Сосудистая хирургия часть 2

Рис. 96.7. Вторичная лимфэдема. Лимфосцинтиграмма после мастэтомии у пациентки с лимфэдемой. Нормальное изображение справа контрастирует с выраженными нарушениями анатомии лимфатической системы слева, с признаками значительного кожного рефлюкса.

пентауксусной кислоты) не приводит к улучшению качества изображения [27].

Дуплексная визуализация лимфэдематозных конечностей характеризуется наличием в подкожных тканях хорошо-ограничен- ных анэхогенных участков, придающих вид «муравьиной фермы» [28]. Как неинвазивный метод дуплексная визуализация может быть полезна при диагностике лимфэдемы. Основным ограничением для подтверждения того, что визуализируемые расширенные структуры являются лимфатическими стволами, может быть недостаточная скорость потока, даже при компрессии дистальных отделов конечности. Дуплексная визуализация является методом предварительной диагностики в оценке лимфадематозной конечности, позволяющим установить наличие венозной недостаточности или тромбоза. В настоящее время роль данного метода в диагностике и лечении лимфэдемы ограничена.

Функциональная оценка лимфатической системы

Количественная лимфосцинтиграфия была разработана на основе стандартизированной изотопной техники и осуществления мышечных сокращений во время процедуры для функциональной оценки лимфатической элиминации изотопов. Данная техни-

ка является дополнением к качественной лимфосцинтиграфии, характеризующей морфологию лимфэдемы. Weissleders изучил 457 конечностей и разработал сцинтиграфическую систему градации, основанную на количественной оценке поглощения изотопа [29]. Такой подход обеспечивает объективную и воспроизводимую классификацию лимфэдемы, в частности, при определении легких или начальных процессов.

Лимфосцинтиграфические кривые времени прохождения изотопа и элиминации радиоактивного альбумина могут использоваться при функциональной оценке лимфэдемы. Хотя время, требуемое для достижения радиоактивным агентом определенного участка, или темпы его элиминации из конечности подвергаются воздействию различных факторов, данная стандартизированная лимфосцинтиграфическая техника дает возможность выполнять количественную оценку функции лимфатической системы. Лимфостаз в результате уменьшения калибра сосудов (гипоплазия) или их расширения (гиперплазия) может замедлить время прохождения изотопа. Изменение времени прохождения изотопа может являться единственным признаком нарушения функции лимфатической системы у некоторых пациентов с легкой степенью отека или нормальной анатомией лимфатической системы при лимфографии [30].

Основная функция лимфатической системы — очистка экстравазального пространства от белка. Темп элиминации меченного альбумина используется при оценке функции лимфатической системы. В лимфедематозной конечности отмечается удлинение времени элиминации I131-меченого альбумина [31]. Эта задержка элиминации может быть связана с захватом альбумина в интерстициальном пространстве или реверсировании соотношения нормального даления подкожных тканей к давлению в мышечных тканях. При лимфэдеме в интерстициальной жидкости повышается концентрация белка, и давление в подкожных тканях выше, чем давление в мышцах. Однако вопреки данному привлекательному физиологическому обоснованию, показатель элиминации имет небольшую ценность при первичной оценке лимфэдемы [32]. Оценка темпа элиминации вводимого I131-меченого альбумина применима для определения эффективности хирургического лечения лимфэдемы [33].

Лечение

Консервативная терапия

Более 90% пациентов с лимфэдемой могут лечиться консервативными методами. Wolfe и Kinmonth показали, что степень заболевания можно точно оценить в первый год после установления диагноза по ответной реакции на терапию [34]. Терапия направлена на уменьшение размеров конечности, сохранение и улучшение состояния кожных покровов и подкожных тканей и предотвращение инфекции (табл. 96.6).

Первичное лечение лимфэдемы легкой степени может требовать выполнения упражнений, возвышенного положения конечности во время ночного отдыха, и применения компрессионных чулок в дневное время для поддержания уже уменьшенных обьемов конечности. Назначение физических упражнений пациентам с лимфэдемой продиктовано наблюдением, что мышечные сокращения способствуют оттоку лимфы и увеличивают абсорбцию белка [35]. Эта насосная функция мышц является результатом изменения тканевого давление, которое открывает отверстия в эндотелии лимфатических капиляров, способствуя притоку лимфы. Применение не вызывающих усталость упражнений подходит идеально, так как они не способствуют дополнительному продуцированию жидкости [3]. Придание возвышенного положения конечности может быть достигнуто подкладыванием блоков под ножной конец кровати или подвешиванием руки на ремне. Измерения конечности для подбора компрессионных чулок производится при наименьшей выраженности отека до накопления отечной жидкости, так как эффект эластической компрессии связан с первоначальными неизмененными размерами. Для большинства пациентов мы используем чулки со степенью компрессии в 40–50 мм рт. ст. Длина чулка должна соответствовать степени распространенности процесса. Чулки длиной ниже колена наиболее удобны, так как они не перетягивают ногу в области колена, и легче надеваются и снимаются. Эта длина подходит для пациентов с отеком стопы, лодыжки и голени. Чулки длиной до верхней трети бедра или колготки более предпочтительны для пациентов с выраженным отеком в области бедра.

