Сосудистая хирургия часть 2

Появление диализа для лечения почечной недостаточности представляет собой одно из наиболее важных открытий медицины ХХ столетия. Применение этой методики изменило судьбу десятков тысяч пациентов. Сначала, в связи с ограниченностью методик доступа к сосудистой системе, ее применяли только при острой почечной недостаточности. С развитием новых вариантов сосудистого доступа, позволяющих применять диализ многократно и длительно, лечение было распространено и на пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Усовершенствование самого гемодиализа наряду с уточнением правовых аспектов, проведенное в 1972 г., сделали его доступным практически для всех граждан США, что привело к экспоненциальному росту популяции, поддерживаемой этим способом лечения. В 1970 г. в США насчитывалось около 2500 пациентов, поддерживаемых гемодиализом. В 1996 г. эта цифра выросла до 170 000 [1]. В качестве жизненно важного компонента лечения этой большой популяции необходимо хирургическое обеспечение. Фактически хирургическое обеспечение доступа стало группой наиболее типичных операций, выполняемых сосудистыми хирургами. Ее кажущаяся простота может вводить в заблуждение. Часто эти пациенты представляют собой весьма не простую проблему. Отточенная техника и очень внимательный выбор методики жизненно важны для успеха длительного лечения гемодиализом. И наконец, сосудистый доступ для этих пациентов буквально является вопросом жизни.

Исторический обзор

Первые сообщения о диализе появились в дни немецкой оккупации Нидерландов во время Второй мировой войны. Там в 1943 г. доктор Willem J. Kolf создал первую искусственную поч-

ку [2]. Этот аппарат состоял из большой емкости, заполненной диализирующей жидкостью, и вращающегося деревянного барабана, обмотанного целлофановыми трубками. Кровь пациента циркулировала по этим трубкам и при вращении барабана контактировала с диализирующей жидкостью. Для подключения пациента к этому аппарату была необходима катетеризация как артерии, так и вены. Таким образом, число сеансов диализа было ограничено числом мест, в которых этими сосудами можно было пожертвовать. В связи с такими ограничениями диализ применяли только при острой почечной недостаточности, когда несколько сеансов давали время на восстановление почек.

Втечение следующих 17 лет, несмотря на разработку более совершенных аппаратов, применение этой методики попрежнему было ограничено, а результаты скорее разочаровывали. В 1960 г. Quinton с соавторами изобрел наружный шунт

иположение изменилось [3]. Этот вариант лечения, позволяя выполнять диализ повторно, способствовал проведению хронического диализа. Вначале наружные шунты были сделаны из тефлона. Ригидность этого материала приводила к травматизации канюлированного сосуда при движениях в суставе и снижению длительности работы таких шунтов. Замена тефлона силиконом при производстве трубок, с оставлением только тефлоновых кончиков, введенных в сосуд, значительно улучшила их функцию. Однако и теперь, даже при квалифицированном уходе, было трудно добиться сохранения проходимости более 3–6 месяцев. Тромбоз и инфекции оставались обычными проблемами. Эти ограничения стимулировали разработку новых вариантов.

В1966 г. доктор Appel, хирург из госпиталя VA Bronx, подумал о применении в качестве доступа для диализа хирургически выполненной артериовенозной фистулы. Его коллеги нефрологи,

доктора Brescia и Cimino, восприняли идею с энтузиазмом. Клинические исследования у людей сразу оказались успешными [4]. Фистула позволяла повторно и длительно проводить диализ с низким уровнем осложнений. Ясно, что эта операция стала методом выбора для хронического диализа и остается таковой до настоящего времени.

Для создания АВ-фистулы подходящие артерия и вена должны находиться рядом. К сожалению, такая анатомическая конфигурация не всегда обнаруживает у истощенных пациентов. Наиболее типичная проблема — отсутствие хорошей вены. Естественным ее решением была вставка между артерией и веной аутологичного или синтетического трубчатого протеза. Это было началом применения АВ-фистул-протезов. Множество различных материалов было испробовано для их изготовления. Такой доступ хорошо функционировал, обеспечивая хронический диализ, но частота его осложнений была выше, чем у АВфистул.

