановый фильтр Greenfield

В 1990 г. Greenfield и его соавторы [56] сообщили о первичном клиническом опыте фильтра Greenfield с уменьшенным профилем, выполненного из титана, который позволяет производить чрескожную имплантацию через катетер 14 Fr (рис. 91.6). Хотя фильтр хорошо функционировал (рецидивы ТЭЛА в 4% случаев), имелись проблемы миграции в дистальном направлении и пенетрации стенки полой вены в 30% из 30 пациентов за 30-днев- ный период наблюдения после имплантации. Конфигурация крючков этого фильтра была изменена и предпринято проспективное мультицентрическое клиническое испытание [57]. Из 181 имплантации уровень рецидива ТЭЛА составил 3%. Случаи миграции — 11%, а пенентрация стенки полой вены наблюдалась только у одного пациента. Асимметрия ножек фильтра отмечена в 10 случаях (5,4%), данное состояние было исправимо при помощи манипуляции катетером. Рецидивы ТЭЛА не были связаны с возникновением ассиметрии ножек фильта. Дополнительное исследование in vivo воздействия асимметрии на улавливающую способность фильтра подтвердило это заключение [58]. Отчет о наблюдении в отдаленный период был опубликован в 1994 г. и продемонстрировал уровень рецидивов ТЭЛА в 3,5% случаев и сохранение проходимости нижней полой вены в 99% случаев [59].

Чрескожный фильтр Greenfield из нержавеющей стали

Более новый фильтр Greenfield внешне напоминает титановый фильтр, но изготовлен из нержавеющей стали. У него есть отверстие на верхушке, что обеспечивает безопасность проведения проводника для имплантации и облегчает установку фильтра. Два из крючков фильтра направлены вниз для улучшения фиксации в полой вене [60]. Эффективность этого устройства во всех отношениях совпадает с таковой эффективности титанового фильтра. Долгосрочный опыт указывает на возникновение рецидива ТЭЛА в 2,6% и сохранение проходимости нижней полой вены в 98% случаев [61]. У данного устройства есть дополнительное преимущество — гибкая система имплантации, которая облегчает установку фильтра при необходимости манипуляции через левую бедренную вену.

Фильтр-ловушка Cordis

Одно из новейших устройств, появившихся на рынке, — фильтрловушка, поставляемая Johnson & Johnson (рис. 91.7). Он получил одобрение FDA в течение 2000 г. и эквивалентен ранее одобренным устройствам. Фильтр сделан из нитинола и вырезан

лазером из цельного куска материала. Он представляет собой два конуса, скрепленных у оснований и с вершинами на обоих концах. По использованию данного устройства имеются лишь минимальные данные, так как до внедрения его в Соединенных Штатах клиническое тестирование проводилось в Европе. Некоторые факторы еще требуют оценки в крупных испытаниях. Конструкция устройства обеспечивает две поверхности улавливания, что, как указывалось ранее, связано с более высоким риском развития тромбоза полой вены. Ножки изготовлены в виде плоского провода и более широкие, чем у всех ранее описанных фильтров (кроме Vena-Tech). Использование устройства ассоциируется с утолщением стенки полой вены [55]. Исследование гемодинамики выявило несколько областей стаза и турбуленции в случаях, когда тромбы улавливаются рядом со стенкой полой вены, в испытаниях на животных это обусловлено отложением плотных нитей фибрина, вызывавшим затруднение (остановку) тока крови. Оказалось, что подобные результаты отмечаются и у людей и, основываясь на высоком числе окклюзий, о которых сообщалось в FDA с момента выпуска этого фильтра (CDRH MAUDE база данных неблагоприятных событий, найдены на вебсайте FDA — http://www.fda.gov/cdrh/maude.html). Эти результаты свидетельствуют о существующей в настоящее время проблеме предоставления одобрения новых устройств, основанном на предполагаемой эквивалентности уже существующим. Дизайн фильтра-ловушки существенно отличается от существующих устройств, что, соответственно, вызывает необходимость более обширного его исследования.

Съемные кава-фильтры

Возобновился интерес к фильтрам, которые предполагают возможность удаления в будущем, подтверждая циклический характер данной процедуры. Это особенно привлекательно для хирур-

Рис. 91.7. Фильтр-ловушка производится из широких проволок с двумя улавливающими поверхностями. Эти факторы могут привести к уменьшению сохранения проходимости фильтра при захвате определенных тромбов.

гов-травматологов, которые хотели бы обеспечить защиту при помощи фильтра, но сомневаются в целесообразности оставления постоянного устройства у молодых пациентов с предполагаемой продолжительностью жизни от 50 и больше лет. Ни один из фильтров не существует на рынке достаточно долго, чтобы обеспечить надежность данных о долгосрочных результатах.