Наши более молодые пациенты с успехом применяли двойные чулки для усиления компрессионного давления [36]. На начальном этапе используют два длинных эластических чулка со степенью компрессии 30–40 мм рт. ст. На 2 месяце наружный чулок меняют на другой, с компрессией 40–50 мм рт. ст., а на 4 месяце внутренний чулок также меняют на подобный с компресией 40–50 мм рт. ст. На 6 месяце компрессию наружного чулка повышают до 50–60 мм рт. ст. В наших исследованиях цифровая плетизмография показала отсутствие негативных изменений дистальной артериальной гемадинамики. При наблюдении 8 пациентов, которым проводилось последовательное измерение конечностей в 10 постоянных точках на протяжении 10-месячной терапии ни один из пациентов не прекратил лечение и у всех отмечено уменьшение обхвата конечностей. У некоторых пациентов отмечено увеличение обхвата бедра на начальных стадиях с последующим уменьшением после 4 месяцев терапии.

Как и в выводах Zeissler с соавторами [37], у более 100 наших пациентов, наблюдаемых в течение 5 лет, постоянное использование эластических чулок позволяло сохранять конечности в состоянии редукции отека. При нашем первичном опыте использования пневмокомпрессии мы применяли пневматический «сапог« или рукав низкого давления, с нагнетением давления до 60 мм рт. ст. на 12,5 с с последующим периодом расслабления в течение 35 с. Первичное проспективное исследование, о котором сообщил Raines с соавторами [38], включало группу из 17 пациентов; у 9 пациентов с лимфэдемой верхних конечностей отмечено 50%-е уменьшение объемов кисти и только 20%-е уменьшение размеров предплечья и плеча. У пациентов с лимфэдемой нижних конечностей отмечены аналогичные результаты: отечность голени и лодыжки уменьшалась меньше, чем отек стопы. Пациенты, у которых отмечался выраженный фиброз подкожных тканей, в меньшей степени отвечали на применение пневматической компрессии, чем пациенты с более мягкими подкожными тканями.

В настоящее время мы применяем аппарат пневмокомпрессии с высоким секвенциальным давлением лимфа-пресс, разработанный Zelikovski с соавторами [39]. Компрессионное устройство сконструированно в виде множественных кольцевидных камер, в которых последовательно создается давление до 110–150 мм рт. ст. для отдавливания отечной жидкости в проксимальном направлении. Так как высокое давление одновременно создается только в нескольких камерах, то такая процедура лучше переносится пациентом, чем при цельнокройном компрессионном устройстве, а также отмечается более быстрое достижение редукции отека.

По результатам недавно проведенных исследований Pappas и O’Donnell сообщили о длительном наблюдении (в среднем 25 месяцев) 49 пациентов, получавших лечение с применением лимфапресса [40]. Среди 43 пациентов с лимфэдемой нижних конечностей у 26 сохранялась редукция объемов конечности на более чем 3 из 9 измеряемых уровней (при полном ответе). У 10 пациентов отмечено частичное сохранение редукции 3 из 9 измерений (при частичном ответе). При обследовании на более поздних сроках отмечено уменьшение окружности голени и лодыжки на 5,37 и 4,63 см при полном ответе, и соответственно на 5,43 и 3,98 см в группе с частичным ответом, по сравнению с измерениями до начала терапии. В данном исследовании не отмечено влияние на длительность сохранения результатов лечения таких факторов как тип лимфэдемы (первичная или вторичная), пол, вовлеченность конечностей или количество лимфадематозных тканей. Оптималь-

ный результат зависел от соблюдения пациентом рекомендаций и состояния подкожной клетчатки.

Имеются сообщения о результатах краткосрочного применения линейного насоса Райта [40] и компрессионной терапии с использованием гидростатического давления ртути [42] в лечении лимфэдемы. Первоначальные выводы аналогичны выводам, сделанным при наблюдениях за применением лимфа-пресса. Однако для полноценного сравнения необходимо получение долгосрочных результатов.

Прогревание лимфадематозной конечности в комбинации с компрессионным бинтованием является лечебным методом, первично разработанным в Китае. Опыт лечения большого числа пациентов с применением электрических приборов [43], а с недавнего времени и микроволнового нагревания [44] имеет документальное подтверждение долгосрочности полученных при данном методе результатов. Физиологическое влияние нагревания при эластическом бинтовании остается неясным.