Применение как АВ-фистул, так и АВ-фистул-протезов ограничивала необходимость соблюдения периода «врастания» протеза, составлявшего приблизительно 1–4 недели. В течение этого времени использование доступа было небезопасным. Если диализ требовался пациенту немедленно, приходилось использовать другие способы, подходящие для острого диализа. В первое время для этой цели широко использовали наружный шунт из силастика. Если пациенту с очень высоким уровнем уремии, гиперкалиемией, тяжелым ацидозом или перегрузкой жидкостью нужен был диализ немедленно, сначала ставили наружный шунт, а уже потом надежный хронический доступ (АВ-фистулу или АВ- фистулу-протез).

Ограничения, характерные для применения наружного шунта (частое инфицирование, кровотечения, короткий срок проходимости и рубцевание и утрата артерии), в начале 1960-х годов привели Shaldon к разработке методики проведения немедленного диализа при помощи чрескожной катетеризации крупных вен по методике Сельдингера [5]. Он использовал однопросветный катетер большого диаметра, введенный в бедренную вену. Катетер удаляли после каждого диализа. В последующие годы эта методика была усовершенствована: устаревший жесткий тефлоновый катетер заменили на более мягкий и менее травматичный для сосуда силикон. Катетер стал двухпросветным, что сделало диализ более эффективным [6]. По мере усовершенствования эта методика стала первичным сосудистым доступом для немедленного диализа.

На рынке были доступны несколько катетеров. Катетером Shiley — двухпросветным катетером из силастика, имплантировали подкожно в подключичную или внутреннюю яремную вену. Этот катетер можно было оставить приблизительно на 3 недели (он подходил для имплантации и в бедренную вену, но повышенная частота тромбоза глубоких вен делала такую операцию нежелательной). Похожий на Shiley двухпросветный катетер Permcath с дакроновой манжетой предпочитали ставить чрескожно во внутреннюю яремную вену. Дакроновая манжета способствовала скоплению вокруг нее фибрина, обеспечивая этим барьер на пути распространения инфекции из кожного канала, что позволяло оставлять этот вживленный катетер надолго. Он мог функционировать от 1 месяца до нескольких лет. Бедренные катетеры можно было ставить периодически, для каждого диализа. Последние методики вытеснили наружный шунт, оставив ему роль исторического факта.

В табл. 84.1 перечислены показания к длительному венозному доступу, включая диализ.

Таблица 84.1. Показания к длительному венозному доступу

Парентеральное питание и медикаментозная терапия Неукротимая рвота беременных Воспалительные заболевания кишечника Парез желудка Панкреатит Муковисцидоз Синдром короткой кишки

Гепарин (клапаны сердца, тромбоз глубоких вен) Антибиотики (бактериальный эндокардит, остеомиелит) Химиотерапевтические препараты при злокачественных

опухолях Магнезии сульфат

Отсутствие периферического доступа Внутривенная наркомания в прошлом Длительная химиотерапия в прошлом

Гемодиализ

Предварительные требования к сосудистому доступу для диализа

Адекватный сосудистый доступ для диализа должен удовлетворять некоторым требованиям.

1.Он должен обеспечивать прохождение минимум 200 мл в минуту крови через диализирующий аппарат и принимать такой же объем обратно. Меньшие объемы делают диализ неэффективным.

2.Его должно быть легко канюлировать. Недостаточно иметь хорошо выполненную АВ-фистулу. Вена должна быть достаточно поверхностной для простой и безопасной канюляции иглой.

3.В случае острого доступа он должен быть доступен для использования сразу после завершения его наложения.

4.В случае хронического доступа он должен быть пригоден для повторных канюляций (например, три раза в неделю), длительно сохранять проходимость и иметь низкий уровень осложнений.

Методики сосудистого доступа

Методики сосудистого доступа можно разделить на острые временные и хронические процедуры, в зависимости от того, как скоро после установки их можно использовать, а также длительности их функционирования. Методикой для острого временного доступа является наружный шунт и катетеризация крупной вены. В табл. 84.2 перечислены характеристики различных типов центральных венозных катетеров. Хронический сосудистый доступ налаживают посредством аутогенной АВ-фистулы или АВ-фисту- лы-протеза.

линиям аппарата гемодиализа. По окончании процедуры трубки соединяют снова, открывая доступ крови из артерии в вену.

Для безопасного, длительного и эффективного функционирования такого шунта жизненно важен тщательнейший сестринский уход. Места выхода всегда должны быть чистыми, после каждого применения их необходимо покрывать мазью-антисеп- тиком. Соединение артериальной и венозной трубок постоянно должно быть зафиксировано во избежание случайного рассоединения, результатом которого может быть кровотечение, возможно — фатальное. С силиконовыми трубками необходимо обращаться бережно, особенно при пережатии, во избежание растрескивания. Осложнениями, типичными для этого доступа, являются тромбоз, инфекция, кровотечение и эрозия кожи вокруг трубок. Тромбоз в ранние сроки после наложения шунта обычно бывает следствием проблем хирургической техники или состояния сосуда. Поздний тромбоз обычно возникает вследствие гиперплазии интимы и происходит чаще в венозной части шунта.