Удаление фильтра — концептуально новое решение и на одобрение FDA представлено, по крайней мере, два устройства: фильтр «Тюльпан», разработанный компанией Cook, и ранее упомянутый нитиноловый фильтр. В отличие от временных фильтров, которые должны быть удалены в пределах короткого периода времени, съемный фильтр должен быть разработан так же тщательно, как постоянное устройство, поскольку он может не всегда удаляться. Конструкция фильтра должна отвечать требованиям нетравматичного удаления. Необходимо принять во внимание несколько факторов, прежде чем принять решение об установке съемного фильтра. Первое, действительно ли риск тромбоэмболии у пациента будет существовать ограниченное время; известна ли длительность этого периода? Второе, если этот вопрос решен, то необходимо определить период времени, когда устройство можно благополучно удалить. В настоящее время длительность такого периода варьирует от 2 до 6 недель. И наконец, третий фактор имеет отношение к состоянию фильтра ко времени его удаления и к действиям в той ситуации, если в нем находится тромб. Нахождение фильтра в полой вене в течение долгого времени представляет угрозу для пациента, но для фильтров Greenfield наблюдение в отдаленном периоде не проводилось.

Ранние исследования показали, что относительно немного съемных фильтров когда-либо удаляются, но так как опыт использования этих устройств растет, то ситуация, вероятно, изменится [62, 63]. Хотя рандомизированные исследования еще не проводились, предпринимались попытки мультицентрической регистрации в целях обобщения подобного опыта [64, 65].

Заключение

Внутрисосудистые венозные кава-фильтры заменили экстрасосудистые усторойства, так как они обеспечивают тот же защитный эффект от рецидивов ТЭЛА без увеличения уровня осложнений и летальности, связанных с общей анестезией и лапаротомией. Кроме того, чрескожная имплантация этих устройств во время проведения каваграфии или ангиографии стала наиболее экономически выгодной техникой. Кава-фильтр Greenfield остается наиболее широко используемым устройством и единственным, продемонстрировавшим долгосрочное сохранение проходимости полой вены при его имплантации выше почечных вен [39]. Поскольку вводятся новые устройства, то существенно важной является объективная оценка их безопасности и долгосрочной эффективности. Так как большинство решений относительно имплантации кава-фильтров принимают радиологи, важно, чтобы они обеспечивали дальнейшее ведение пациентов, осуществляя самостоятельное наблюдение или передавая их врачам первичного звена. Рутинное наблюдение пациентов с имплантированными фильтрами, по итогам недавно проведенной конференции, обеспечивается и хирургом, и радиологом [66]. Исследование методов прерывания полой вены показало нам важность легкости имплантации фильтра, но более важно — чтобы кавафильтры обеспечивали надежную защиту от венозной тромбоэмболии при долгосрочном сохранении проходимости нижней полой вены.

Литература

1.Smith G, Dammin G, Dexter L. Postmortem arreriographic studies of the human lung in pulmonary embolizarion. J Am Med Assoc 1964; 188: 143–151.

2.Coon W. Venous thromboembolism: prevalence, risk factors, and prevention. Clin Chest Med 1984; 5(3): 391–401.

3.Dalen JE, Alpert JS. Natural history of pulmonary embolism. Progr Cardiovasc Dis 1975; 17: 259–270.

4.Havig O. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism: an autopsy study with multiple regression analysis of possible risk factors. Acta Chirurg Scand 1977; 478(suppl 1): 120.

5.Starkhammar H, Bengtsson M, Morales O. Fibrin sleeve formation after long-term brachial catheterisation with an implantable port device: a prospective venographic study. EurJSurg 1992; 158: 481–484.

6.Wechsler RJ, Spirn P, et al. Thrombosis and infection caused by thoracic venous catheters: pathogenesis and imaging findings. Am J Roentgenol 1993; 160: 467–471.

7.Svendsen E, Karwinski B. Prevalence of pulmonary embolism at necropsy in patients with cancer. J Clin Pathol 1989; 42: 805–809.

8.Lohr JM, Kerr TM, et al. Lower extremity calf thrombosis: to treat or not to treat. J Vasc Surg 1991; 14: 618–623.

9.Thomas M, Solis G. The phlebographic distribution of deep venous thrombosis in the calf and its relevance to duplex ultrasound. Phlebology 1992; 7: 64–66.

10.THRIFT Consensus Group. Risk of and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients. Br Med J 1992; 305: 567–574.

11.European Consensus Statement. Prevention of venos thromboembolism. Int Angiol 1992; 11 (3): 151–159.