В сочетании с компрессионной терапией часто используют методы мануального массажа. Лимфатический массаж, также известный как «мануальный лимфодренаж» или «антизастойная лимфотерапия», является основным поддерживающим методом. Легкое давление применяется для стимуляции и растяжения лимфатических коллекторов. Дренирование проксимальных отделов производят до дренирования дистальных участков и особое внимание уделяют местам скопления жидкости. Интенсивные режимы массажа показали свою эффективность в уменьшении выраженности лимфэдемы; однако результаты разнообразны и в настоящее время не достигнут консенсус по наилучшему протоколу использования данного метода [45–47].

Улучшение и сохранение состояния кожи является второй целью консервативной терапии. Сохранение хорошего состояния кожи позволяет предотвратить развитие серьезных последствий и прогрессирование лимфэдемы. Необходимо ежедневно очищать кожу и дважды в день наносить лосьон на водной основе, например полисорб-гидрат. Следует избегать микротравм кожи. При кожном зуде необходимо применять стероидные кремы. Часто встречающаяся грибковая инфекция должна искореняться при помощи противогрибковых препаратов. Бактериальная инфекция требует агрессивной терапии: внутривенного введения антибиотиков как минимум в течение 7 дней с последующим длительным курсом (от 2 до 4 недель) пероральных антибиотиков.

Уплотнение подкожной клетчатки у пациентов с выраженной лимфэдемой происходит в результате отложения белков плазмы в подкожных тканях, приводящих к фиброзирующим процессам. Данные белки вызывают осмотическую задержку отечной жидкости и индуцируют воспалительную реакцию, также приводящую к фиброзу. При применении бензопиронов отмечается смягчение экспериментально вызванной лимфэдемы [48]. Кумарины и бензопироны в эксперименте повышают макрофагеальный лизис белков,ответственных за развитие отека и фиброза. В сообщении о результатах проспективного рандомизированного исследования отмечается эффективность применения бензопиронов в лечении как первичной, так и вторичной форм лимфэдемы [49]. Однако недавно проведенные исследования опровергли эффективность кумарина и сообщили о его гепатотоксичности [50].

Рецидивирующие лимфангииты, обычно вызываемые β-ге- молитическим стрептококком, являются распространенной проблемой у 15–20% пациентов с лимфэдемой. Внезапное возникновение и быстрое прогрессирование инфекции, иногда приводящее к развитию шока, связано с недостаточностью им-

мунологической барьерной функцией лимфатической системы. Пациента необходимо вывести из шокового состояния, и ему следует назначить внутривенные инфузии пенициллина или оксациллина, в зависимости от результатов посева. Часто входными воротами инфекции служит дерматомикоз или дерматофития без выраженного нарушения целостности кожных покровов. Культуры можно получить аспирацией в области воспаления. Мы проводим агресивную терапию применительно к данным пациентам: внутривенное введение антибиотиков на протяжении по крайней мере 7 дней, с последующим назначением пероральных антибиотиков на срок от 3 до 6 недель. Местная грибковая инфекция лечится с применением соответствующих кремов. Более выраженная грибковая инфекция требует использования пероральных или внутривенных препаратов. У пациентов, у которых ежегодно наблюдается два или более рецидива инфекции, применение профилактических курсов пенициллина (PEN-VEE-K 250 мг два раза в день) или эритромицина (250 мг два раза в день) может снизить число эпизодов инфицирования.

Эффективное и максимально ранее вмешательство при развитии лимфэдемы позволяет минимизировать число необратимых повреждений лимфатических структур и получить более благоприятные исходы, чем результаты, наблюдаемые в настоящее время. В случае первичной лимфэдемы в ближайшем будущем новые генетические данные позволят обеспечить более успешные диагностику и лечение. В отношении лимфэдемы, вызываемой филяриозом, разработана крупномасштабная программа по контролю за размножением москитов и антибиотико-про- филактике. В ряде наименее развитых стран с высокой частотой встречаемости лимфэдемы введена ежегодная профилактика приемом одной дозы диэтилкарбазина. Хотя имеются документальные подтверждения сокращения распространенности микрофилярий [51], отсутствие контролируемых исследований в данной области ставит под сомнение эффективность данного метода [52].

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению лимфэдемы подразделяются на: косметические — улучшение размеров и формы конечности; функциональные — уменьшение веса конечности и улучшение состояния кожи; и профилактические — снижение числа инфекционных эпизодов и предотвращение развития ангиосаркомы, являющейся фатальным осложнением. Существует множество описаний разнообразных хирургических процедур с весьма противоречивыми результатами.

Пациенты с тяжелыми функциональными нарушениями вследствие значительных изменений со стороны кожи и обездвиживанием в результате массивного плотного отека являются кандидатами на хирургическое вмешательство. Необходимо избегать хирургических вмешательств у пациентов с минимально выраженным отеком (разница между пораженной и нормальной конечностью менее 3 см), выраженным ожирением и заболеваниями в фазе прогрессирования, а также у пациентов с неуточненным диагнозом лимфэдемы в качестве причины отека конечности.