Можно выполнить тромбэктомию, введением в трубки и аспирацией из них гепаринизированного физиологического раствора, введением катетера Фогарти — если трубки прямые, или инфузией в трубки фибринолитических препаратов. По мере того как становится очевидной неэффективность этих мер, возникает необходимость введения трубки в новую вену. Инфекция и эрозия кожи, как правило, требуют удаления шунта. Процесс удаления шунта прост, и его можно выполнить амбулаторно или у постели пациента. На первом этапе шунт клипируют на 24 ч. Это дает возможность сформироваться стабильному сгустку, облитерирующему просвет конца сосудов. После того, под местной анестезией, каждую из канюль осторожно и равномерно вытягивают до тех пор, пока не покажутся лигатуры, фиксирующие трубки к сосудам. Их снимают, после чего остальная часть трубки выходит легко. Очень редко начинается артериальное кровотечение или небольшой сегмент канюли отламывается и остается в подкожной клетчатке. При кровотечении обычно достаточно давящей повязки эластичным бинтом на следующие 24 ч. При персистирующем кровотечении необходимо обнажение и прямое лигирование сосуда. Во втором случае рану вскрывают и инородное тело удаляют.

Катетеры больших вен

Использование двухпросветных катетеров с кончиком, расположенным в большой вене, позволяет выводить адекватные количества крови для прохождения через диализатор и возвращения очищенной крови с низким процентом рециркуляции (менее 20%) [6]. Эти катетеры можно использовать для однократных процедур или в форме вживления.

Однократная пункция применяется в основном для бедренной вены. Катетер вводят по методике Сельдингера и удаляют по окончании процедуры. Методика относительно безопасна и позволяет немедленно выполнять диализ в течение нескольких недель. Ее негативным аспектом являются плохая переносимость пациентом, увеличение рабочей нагрузки на нефролога, и в некоторых случаях развитие гематомы, особенно при случайной пункции бедренной артерии.

На рынке доступны два типа вживляемых катетеров: катетеры без манжеты и туннелируемые катетеры с манжетой (рис. 84.2). В настоящее время их производят из мягкого силикона, оба имеют два просвета. Безманжеточные катетеры устанавливают по методике Сельдингера, чаще через внутреннюю яремную вену. В связи с высокой частотой тромбоза центральных вен, доступ через подключичную вену следует использовать, только если доступ че-

Рис. 84.2. Чрескожный вживляемый двухпросветный венозный катетер установлен по методу Сельдингера. Двухпросветный вживляемый катетер с дакроновой манжетой установлен чрескожно, по съемной защитной оболочке. Дакроновая манжета обработана фибробластами и закупоривает канал, что снижает риск инфицирования. Эта особенность обеспечивает потенциал для длительного использования катетера.

рез внутреннюю яремную вену невыполним. Кончик катетера располагается на уровне впадения полой вены в предсердие или в правом предсердии. Эти катетеры можно также устанавливать в бедренную вену. Высокая частота тромбофлебита глубоких вен и опасность легочной эмболии делают такой доступ нежелательным. Катетеры обычно используются приблизительно 3 недели. Основные проблемы включают инфицирование места пункции и тромбозы. Замена неработающего катетера на новый, по проводнику, может продлить использование данной точки. Преимущество двухпросветного вживляемого катетера с дакроновой манжетой в значительном снижении частоты инфицирования кожного канала. Манжету, размещенную в подкожном канале, обволакивают фибробласты, таким образом блокируя поступление содержимого раны. Это свойство дает возможность использовать этот катетер от одного месяца до нескольких лет. Иногда пациенты на диализе по поводу терминальной стадии почечной недостаточности, которым невозможно создать хронический доступ или у которых нестабильна гемодинамика, могут длительное время жить на хроническом диализе благодаря этим трубкам.