12.Tapson VF. Prophylaxis for deep venous thrombosis: the ACCP antithrombotic statement, revisited. Chest 1998; 113(3): 844.

13.Goodall R, Greenfield LJ. Clinical correlations in the diagnosis of pulmonary embolism. Ann Surg 1980; 191: 219–223.

14.Stein PD, Alavi A, et al. Usefulness ofnoninvasive diagnostic tools for diagnosis of acute pulmonary embolism in patients with a normal chest radiograph. Am J Cardiol 1991; 67(13): 1117–1120.

15.Stein PD, Terrin ML, et al. Clinical, laboratory, roentgenographic, and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no preexisting cardiac or pulmonary disease. Chest 1991; 100: 598–603.

16.Greenspan RH, Ravin C, et al. Accuracy of the chest radiograph in diagnosis of pulmonary embolism. Invest Radiol 1982; 17: 539–543.

17.Urokinase Pulmonary Embolism Trial. A national cooperative study. Circulation 1973; 48 (suppl 2).

18.Tilyou S. PIOPED (prospective investigation in pulmonary embolism diagnosis) study compares lung scans and pulmonary arteriography. J Nucl Med 1989; 39(3): 279–280.

19.Alderson P, Martin E. Pulmonary embolism: diagnosis with multiple imaging modalities. Radiology 1987; 164(2): 297–312.

20.Remy-Jardin M, RemyJ. Spiral CT angiography of the pulmonary circulation. Radiology 1999; 212(3): 615–636.

21.van Erkel AR, van Rossum AB, et al. Spiral CT angiography for suspected pulmonary embolism: a cost-effective analysis. Acad Radiol 1999; 6(1): 72–74.

22.Homans J. Deep venous thrombosis in the lower limb. Surg Gynec Obstet 1944; 79: 70.

23.Dale W. Ligation of the inferior vena cava for thromboembolism. Surgery 1958; 43(1): 24–44.

24.Bernstein EF. The place of venous interruption in the treatment of pulmonary thromboembolism. In: Moser KM, Stein M, eds. Pulmonary Thromboembolism. St.Louis, Mo: Mosby-Yearbook, 1973; 312–323.

25.Greenfield LJ, Zocco J, et al. Clinical experience with the KirnRay Greenfield vena caval filter. Ann Surg 1977; 185(6): 692–698.

26.Kantor A, Glanz S, et al. Percutaneous insertion of the KimrayGreenfield filter: incidence of femoral vein thrombosis. Am J Roentgenol 1987; 149(4): 1065–1066.

27.Pais SO, Mirvis S, De Orchis D. Percutaneous insertion of the Kimray-Greenfield filter: technical considerations and problems. Radiology 1987; 165: 377–381.

28.Molgaard CP, Yucel EK, et al. Access-site thrombosis after placement of inferior vena cava filters with 12-14-F delivery sheaths. Radiology 1992; 185: 257–261.

29.Greenfield LJ, Peyton R. Greenfield vena caval filter experience: late results in 156 patients. Arch Surg 1981; 116: 1451–1456.

30.Proctor MC. Indications for filter placement. Semin Vasc Surg 2000; 13(3): 194–198.

31.Matsumura JS, Morasch MD. Filter placement by ultrasound technique at the bedside. Semin Vasc Surg 2000; 13(3): 199–203.

32.Sing RF, Smith CH, et al. Preliminary results of bedside inferior vena cava filter placement: safe and cost-effective. Chest 1998;

114:315–316.

33.Elkins R, McCurdyJ, et al. Clinical results with an extra-caval prosthesis and description of a new intracaval filter. J Oklahoma State Med Assoc 1973; 66: 53–59.

34.Proctor MC, Greenfield LJ, et al. Assessment of apparent vena caval penetration by the Greenfield filter. J Endovasc Surg 1998;

5:251–258.

35.StewartJ,PeytonW,etal. Clinical results of suprarenal placement of the Greenfield vena cava filter. Surgery 1982; 92(1): 1–4.

36.Rosenthal D, Gershon C, Rudderman R. Renal cell carcinoma invading the inferior vena cava: the use of the Greenfield filter to prevent tumor emboli during nephrectomy. J Urol 1985; 134: 126–127.

37.Orsini R, Jarrell B. Suprarenal placement of vena caval filters: indications, techniques, and results. J Vasc Surg 1984; 1: 125–135.

38.Jarrell B, Szentpetery S, et al. Greenfield filter in renal transplant patients. Arch Surg 1981; 116: 930–932.

39.Greenfield LJ, Cho KJ, et al. Late results of suprarenal Greenfield vena cava filter placement. Arch Surg 1992; 127: 969–973.