Chilvers и Kinmonth подразделили хирургические процедуры при лечении лимфэдемы на два вида: физиологические и с иссечением [53]. Физиологические процедуры используются главным образом в случаях обструктивной лимфэдемы, создавая альтернативные пути лимфатического дренирования. Процедуры с иссе-

чением — попытка нивелировать симптомы уменьшением размеров конечностей хирургическим путем — применяется главным образом при облитерирующей лимфэдеме.

Физиологические процедуры

Цель физиологических процедур заключается в создании путей дренирования лимфы из измененных подкожных лимфатических структур либо в нормальные фасциальные лимфатические структуры, либо в проксимальные отделы венозной системы (табл. 96.7). Наиболее широко применяемой при лимфэдеме операцией является процедура Томпсона [54]. Выполняется иссечение части подкожных тканей и задний дермальный лоскут фиксируется к глубокой фасции (рис. 96.8). Цель данного вшитого лоскута заключается в стимуляции образования новых анастомозов между поверхностными и находящимися в пределах глубокой фасции лимфатическими капиллярами. Thompson [33] и Harvey [55], использовали показатель элиминации радиоактивного альбумина для оценки результатов и отметили увеличение скорости прохождения альбумина. Sawney [56] обнаружил аналогичные результаты, а также сокращение обьемов конечности в раннем послеоперационном периоде, однако при последующих исследованиях с радиоактивным альбумином улучшений не выявлено.

Kinmonth выполнял лимфоангиограммы после процедуры Томпсона, однако не обнаружил каких-либо анастомозов между поверхностной и глубокой лимфатическими системами. Он пришел к выводу, что улучшение после операции наступает благодаря иссечению подкожных тканей и, вероятно, компрессионному массажному воздействию мышц голени на лимфатические капилляры вшитого лоскута, что демонстрируется по результатам кинолимфосцинтиграфии. Результаты Chilvers и Kinmonth продемонстрировали, что после данной процедуры только у 30% пациентов отмечаются долгосрочные благоприятные результаты [53]. У большинства пациентов размеры конечности возвращаются к своим прежним параметрам в течение 2–4 лет после первичного хирургического вмешательства. Благоприятные результаты достигаются лишь у пациентов с массивными отеками. Послеоперационные осложнения, связанные с данной процедурой, в частности некроз кожного лоскута, встречаются в среднем в 25% случаев, приводя к удлинению сроков госпитализации и выздоровления. В табл. 96.7 обобщены результаты нескольких исследований проведения процедуры Томпсона.

Kerstein и Licalzi описали использование прямых лимфоузлов для анастомозов с венозной системой в 1963 г. [57]. Nielubowicz и Olszewski опубликовали первые клинические результаты создания лимфовенозных шунтов [58]. Они сообщили о 4 пациентах со вторичной лимфэдемой, у которых отмечено уменьшение размеров конечности после лимфовенозного шунтирования. Трем пациентам проведена лимфография, продемонстрировавшая состоятельность анастомозов. Четвертая пациентка умерла в результате основного заболевания, но вскрытие подтвердило состоятельность медуллярного синуса. Данный хирургический подход дает возможность предполагать, что физиологическая реконструкция у пациентов с лимфэдемой выполнима, а также стимулирует мировой интерес к изучению данного вопроса.

Лимфовенозное анастомозирование может осуществляться несколькими методами. Возможно проведение саггитального рассечения лимфоузла с последующим анастомозированием его с веной. Могут создаваться прямые микрохирургические ана-

Таблица 96.7. Физиологические операции при лимфэдеме

1 1 — первичная лимфэдема; 2 — вторичная лимфэдема; 3 — неуточненная первичная или вторичная лимфэдема. 2 Авторская интерпретация разнообразных критериев для каждой серии.

489 лимфэдемы лечение и Диагностика .96 Глава

A

Б

Рис. 96.8. Процедура Томпсона. При данной процедуре иссекаются подкожные ткани (А), а кожный лоскут, укрывающий голень деэпителизируется и фиксируется к глубокой фасции (Б). Этот вшитый лоскут провоцирует создание спонтанных анастомозов между поверхностной и глубокой лимфатическими системами, а также создает компрессионное массажное воздействие на подлежащие лимфатические структуры при ходьбе.

стомозы между веной и лимфатическими сосудами. Для создания анастомозов иногда применяется специально сконструированная трубка [59]. Длительно существующая обструктивная лимфэдема приводит к разрушению лимфатических капилляров и делает пациентов непригодными для выполнения миктолимфовенозных анастомозов [60]. O’Brien и Das показали, что для уменьшения размеров конечности необходимо создание трех или более анастомозов [61]. Однако по результатам более позднего исследования 134 пациентов с обструктивной лимфэдемой, которым выполнялось создание микролимфовенозных анастомозов с или без дополнительных редукционных или аблационных хирургических вмешательств, O’Brien с соавторами сообщили о том, что количество анастомозов и продолжительность существования лимфэдемы не влияют на исход [62]. O’Brien и Das [61] и Clodius с соавторами [63] подчеркивают необходимость технического опыта в микрососудистой хирургии как не-

отъемлемое условие для достижения хороших результатов. Фиброзные изменения в подкожной клетчатке, связанные с лимфэдемой, приводят к изменениям лимфатической системы, которые могут препятствовать выполнению реконструктивных вмешательств у пациентов с первичной лимфэдемой. Gloviczki с соавторами в сообщении о результатах применения лимфовенозных анастомозов у 14 пациентов с первичной или вторичной лимфэдемой отметили неудовлетворительные результаты в группе пациентов с первичной лимфэдемой [64]. Таким образом лимфовенозные анастомозы лучше подходят для лечения обструктивных форм вторичной лимфэдемы.