Имплантацию предпочтительнее выполнять чрескожно. Ввести можно через разрез, но такой ввод часто приводит к тромбозу вены, который исключает дальнейшее использование этой точки. При чрескожном туннелировании внутреннюю яремную вену пунктируют иглой диаметром 18 G, желательно под ультразвуковым наведением. Проволочный проводник вводят по игле, после чего иглу удаляют. Катетер вводят через надрез в препекториальной области так, чтобы дакроновая манжета оказалась в канале, в 2 см от входного отверстия. Снимаемый дилатор-оболочку проводят по проводнику и катетер вводят через оболочку. После того как катетер занял нужное положение, снимаемый дилатор-обо- лочку удаляют. Рентгенологически подтверждают положение

кончика катетера в верхней полой вене или правом предсердии. В месте выхода накладывают фиксирующий шов, препятствующий выпадению дакроновой манжеты из канала. Аспирация крови с небольшим усилием при помощи 20-мл шприца подтверждает правильное положение кончика катетера. В конце процедуры во избежание тромбоза в каждый просвет вводят 2 мл физраствора, содержащего 2500 единиц гепарина.

В августе 2000 г. FDA разрешила применение нового устройства, сочетавшего методику двухпросветного катетера и два подкожных порта (Lifesite®, Vasca, Inc.). Этот доступ можно использовать немедленно после имплантации и применять длительно [7]. Будущие исследования с долгосрочным последующим наблюдением определят возможность его применения как доступа. В настоящее время основное показание к его применению — пациенты, у которых все точки использованы для хронического доступа и которые получают диализ через туннелированный катетер с манжетой.

Осложнения

ОККЛЮЗИЯ

Это типичное осложнение обычно становится следствием нарушения методики промывания гепарином по окончании диализа или слишком длительного периода не использования без промывания гепарином. Для предупреждения окклюзии вводят гепарин (по 2500 ЕД в 3 мл в каждый просвет) ежедневно, когда катетер не используется. Если тромб свежий, часто его удается растворить фибринолитическими препаратами. Если это не удалось, катетер можно заменить на новый по проводнику, с использованием снимаемой оболочки.

ИНФЕКЦИЯ

Среди возможных осложнений этого вида сосудистого доступа наиболее серьезным является инфицирование бактериями или грибами. В подавляющем большинстве случаев инфекция микроорганизмами кожи (Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis) проникает по ходу стояния катетера. В конечном итоге инфекция может попасть в просвет вены.

Умеренное инфицирование в зоне выхода иногда можно успешно лечить местно соответствующими антибиотиками и дренированием. Если инфекция распространяется на подкожный канал, обычно требуется удаления катетера. Пациент с сепсисом, без каких-либо признаков септического очага и сосудистым доступом представляет собой трудную проблему. Если после короткого курса антибиотикотерапии сепсис персистирует, удаление катетера становится неизбежным. Очень часто инфицирован катетер и его удаление приводит к излечению.

ТРОМБОЗ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ

Связанный с катетеризацией тромбоз внутренней яремной, подключичной, безымянной или верхней полой вен возникает значительно чаще, чем можно было ожидать (см. табл. 84.3). В связи с большим количеством коллатеральных вен в этой зоне, обструкция вены обычно протекает бессимптомно. Симптоматика начинается с умеренной отечности соответствующей конечности, контурирования подкожных коллатеральных вен, синдрома верхней полой вены или признаков/симптомов легочной эмболии. Истинная частота тромбоза центральных вен установлена несколькими

Таблица 84.3. Осложнения катетеризации центральных вен

исследованиями и составляет приблизительно 30% [8, 9]. Тромбоз подключичной вены часто делает невозможным использование соответствующей конечности для хронического сосудистого доступа в дальнейшем. Лечение этого состояния включает удаление катетера и применение антикоагулянтов. В случае явно выраженной симптоматики местная фибринолитическая терапия может быть эффективной и показана.

Методика удаления вживленных катетеров с дакроновой манжетой

Эту простую процедуру можно выполнить в амбулаторных условиях. Для предупреждения воздушной эмболии пациента следует уложить на спину. Кожу обрабатывают антимикробным раствором, удаляют фиксирующие швы, зону выхода инфильтрируют местным анестетиком. Осторожно подтягивая и тупо раздвигая ткани зажимом, манжету высвобождают из окружающих тканей. Как только это сделано, катетер удаляют и пациента просят сесть, в это время прижимая точку входа на шее. Через несколько минут кровотечение останавливается. Входную рану оставляют открытой для вторичного заживления.