40.Greenfield LJ, Proctor MC. Suprarenal filter placement. J Vasc Surg 1998; 28(3): 432–438.

41.Greenfield LJ, Proctor MC. Twenty-year clinical experience with the Greenfield filter. Cardiovascular Surgery 1995; 3(2): 199–205.

42.Hye R, Mitchell A, et al. Analysis of the transition to percutaneous placement of Greenfield filters. Arch Surg 1990; 125(12): 1550–1553.

43.Gianturco C, AndersonJH, Wallace S. A new vena cava filter: experimental animal evaluation. Radiology 1980; 137: 835–837.

44.Rogoff PA, Hilgenberg AD, et al. Cephalic migration of the bird's nest inferior vena caval filter: report of two cases. Radiology 1992; 184: 819–822.

45.Vesely T, Darcy M, et al. Technical problems associated with placement of the bird's nest inferior vena cava filter. Am J Roentgenol 1992; 158(4): 875–880.

46.Hicks M, Middleton W, et al. Prevalence of local venous thrombosis after transfemoral placement of a bird’s nest vena caval filter. J Vasc Intervene Radiol 1990; 1: 63–68.

47.Wojtowycz MM, Stoehr T, et al. The bird’s nest inferior vena caval filter: review of a single-center experience. J Vasc Intervent Radiol 1997; 8(2): 171–179.

48.Nicholson AA, Ettles DF, et al. Long-term follow-up of the bird’s nest IVC filter. Clin Radiol 1999; 54(11): 759–764.

49.Ricco JB, Crochet D, et al. Percutaneous transvenous caval interruption with the «LGM» filter: early results of a multicenter trial. Ann Vasc Surg 1988; 2: 242–247.

50.Grassi CJ. Inferior vena caval filters: analysis of five currently available devices. Am J Roentgenol 1991; 156: 813–821.

51.Millward SF, Peterson RA, et al. LGM (Vena Tech) vena cava filter: clinical experience in 64 patients. J Vasc Intervent Radiol 1991; 2: 429–433.

52.Crochet DP, Brunei P, et al. Long-term follow-up of Vena TechLGM filter: predictors and frequency of caval occlusion. J Vasc Intervent Radiol 1999; 10: 137–142.

53.Kim D, Schlam B, et al. Insertion of the Simon nitinol caval filter: value of the antecubital vein approach. Am J Roentgenol 1991; 157: 521–522.

54.McCowan TC, Ferris EJ, et al. Complications of the nitinol vena caval filter. J Vasc Intervent Radiol 1992; 3: 401–408.

55.Proctor MC, Cho KJ, Greenfield LJ. In vivo evaluation of vena caval filters: can function be linked to design characteristics? Cardiovasc Intervent Radiol 2000; 23(6): 460–465.

56.Greenfield LJ, Cho KJ, TauscherJ. Limitations of percutaneous insertion of Greenfield filters. J Cardiovasc Surg 1990; 31(3): 344–350.

57.Greenfield LJ, Cho KJ, et al. Results of a multicenter study of the modified hook titanium Greenfield filter. J Vasc Surg 1991;

14:253–257.

58.Greenfield LJ, Proctor MC. Experimental embolic capture by asymmetric Greenfield filters. J Vasc Surg 1992; 16(3): 436–444.

59.Greenfield LJ, Proctor MC, et al. Extended evaluation of the titanium Greenfield vena caval filter. J Vasc Surg 1994; 20: 458–465.

60.Cho KJ, Greenfield LJ, et al. Evaluation of a new percutaneous stainless steel Greenfield filter. J Vasc Intervent Radiol 1997;

8:181–187.

61.Greenfield LJ, Proctor MC. The percutaneous Greenfield filter: outcomes and practice patterns. J Vasc Surg 2000; 32(5): 888–893.

62.Millward SF, Bhargava A, et al. Gunther tulip filter: preliminary clinical experience with retrieval. J Vasc Intervent Radiol 2000; 11(1): 75–82.

63.Hull RD, Pineo GF, Stein P. Heparin and low-molecular-weight heparin therapy for venous thromboembolism: the twilight of anticoagulant monitoring. Int Angiol 1998; 17(4): 213–224.

64.Reekers JA. Current practice of temporary vena cava filter insertion: a multicenter registry. J Vasc Intervent Radiol 2000; 11: 1363–1364.

65.Lorch H, Welger D, et al. Current practice of temporary vena cava filter insertion: a multicenter registry. J Vascular Intervent Radiol 2000; 11(1): 83–88.

66.Bonn J, Cho KJ, et al. Recommended reporting standards for vena caval filter placement and patient follow-up. J Vasc Surg 1999; 30(3): 573–579.