Осуществлялись попытки применения мягкотканных графтов для шунтирования при лимфатической обструкции. Goldsmith пытался обойти область лимфатической недостаточности пересадкой сальника [65]. Долгосрочные результаты оказались разочаровывающими, среди них — смерть одного пациента в результате ущемления паховой грыжи, образованной по ходу сальника.

Hurst с соавторами выполняли экспериментальную транспозицию десерозированной тонкой кишки на брыжеечной ножке в качестве шунта между окклюзированными лимфатическими структурами и лимфоузлами, расположенными дистально по отношению к обструкции [66]. Они сообщили о первых клинических результатах в 1978 г. [67] и о более поздних результатах в 1985 г. [67]. В целом было пролечено 8 пациентов с обструкцией подвздошных лимфоузлов и лимфатических сосудов. При последующем наблюдении (2,5–7 лет) значительное клиническое улучшение было отмечено у 6 пациентов. Двоим пациентам, у которых изначально эффект от процедуры не наблюдался, в дальнейшем потребовалось выполнение редуцирующих операций.

Предлагались и другие методы обхода области лимфатической обструкции: подкожно-жировые лимфовенозные анастомозы [69], аутовенозное шунтирование [70], применение ротированных кожно-мышечных лоскутов [1, 72] и создание прямых лимфо-лимфатических анастомозов [73]. Возможные варианты

Б

A B

Рис. 96.9. Процедура Чарльза. Кожа и подкожные ткани, включая фасцию, удаляются для наибольшей разгрузки конечности. Разделенный кожный лоскут укладывается на подлежащие мышцы (Б и В). Данная процедура обычно используется у пациентов с обширными кожными изменениями (А).

подобных процедур ограничиваются только изобретательностью хирурга. Medgyesi перечислил критерии для обеспечения функционирования лимфатических обходных шунтов, включая наличие компетентных лимфатических стволов и правильное расположение клапанов [74].

Процедуры с иссечением

Чарльз работал в области, эндемичной для тропической слоновости и разработал операцию, состоявшую из удаления как кожи, так и подкожной клетчатки [75]. На рис. 96.9 представлены детали процедуры Чарльза. Расщепленный кожный лоскут использовался для укрывания фасции. В настоящее время использование процедуры Чарльза ограничивается пациентами с выраженными кожными изменениями, которые не позволяют применять методику васкуляризированных лоскутов или выполнить подкожную липоэктомию. Развитие гиперкератоза кожи, рецидивирующий сепсис, отторжение лоскутов и кондиломатоз относят к поздним осложнениям. Dellon и Hoopes сообщили о долгосрочных результатах у 10 пациентов, полученных на протяжении 20 лет после процедуры Чарльза [75]. Они отметили отсутствие рецидивов лимфэдемы и отличные функциональные результаты. Однако Miller обнаружил менее удовлетворительные результаты у 5 пролеченных данным способом пациентов [76]. Трем его пациентам в конечном счете была выполнена ампутация из-за выраженных кожных изменений и хронического воспаления подкожной клетчатки (табл. 96.8).

Homans описал процедуру, при которой выполнялось иссечение подкожных тканей с образованием хорошо васкуляризованных лоскутов [77]. Могли иссекаться обьемы подкожных тканей, а осложнения, такие как некроз лоскута или формирование синусов, происходили реже, чем при процедуре с вшиванием дермального лоскута. Miller сообщил о своих результатах поэтапного иссечения подкожных тканей и отметил, что данная процедура связана с уменьшением размеров и улучшением функции конеч-

Таблица 96.8. Операции с иссечением

ности [78, 79]. Fonkalsrud [80] и Feins с соавторами [81] доложили о результатах, полученных в детской группе пациентов с умеренной или выраженной лимфэдемой, отметив хорошие показатели при минимальных осложнениях.

Оценка данных наблюдений затруднена из-за отсутствия унифицированных объективных критериев оценки степени лимфэдемы до и после операции. Период наблюдения во многих исследованиях недостаточно продолжителен, что еще более запутывает критический анализ.