Хронический сосудистый доступ

Аутогенная артерио-венозная фистула

Периферическую подкожную АВ-фистулу первыми выполнил Appel в 1965 г., а сообщил о ней Brescia с соавторами в 1966 г. [4]. Это огромный шаг в развитии диализа как средства поддерживающего лечения пациентов с терминальной стадией почеч-

ной недостаточности. Ее долговечность и низкий уровень осложнений решили многие проблемы наружного шунта, и АВфистула остается предпочтительным доступом для хронического гемодиализа. Относительно высокий уровень ранней недостаточности (10–15%), который бывает следствием плохого исходного состояния сосудов, выраженной дегидратации или препятствия оттоку крови, перевешивается отличным длительным сохранением проходимости, достигающей 78% к 3 годам [10, 11]. При успешно поставленной фистуле принимающая усиленный ток крови вена артериализуется (ее просвет увеличивается, а стенки истончаются). Это позволяет пунктировать много раз и обеспечивает кровоток, достаточный для адекватного диализа. Крайне важно правильное планирование. Так как вене необходимо от 3 до 8 недель, чтобы стать адекватной для использования при диализе, нефролог должен направить пациента к хирургу, как только станет ясно, что в недалеком будущем потребуется диализ (клиренс креатина < 25 мл/мин, креатинин плазмы > 4 мг/дл). Это поможет избежать лишней операции, необходимой для острого диализа. Для создания надежной фистулы крайне важно тщательно обследовать верхнюю конечность. Следует внимательно уточнить состояние артериального кровотока. Качество пульса на лучевой и локтевой артериях в области запястья должно быть адекватным. Тест Аллена должен показать хорошее коллатеральное кровообращение. Не менее важно исследование вен. Размер и сохранность вен на протяжении оценивают после наложения жгута выше локтя. Хорошая на уровне запястья, но непроходимая в средней части предплечья головная вена бесполезна для создания АВ-фи- стулы. Простой перкуссии обычно достаточно для определения проходимости вены на протяжении. При планировании сосудистого доступа весьма полезно дуплексное сканирование. Такое венозное картирование следует выполнять всегда, когда пригодность вен для АВ-фистулы под сомнением. Аутологичная АВфистула настолько лучше АВ-фистулы-протеза, что все эти усилия вполне оправданы.

Лучше всего накладывать АВ-фистулу из лучевой артерии в головную вену на уровне запястья. Некоторые авторы сообщают о прекрасных результатах анастомозирования тех же сосудов в анатомической табакерке [12]. У пациентов с плохой головной веной на предплечье и хорошей локтевой или головной венами в локтевой ямке, с поверхностно расположенной головной веной на верхней части предплечья, АВ-фистула на локтевом уровне обеспечит удовлетворительный доступ [13]. Иногда может быть успешным использование локтевой артерии и «царской» (basilic) вены [14]. Проблема с этой локализацией в том, что артериализируемая вена проходит по средней задней части предплечья, в результате чего во время диализа пациент вынужден находиться в неудобном положении. Очень часто благодаря своей плохой доступности для инфузионной терапии, «царская» вена в верхней части предплечья сохраняет очень хорошее качество. Эта вена лежит глубоко под фасцией и с тем, чтобы сделать ее полезной для диализа, необходимо сделать ее поверхностной и анастомозировать конец-в-конец с плечевой артерией. Методика транспозиции этой «царской» вены для АВ-фистулы дает прекрасные результаты и сохраняет проходимость в течении одного года от 55 до 70% [15, 16].

Лучебазиллярную АВ-фистулу накладывают под местной анестезией. Для получения хорошего технического результата очень важно применение увеличительного стекла. Мы предпочитаем небольшой продольный разрез кожи между артерией и веной. Очень важна хорошая мобилизация обоих сосудов для не-

Рис. 84.3. АВ-фистула по Brescia–Cimino. Предпочтительное место для наложения такой фистулы — на запястье, между лучевой артерией и головной веной. Если это место не адекватно, ее можно наложить в зоне плечеголовной или локтебазиллярной вен. Накладывают анастомоз конец-в-бок прерывистыми швами. Сшивают сначала заднюю стенку изнутри просвета.

