Методические материалы для 2 курса

В последнее время широко используют электронные весы, которые значительно упрощают взвешивание (рисунок 6).

а б Рисунок 6. Определение массы тела с помощью электронных весов

у грудных детей (а) и детей старшего возраста (б).

Измерение окружностей

Измерение окружностей проводят с использованием сантиметровой ленты. Необходимо следить, чтобы лента плотно прилегала к мягким тканям, а считываемый результат находился перед глазами исследующего.

Для измерения окружности головы сантиметровую ленту накладывают сзади на затылочные бугры. Спереди сантиметровая лента располагается по надбровным дугам (рисунок 7).

Рисунок 7. Измерение окружности головы.

При измерении окружности груди измерительную ленту накладывают сзади под нижними углами лопаток при отведенных в сторону руках. Затем руки опускают и проводят ленту спереди к месту прикрепления IV ребра к грудине (рисунок). У девочек пубертатного возраста с хорошо развитыми молочными железами ленту накладывают над железой в месте перехода кожи с грудной клетки на железу.

351

нормостеническая, гиперстеническая и астеническая, в выделении которых может помочь определение эпигастрального угла и переднее-заднего размера грудной клетки. Для определения эпигастрального угла большие пальцы (ладони) обеих рук располагают соответственно направлению сторон угла, образованного реберными дугами и грудиной (рисунок 11).

Рисунок 11. Определение эпигастрального угла.

Передне-задний размер туловища устанавливают толстотным циркулем, или тазомером (рисунок 12 а). Продольный диаметр грудной клетки и размеры, характеризующие углы (например, наклон таза, грудины, изгибы позвоночника и некоторые другие), получают при помощи комбинированного циркуля Гамбурцева (рисунок 12 б.).

а б Рисунок 11. Тазомер (а) и комбинированный циркуль Гамбурцева (б):

1 – гониометр; 2 – отвес; 3 – верхняя губка; 4 – нижняя (передвижная) губка; 5 – верхняя ножка; 6 – нижняя ножка; 7 – плоский стержень.

Нормостеническая (коническая) грудная клетка – по своей форме напоминает усеченный конус, основание которого образовано хорошо развитыми мышцами плечевого пояса и направлено вверх. Ее переднезадний (грудино-позвоночный) размер меньше бокового (поперечного). Надключичные ямки выражены незначительно, отчетливо виден угол, образованный телом грудины и ее

354

рукояткой, эпигастральный угол приближается к 900, ребра в боковых ее отделах имеют умеренно косое направление. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.

Гиперстеническая – имеет форму цилиндра. Переднезадний размер ее приближается к боковому, надключичные ямки сглажены, угол соединения грудины и ее рукоятки выражен значительно, эпигастральный угол больше 900. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному, межреберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, а грудной отдел туловища заметно меньше брюшного отдела.

Астеническая – удлинена, узкая, плоская. Уменьшены переднезадний и боковой размеры, надключичные и подключимные ямки отчетливо выражены, угол соединения грудины и ее рукоятки отсутствует, эпигастральный угол меньше 900. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное направление, X ребро не прикреплено к реберной дуге. Межреберные промежутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены, грудной отдел туловища значительно больше брюшного.

Из патологических наиболее часто встречаются следующие формы грудной клетки. Килевидная грудная клетка («куриная грудь») сдавлена с боков, ребра соединяются с грудиной под острым углом, грудина выпячивается вперед в виде киля. Воронкообразная грудная клетка – нижняя часть грудины втягивается внутрь, образуя воронку («грудь сапожника»). Бочкообразная (эмфизематозная) грудная клетка – напоминает бочку, ребра расположены горизонтально, межреберные промежутки широкие, передняя грудная часть выбухает.

Позвоночник

У новорожденного ребенка позвоночник прямой и по мере появления статических функций формируются его изгибы. Шейный лордоз – изгиб позвоночника кпереди, появляется к 1,5-2 мес. жизни, с момента удержания ребенком головы; грудной кифоз – изгиб позвоночника кзади, возникает к 5-6 мес., когда ребенок начинает сидеть. Переход ребенка в вертикальное положение (умение стоять, ходить) завершает формирование поясничнокрестцового лордоза – вновь изгиба кпереди.

Едва ли можно точно определить понятие «нормальная осанка» из-за обусловленных строением, спецификой возраста и индивидуальными особенностями различий положения туловища. Нередко нарушения осанки (например, сутулость) поддерживаются вследствие ухудшения состояния зрения у ребенка или просто неудобством мебели (рабочий стол, парта). Грубая порочная осанка распознается даже у одетого ребенка, но собирать сведения об осанке следует всегда только полностью его раздев.

Осмотр позвоночника надо проводить в каждом случае спереди, сзади, с боков. При осмотре сбоку, обращая внимание на характерные изгибы позвоночника

355

(физиологические), их усиление или уменьшение, определяют различные виды нарушений осанки (рисунок 12).