Недавно проведенная оценка косметической липосакции привела к возможности применения данного метода при лимфэдеме конечностей. Данный метод применялся Sandro и Nahai в случаях с первичной и вторичной лимфэдемой после неудачных шунтирующих и редуцирующих вмешательств [82]. Хотя их опыт был ограничен небольшой выборкой населения и коротким периодом наблюдения, применение данной техники позволяет сократить число осложнений, развивающихся при других процедурах с иссечением.

Венозная обструкция

Некоторые авторы утверждают, что вмешательства по поводу вторичной лимфэдемы должны в первую очередь быть нацелены на уменьшение венозной обструкции. Hughes и Patel выполняли разрушение фиброзного футляра вокруг подмышечной вены у пациентов с постмастэктомической лимфэдемой [83]. Они отметили «хорошие результаты» у 15 из 19 пациентов, так же как Larsen и Crampton [84] у 4 из 8 пациентов, которым выполнялась аналогичная процедура.

Лимфэдемный компонент может сосуществовать у пациентов с врожденными смешанными сосудистыми нарушениями. У данных пациентов лечение должно быть направлено на более клинически выраженную проблему. При данных условиях на начальных стадиях соответствующая поддерживающая терапия может заключаться в применении компрессионных чулок [85].

Литература

1.Alien E, Barker N,HmesF. Peripheral vascular diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1946.

2.Szuba A, Rockson S. Lymphedema: anatomy, physiology, and pathogenesis. Vasc Med 1997; 2: 321–326.

3.Cohen S, Payne D, Tunkel R. Lymphedema. Cancer 2001; 92: 980–987.

4.Calnan L. Lymphoedema: the case for doubt. Br J Plast Surg 1968; 21: 32.

5.Calnan J, Kountz S. Effect of venous obstruction on lymphatics. Br J Surg 1965; 52: 800.

6.Negus D, Edwards J, Kinmouth J. The iliac veins in relation to lymphedema. Br J Surg 1969; 56: 481.

7. Buonocore F, Young J. Lymphangiographic evaluation of lymphedema and lymphatic flow. Am J Roentgenol 1965; 95: 751.

8.Olszewski M, Machowski Z, et al. Clinical studies in primary lymphedema. Pol Med 1972; 11: 1560.

9.Fyfe N, Rutt D, et al. Inrralymphatic steroid therapy for lymphedema: preliminary studies. Lymphology 1982; 15: 23.

10.O’Donnell T, Edwards J, Kinmonth J. Lymphography in the mixed vascular deformities of the lower extremities. J Cardiovasc Surg (Torino) 1976; 17: 453.

11.Browse N. Primary lymphedema. In: Ernst C, Stanely J, eds. Current therapy in vascular surgery. Philadelphia: BC Becker. 1987.

12.Greenlee R, Hoyme H, et al. Developmental disorders of the lymphatic system. Lymphology 1993; 26: 156–168.

13.Evans AL, Brice G, et al. Mapping of primary congential lymphedema to the 5q35.3 region. Am J Hum Genetic 1999; 64: 547–555.

14.Ottesen EA, Ramachandran C. Lymphatic filariasis infection and disease: control strategies. Parasitol Today 1995; 11: 129–131.

15.Service M. Problems of vector borne disease and irrigation projects. Insect Sci Appl 1984; 5: 227–231.

16.Kreel L, George P. Post-mastectomy lymphangiography: detection of metastases and edema. Ann Surg 1966; 163: 470.

17.Kinmonth J, Taylor G. The lymphatic circulation in lymphedema. Ann Surg 1954; 139: 129.

18.Milroy W. An undescribed variety of hereditary oedema. NY State J Med 1982; 56: 505.

19.Shepard A, Mackey W, et al. Light reflection rheography (LRR): a new non-invasive test of venous function. Bruit 1984; 8: 266.

20.Eustace P, Kinmonth J. The normal lymphatic vessels of the inguinal and iliac areas with special emphasis on the efferent inguinal vessels. Lymphology 1976; 5: 23.

21.Kinmonth J. Primary lymphedemas: classification and other studies based on oleolymphography and clinical features. J Cardiovasc Surg (Torino) 1969; Suppl.

22.Kinmonth J. The lymphatics: surgery, lymphography and diseases of the chyle and lymph systems. London: Edward Arnold, 1982.

23.Stewart C, Gaunt J, et al. Isotope lymphography: a new method of investigating the role of the lymphatics in chronic limb oedema. Br J Surg 1985; 72: 906–909.

24.Gloviczki F, Calcagno D, et al. Noninvasive evaluation of the swollen extremity: experiences with 190 lymphoscintigraphic examinations. J Vasc Surg 1989; 9: 683–690.

25.Schmidt K, Weltei H, et al. Lymphangiographische Untersuchungen zum Extremitatenodem nach rekonstruktiven Gefaseingriffen in Femoropoplitealbereich. Rofo: Fortschritte aufdem Gebiete der Rontgenstrahlen und derNuklearmedizin 1978;

128:194–202.

26.Case T, Witte C, et al. Magnetic resonance imaging in human lymphedema: comparison with lymphangioscintigraphy. Magn Reson Imaging 1992; 10: 549–558.