обходимого сближения без перегибов. Мы обычно накладываем проксимальный анастомоз конец-вены-в-бок-артерии. В связи с потенциальной проблемой венозной гипертензии мы отказались от анастомоза бок-в-бок, описанного в оригинальной методике. Выполняют 1-см артериотомию и венотомию. Перед наложением анастомоза в вену вводят небольшой катетер; необходимо добиться ирригации без какого-либо сопротивления. Анастомоз накладывают последовательными швами, не абсорбирующей нитью №6-0. Сначала сшивают заднюю стенку изнутри просвета (рис. 84.3). Перед завершением переднего анастомоза через вену и артерию проводят коронарные расширители (до №3) для снятия спазма. После снятия зажимов в вене должна ощущаться вибрация. Наличие пульса в вене указывает на плохой отток крови от фистулы. Отсутствие пульса указывает на плохой приток крови к фистуле. Оба этих признака прогнозируют несостоятельность фистулы, и потенциальную проблему следует устранить до окончания операции. Рану послойно зашивают прерывистыми абсорбирующими швами до подкожной клетчатки, на кожу накладывают скобки.

Осложнения аутогенной артерио-венозной фистулы

ТРОМБОЗ ФИСТУЛЫ

Это наиболее типичное осложнение АВ-фистулы. Тромбоз вскоре после операции обычно бывает следствием ошибок техники или принятия решения. К типичным проблемам относятся неадекватный анастомоз, перегиб вены сразу проксимальнее анастомоза или нераспознанное препятствие венозному оттоку. Неадекватный артериальный приток вследствие заболевания проксимальной артерии также может привести к ранней недос-

таточности. Простая тромбэктомия без коррекции первопричины недостаточности неизбежно приведет к повторному тромбозу. Поздняя окклюзия чаще всего бывает следствием прогрессирующего стеноза анастомоза или вены, в месте ее отхождения от анастомоза, вторичного гиперплазии интимы. Другой типичной причиной венозного стеноза является фиброз вены в месте повторной травматизации иглой при многократных пункциях. Проблему обычно удается решить, наложив новую АВ-фистулу сразу проксимальнее зоны стеноза. Это можно делать до тех пор, пока вена остается проходимой. Предупреждение тромбоза фистулы посредством коррекции первопричин до развития окклюзии дает значительно более положительные результаты с точки зрения длительности функционирования фистулы. Наличие повреждения, угрожающего проходимости, следует заподозрить при снижении интенсивности и длительности вибрации, появлении пульсации вместо хорошо определявшейся вибрации, снижении кровотока, наблюдаемого в аппарате во время диализа. Рециркуляторные исследования нативной АВфистулы могут быть очень чувствительными для выявления надвигающейся недостаточности (рециркуляция более 10% должна стать причиной серьезного беспокойства за жизнеспособность фистулы). Для подтверждения наличия угрожающего поражения тестами выбора являются дуплексное ультразвуковое сканирование или ангиограмма фистулы.

Поскольку распознавание и коррекция угрожающей недостаточности чрезвычайно важны для продления жизни фистулы, комитет Национального Фонда Почки (NKF DOQI) недавно рекомендовал отделениям диализ-систему выживаемости, в которую входят еженедельная пальпация вибрации фистулы, ежемесячное измерение кровотока (ультразвуковое разведение, проводниковое разведение, термальное разведение или дуплексная флоуметрия) и ежемесячное измерение рециркуляции. Все отклонения от нормы или тенденция к ним служат показанием к фистулографии.

ОТЕК КИСТИ

Это редкое осложнение АВ-фистулы обычно развивается в конце срока жизни фистулы и бывает следствием дистальной венозной гипертензии, вторичной обструкции отводящей вены с персистирующим кровотоком в дистальной вене. Часто венозные притоки расширяются и становятся несостоятельными для ретроградной перфузии со стороны кисти, что приводит к гипертензии капилляров. Если эту проблему не устранить своевременно, может развиться классический синдром хронического венозного застоя кисти с отеком, пигментацией и изъязвлением (рис. 84.4). Лечение простое, и состоит из восстановления кровотока в фистуле или, если это невозможно, лигировании ее.

ФОРМИРОВАНИЕ АНЕВРИЗМЫ

Аневризматическое расширение вены при АВ-фистуле типично (рис. 84.5). Кровоток высокого давления в вене ослабевает

всвязи с повторными пункциями. Это осложнение дает мало симптомов и не влечет серьезных последствий. Основная проблема — трудно скрываемый косметический дефект. Измененная аневризмой фистула может продолжать прекрасно работать

втечение многих лет. Коррекцию при помощи иссечения или исключения следует предпринимать только в случае изъязвления покрывающей фистулу кожи или быстро прогрессирующего роста.

Рис. 84.4. Хронический венозный стаз кисти как осложнение венозной гипертензии у пациента с АВ-фистулой по Brescia–Cimino. Причина осложнения — обструкция вены проксимальнее фистулы. Обратите внимание на характерные отек, пигментацию и изъязвления кожи.

Рис. 84.5. Аневризматическое расширение АВ-фистулы по Brescia–Cimino. На покрывающей ее коже есть небольшой участок эрозии.

ИНФЕКЦИЯ

Первичное инфицирование раны крайне редко. Оно требует агрессивного лечения, так как угрожает разрушением анастомоза и массивным кровотечением. Поверхностную эритему и целлюлит можно лечить антибиотиками внутривенно. Наличие свободного гноя с вовлечением анастомоза требует вскрытия и лигирования фистулы (лигирования артерии дистально и проксимально). Позднее инфицирование обычно бывает следствием нарушения правил асептики во время канюляции фистулы. Так как это не инородное тело, оно хорошо поддается дренированию и антибиотикотерапии.

ИШЕМИЯ КИСТИ

Симптомы и признаки артериальной недостаточности дистальной части конечности встречаются редко (около 1%). Ее клини-

ческие проявления, патофизиология и лечение будут более подробно изложены далее, в разделе о АВ-фистулах-протезах.

Артерио-венозные фистулы-протезы

Когда необходим доступ для хронического диализа, а АВ-фисту- лу невозможно наложить из-за неадекватной вены или плохого дистального артериального кровообращения, нужна АВ-фистула- протез. При этой операции сосудистый протез размещают между артерией и веной. Канюляцию выполняют через сосудистый протез.

Локализации при операции чаще всего на предплечье, с петлей протеза между плечевой артерией и веной локтевой ямки, и в верхней части руки, между плечевой артерией и подмышечной веной (рис. 84.6). Есть мнения в пользу прямой АВ-фистулы-про- теза из лучевой артерии в вену локтевой ямки как варианта первого выбора, однако по нашему опыту он дает очень плохие результаты и мы его не используем. Когда точки первого выбора становятся недоступными (рис. 84.7), АВ-фистулу-протез можно выполнить реверсивным способом, на верхней части руки (подмышечная артерия к вене локтевой ямки или плечевой) или провести петлю от подмышечной артерии к подмышечной вене. В нашей клинике хорошие результаты дает вариант в виде мостика от подмышечной артерии к внутренней или наружной яремной вене, с протезом, проходящим вокруг плеча.

Менее перспективными представляются альтернативные варианты в виде АВ-фистулы-мостика поперек грудины от подмышечной артерии к подмышечной вене и от подмышечной артерии к наружной подвздошной вене. Протез располагается в паху, образуя петлю между поверхностной бедренной артерией и проксимальной подкожной веной и, по нашему опыту, очень опасен. Инфицирование в этой зоне — типичное осложнение, при его развитии возникает серьезная угроза конечности, а иногда жизни пациента [17]. По этой причине мы используем данную локализацию только как последний вариант.

Материалы, которые применялись для создания протеза, включают аутогенную подкожную вену [18, 19], коровий гетеропротез [18, 20], пупочную вену [21, 22], дакрон [23, 24] и растянутый политетрафлюороэтилен (ПТФЭ) [25–27]. Двадцать лет использования доказали явное превосходство ПТФЭ как материала для протеза. Он прост в применении, его легко использовать повторно и восстанавливать, он относительно хорошо противостоит инфекции, и результаты его применения в конечном итоге лучше, чем других материалов [18].

Методика наложения артерио-венозной фистулы-протеза

Операцию выполняют под местной анестезией. В начале однократно внутривенно вводят дозу антибиотика (цефалоспорина). Выбранные артерию и вену обнажают через отдельные разрезы, если они удалены друг от друга, и через общий, если они рядом. Вену лигируют дистально, выполняют продольную венотомию на протяжении 1–2 см. Шестимиллиметровый ПТФЭ-протез сшивают с этой веной конец-в-бок непрерывным сосудистым швом, не абсорбирующей нитью №6-0. Трубчатым туннелятором проделывают очень поверхностный канал, соединяющий два разреза, и проводят через него протез. Поверхностное расположение канала крайне важно для упрощения канюляции. После пережатия артерии выполняют артериотомию 1 см и ар-

Рис. 84.6. Первичные места наложения АВ-фистулы-протеза. Наиболее типичная локализация — верхняя часть предплечья, с прямым протезом между плечевой артерией и подмышечной веной (А) и с петлей между плечевой артерией и веной локтевой ямки (Б).