27.Astrom K, Abdsaleh S, et al. MR imaging of primary, secondary, and mixed forms of lymphedema. Acta Radiologica 2001; 42: 409–416.

28.Drinan K, Wolfson P, et al. D uplex imaging in lymphedema. J Vasc Tech 1993; 17: 23–26.

29.Weissleder H, Weissleder R. Lymphedema: evaluation of qualitative and quantitative lymphoscintigraphy in 238 patients. Radiology 1988; 167: 729–735.

30.Kinmonth J. The lymphatics: diseases, lymphography and surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1972.

31.Taylor G, Kinmonth J, et al. Lymphatic circulation studied with radioactive plasma protein. Br Med J 1957; 5011: 133.

32.Emmett A, Barton J, Veall N. The use of I-131 albumin tissue clearance measurements and other physiological tests for clinical assessment of patients with lymphoedema. Br J Plast Surg 1967; 20: 1.

33.Thompson N. Buried dermal flap operation for chronic lymphedema of the extremities: ten year survey of results in 79 cases. Plast Reconstr Surg 1970; 45: 451.

34.Wolfe J, Kinmonth J. The prognosis of primary lymphedema of the lower limbs. Arch Surg 1981; 116: 1157.

35.Mortimer P. Managing lymphoedema. Clin Exp Dermatol 1995;

20:98–106.

36.O’Donnell T. Abnormal peripheral lymphatics. In: Clouse M, Wallace S, eds. Lymphatic imaging, lymphography, computed tomography and scintigraphy. Baltimore: Williams & Wilkins, 1985; 142.

37.Zeissler R, Rose G, Nelson P. Postmastectomy lymphedema: late results of treatment in 3855 patients. Arch Phys Med Rehabil 1972; 53: 159.

38.Raines J, O’Donnell TF Jr, et al. Selection of patients with lymphedema for compression therapy. Am J Surg 1977; 133: 430.

39.Zelikoski A, Manoach M, et al. Lympha-Press, a new pneumatic device for the treatment of lymphedema of the limbs. Lymphology 1980; 13: 68.

40.Pappas C, O’Donnell T. Long-term results of compression treatment for lymphedema. J Vasc Surg 1992; 16: 555–564.

41.Klein M, Alexander M, et al. Treatment of adult lower extremity lymphedema with the Wright linear pump: statistical analysis of a clinical trial. Arch Phys Med Rehabil 1988; 69: 202–206.

42.Palmer A, Macchiaverna J, et al. Compression therapy of limb edema using hydrostatic pressure of mercury. Angiology 1991;

42:533–542.

43.Chang T, Wang W, Huan L. Heating and bandage treatment for chronic lymphoedema of the extremities. Chin Med J 1984;

97:567–577.

44.Chang T, Han L, et al. Microwave: an alternative to electric heating in the treatment of peripheral lymphedema. Lymphology 1989; 22: 20–24.

45.Boris M, Weindorf S, Lasinski B. Persistence of lymphedema reduction after noninvasive complex lymphedema therapy. Oncology 1997; 11: 99–114.

46.Ko D, Lerner R, Klose G, et al. Effective treatment of lymphedema of the extremities. Arch Surg 1998; 133: 452–458.

47.Johansson K, Albertson M, Ingvar C. Effects of compression bandaging with or without manual lymph drainage treatment in patients with postoperative arm lymphedema. Lymphology 1999;

32:103–110.

48.Casley-Smith J, Foldi-Borcsok F, Fold M. A fine structural study of the removal of the effectiveness of ben-zopyrone treatment oflymphedema by the destruction of the macrophages by silica. Br J Exp Pathol 1978; 59: 116.

49.Casley-Smith J, Morgan R, Filler N. Treatment of lymphedema of the arms and legs with 5,6-benzo-[d]-pyrone. N Engl J Med 1993; 329: 1158–1163.

50.Loprinzi C, Kugler J, et al. Lack of effect of coumarin in women with lymphedema after treatment for breast cancer. N Engl J Med 1999; 340: 346–350.

51.Mataika J, Kimura E, et al. Efficacy of five annual single doses of diethylcarbamazine for treatment of lymphatic filariasis in Fiji. Bull World Health Organ 1998; 76.

52.Ravindran B. Filariasis control: ethics, economics, and good science. Lancet 2001; 358: 246.

53.Chilvers A, Kinmonth J. Operation for lymphedema of the lower limbs: a study of the results in 108 operations using vascularized dermal flaps. J Cardiovasc Surg 1975; 16: 115.

54.Thompson N. The surgical treatment of chronic lymphoedema of the extremities. Surg Clin North Am 1967; 47: 445.

55.Harvey R. The use of 1-131 labeled human serum albumin in the assessment of improved lymph flow following buried dermis flap operations in cases of postmastectomy lymphedema of the arm. Br J Radiol 1969; 42: 260.