В

Рис. 84.7. Вторичные места наложения АВ-фистулы-протеза. Их применяют, когда первичные уже не доступны. На рисунке представлены протез-петля верхней части руки между подмышечной артерией и подмышечной веной (А), поперечный мостик от подмышечной артерии к подмышечной вене (Б), мостик между подмышечной артерией и яремной веной (В), протез от подмышечной артерии к подвздошной вене (Г), высокая петля между поверхностной бедренной артерией и проксимальной подкожной веной (Д).

териальный конец протеза анастомозируют с артерией конец-в- бок, тем же непрерывным сосудистым швом не абсорбирующей нитью №6-0. После снятия зажима зону анастомоза на 5 мин прижимают. Этого времени обычно достаточно, чтобы прекратилась кровоточивость из отверстий, оставленных иглой. В зоне артериального анастомоза должна ощущаться вибрация. Если артерия очень узкая, дрожание будет очень вялым. Его пальпация, тем не менее, является хорошим прогностическим признаком. Рану зашивают двумя слоями, абсорбирующими прерывистыми швами до подкожной клетчатки, на кожу накладывают скобки. Очень важно ушить подкожные ткани, так как они нередко имеют малое расхождение у краев кожи. Хорошо ушитые подкожные ткани препятствуют обнажению установленных инородных материалов. Оптимальный срок для выполнения первой канюляции составляет 2 недели. За это время уходят боль и отек после операции и протез укрепляется в окружающих тканях. Более ранняя канюляция возможна только при крайне тщательном выполнении и соблюдении всех профилактических мер, но потенциал для развития околопротезной гематомы существенно увеличивается.

Осложнения артерио-венозных фистул-протезов

Сообщения о годичной проходимости АВ-фистул-протезов варьируют от 65% до 75% [18, 28]. Столь значительный износ этих протезов является следствием различных и не редких осложнений. Лечение этих осложнении не просто и требует внимания, креативности и технического совершенства. Достаточно длительной проходимости можно добиться только при тщательной коррекции возможных осложнений. В табл. 84.4 приведены осложнения артериальных катетеров.

ТРОМБОЗ

Это наиболее типичное осложнение АВ-фистулы-протеза. Системные причины, такие как гипотензия и гиперкоагуляция, могут вызвать тромбоз в любой момент существования доступа. Ранний тромбоз обычно бывает следствием технических ошибок при наложении доступа (плохой анастомоз, перегиб протеза, плохой приток или отток). При хорошо установленном доступе более 90% тромбозов являются следствием стеноза венозной части анастомоза и, иногда, стеноза вены в нескольких сантиметрах выше анастомоза, вторичного гиперплазии интимы [29–31] (рис. 84.8). Стеноз артериальной части анастомоза или дефекты протеза вследствие травм, причиняемых множественными пункциями, менее характерен. Для достижения успеха его лечение должно включать коррекцию первоначального дефекта, вызвавшего тромбоз. Простая тромбэктомия успешна только в том случае, если идентифицированы и устранены корригируемые системные дефекты.

До недавнего времени открытая хирургическая тромбэктомия катетером Фогерти была единственно доступной методикой. Наш хирургический подход состоит из выделения протеза вблизи венозной его части. В этой точке выполняют катетерную тромбэктомию и состояние венозной части анастомоза оценивают при помощи ангиографии. Выявление при ангиографии стеноза делает его коррекцию неизбежной (рис. 84.9). Если проксимальная часть вены достаточна, выполняют вставку протеза. Если нет — выполняют ангиопластику лоску-

Таблица 84.4 Осложнения артериальных катетеров

Гематома

Кровотечение Окклюзия катетера Дислокация катетера Инфицирование Эмболия

Ишемическое повреждение Тромбоз Псевдоаневризма Артерио-венозный свищ

Рис. 84.8. Ангиограмма пациента с высоким давлением в возвратной магистрали диализного катетера. Объем возмещения 20%, скорость кровотока 450 мл/мин. Наблюдается стеноз вен, начинающийся с зоны сосудистого анастомоза.

том. Если проблема выявлена в артериальной части анастомоза или самом протезе, жизнь доступа может продлить соответствующая коррекция. В последнее время разработан ряд механических устройств и фармакологический тромболизис, позволяющие выполнить тромбэктомию чрескожно [31]. При использовании методик деклоттинга венозный стеноз можно корригировать при помощи баллонной ангиопластики [32, 33] или хирургически. При наличии стеноза центральной вены (подключичной или безымянной), процедурой выбора стано-