56.Sawney C. Evaluation of Thompson’s buried dermal flap operation for lymphedema of the limbs: a clinical and radioisotopic study. Br J Plast Surg 1974; 27: 2–8.

57.Kertein M, Licaizi L. Microvascular procedures in the management of lymphedema. Vasc Surg 1977; 11: 188.

58.Nielubowicz I, Olszewski W. Surgical lymphaticovenous shunts in patients with secondary lymphedema. Br J Surg 1968;

9:262.

59.Degni M. New techniques of lymphatic-venous anastomosis for the treatment of lymphedema. J Cardiovasc Surg 1978; 19: 577.

60.Gong-Kang H, Ru-Qi H, et al. Microlymphaticovenous anastomosis in the treatment of lower limb obstructive lymphedema: analysis of 91 cases. Plast Reconstr Surg 1985; 76: 671.

61.O’Brien B, Das S. Microlymphatic surgery in management of lymphoedema of the upper limb. Ann Acad Med Singapore 1979;

8:474.

62.O’Brien B, Mellow C, et al. Long term results after microlymphaticovenous anastomoses for the treatment of obstructive lymphedema. Plast Reconstr Surg 1990; 85: 562–572.

63.Clodius L, Filler N, Casley-Smith J. The problems of lymphatic microsurgery for lymphedema. Lymphology 1981; 14: 69.

64.Gloviczki P, Fisher J, et al. Microsurgical lymphovenous anastomosis for treatment of lymphedema: a critical review. J Vasc Surg 1988; 7: 647–652.

65.Goldsmith H. Long term results of omental transposition for chronic lymphoedema. Ann Surg 1974; 180: 84.

66.Hurst P, Kinmonth J, Rutt D. A mesenteric pedicle graft for bridging lymphatic obstruction. Br J Surg 1978; 65: 358.

67.Kinmonth J, Hurst P, et al. Relief of lymph obstruction by use of a bridge of mesentery and ileum. Br J Surg 1975; 5: 829.

68.Hurst P, Stewart G, et al. Long term results of the enteromesenteric bridge operation in the treatment of primary lymphoedema. Br J Surg 1985; 72: 272.

69.Pho R, Bayon P, Tan L. Adipose veno-lymphatic transfer for management of post-radiation lymphedema. J Reconstr Microsurg 1989; 5: 45–52.

70.Campisi C. Use of autologous interposition vein graft in management of lymphedema: preliminary experimental and clinical observations. Lymphology 1991; 24: 74–76.

71.Chitale V. Role of tensor fascia lata musculocutaneous flap in lymphedema of the lower extremity and external genitalia. Ann Plast Surg 1990; 23: 297–306.

72.Kambayashi I, Ohshiro T, Mori I. Appraisal of myocutaneous flapping for treatment of postmastectomy lymphedema. Acta Chir Scand 1990; 156: 175–177.

73.Baumeister R, Siuda S. Treatment of lymphedemas bv microsurgical lymphatic grafting: what is proved? Plast Reconstr Surg 1990; 85: 64–74.

74.Medgyesi S. Successful operation for lymphedema using a myocutaneous flap as a «wick». Br J Plast Surg 1983; 36: 64.

75.Charles R. A system of treatment. In: Latham A, English T, eds. Vol. 3. London: J & A Churchill Ltd, 1912; 504.

76.Miller T. Charles procedure for lymphedema: a warning. Am J Surg 1980; 139: 290.

77.Homans J. Treatment of elephantiasis oflegs. N Engl J Med 1936;

215:1099.

78.Miller T. Surgical management of lymphedema of theextremity. Plast Reconstr Surg 1975; 56: 633.

79.Miller T. A surgical approach to lymphedema. Am J Surg 1977;

134:191.

80.Fonkalsrud E. Surgical management of congenital lymphedema in infants and children. Arch Surg 1979; 114: 1133.

81.Feins N, Rubin R, et al. Surgical management of 39 children with lymphedema. J Pediatr Surg 1977; 12: 471.

82.Sando W, Nahai F. Suction lipectomy, in the management of limb lymphedema. Clin Plast Surg 1989; 16: 369–373.

83.Hughes J, Patel A. Swelling of the arm following radical mastectomy. Br J Surg 1955; 53.

84.Larsen N, Crampton A. A surgical procedure for postmastectomy edema. Arch Surg 1973; 106: 475.

85.O’Donnell TF. Congenital mixed vascular deformities of the lower limb: the relevance of lymphatic abnormalities to their diagnosis and treatment. Ann Surg 1977; 185: 162–168.

86.Saijo M, Monroe I, MancerK. Lymphedema: a clinical review and follow-up study. Plast Reconstr Surg 1975; 56: 513.

87.Thompson N. The surgical treatment of advanced postmastectomy lymphedema of the upper limb: with the later results of treatment by buried dermis flap operation. Scand J Plast Reconstr Surg 1969; 3: 54.