При осмотре спереди и сзади следует обратить внимание и на наличие искривлений позвоночника во фронтальной плоскости (влево или вправо) (рисунок 13). Для этого обращают внимание на симметричность стояния плеч (одно плечо может находиться выше другого), симметричность прилегания рук к туловищу (при свободно висящих руках). Также обращают внимание на асимметрию положения ключиц, углов лопатки, гребней подвздошной кости, треугольников талии (образуются на каждой стороне внутренней линией руки и линией талии). Для объективизации выявленных нарушений можно воспользоваться нитью с грузом (авторучка, карандаш), опущенной от вершины остистого отростка I грудного позвонка. В случае искривления позвоночника нить отклоняется в сторону от межъягодичной складки.

Рисунок 12. Нарушения осанки, выявляемые в саггитальной плоскости : 1 – вялая осанка, 2 – сутулая осанка, 3 – круглая спина, 4 – кругло-вогнутая спина, 5 – осанка с плоской спиной, 6 – плоско-вогнутая спина.

Рисунок 13. Сколиотическая осанка.

356

Прибор для определения нарушения осанки и выявления сколиоза называется сколиометр (рисунок 14).

Рисунок 14. Сколиометер.

Ребенка просят медленно наклонитесь вперед со свободно свисающими руками так, чтобы плечи и бедра находились на одном уровне (рисунок 15 а). Сколиометр располагают под прямым углом к телу на уровне чуть ниже углов лопаток (рисунок 15 б). Затем ребенка просят наклониться еще ниже, ведя прибором вдоль позвоночника до поясничного отдела (рисунок 15 в).

Показания более 50 служат основанием для консультации ортопеда и назначения рентгенографии позвоночника (рисунок 16).

Рисунок 16. Выявление нарушения осанки с помощью сколиометра.

Стопа

Стопа грудного ребенка к моменту, когда он принимает вертикальное положение, еще имеет мягкие жировые подушечки и поэтому внешне кажется плоской.

357

Лишь после исчезновения жировой подушки с подошвенной области строение свода стопы становится отчетливо определяемым и при уплощении свода можно говорить о плоскостопии.

Определение плоскостопия более надежно с помощью плантографии – получения отпечатков стоп с помощью плантографа. Платограф представляет собой деревянную рамку, высотой 2 см и размером 40х40 см, на которую натянуто полотно, а поверх него – полиэтиленовая пленка. Полотно снизу смачивается чернилами или штемпельной краской. На пол под окрашенную сторону плантографа кладется чистый лист бумаги. Обследуемый становится обеими ногами на середину рамки, обтянутой полиэтиленовой пленкой. Окрашенная ткань прогибается, соприкасаясь в местах давления стоп с бумагой, и оставляет не ней отпечатки стоп (рисунок 17). Заключение делается на основании анализа 2-х линий, проведенных на отпечатке. Первая линия соединяет середину пятки со вторым межпальцевым промежутком. Вторая линия, проведенная из той же точки, проходит к середине основания большого пальца.

Рисунок 17. Плантограмма:

а– нормальная стопа, б – уплощение I степени, в – уплощение II степени,

г– уплощение III степени (плоскостопие).

Если контур отпечатка стопы в срединной части не перекрывает линии – стопа нормальная. Если первая линия внутри контура отпечатка – стопа уплощенная. Если обе линии расположены внутри контура отпечатка стопы – стопа плоская. В последнее время используют автоматизированные диагностические приборы, позволяющие провести оценку распределения силы тяжести на каждый сантиметр площади стопы и обрисовать общую карту опоры.

Для визуальной оценки ребенка ставят на стул коленями, стопы свободно свисают. Мысленно проводят линию от середины пятки до середины основания большого пальца (первая линия) и линию от середины пятки до второго межпальцевого промежутка (вторая линия). Затем оценивают положение внутреннего изгиба свода стопы по отношению к этим линиям. Если он заходит кнаружи за вторую линию – стопа нормальная, если не доходит до первой линии – явное продольное плоскостопие, при промежуточном положении (между линиями) – уплощение стопы. Еще проще провести визуальную оценку

358

стоп при их сведении в положении лежа. При отсутствии плоскостопия отчетливо видно свободное пространство между стопами (рисунок 18).

Рисунок 18. Визуальная оценка стоп ребенка.

Для определения установки стопы при осмотре сзади проводят мысленно линию от середины коленного сустава вертикально вниз. Если ось пяточной кости отклоняется кнаружи, говорят о вальгусной деформации стоп, если внутрь – о варусной. Значимая ротация стоп внутрь обозначается как косолапость. У детей первого года жизни практически всегда имеет место небольшая ротация стоп внутрь, которая, с началом ходьбы, сменяется небольшой вальгусной деформацией. Окончательная установка стопы связана с завершением формирования мышечного свода и может быть объективно оценена с 5-6 летнего возраста ребенка.

Мышечная система

Так как при исследовании мышечной системы осмотр и пальпация сопутствуют друг другу, при ее исследовании необходимо получить представление о степени развития мышечной массы, мышечном тонусе, мышечной силе, двигательной активности, координации движений.

Различают три степени развития мышечной массы ребенка.

Слабое развитие – масса мышц туловища и конечностей в покое мала, во время напряжения изменение объема мышц едва заметно, нижняя часть живота отвисает, нижние углы лопаток расходятся и отстают от грудной клетки.

Среднее развитие – мышцы туловища в покое развиты умеренно, а мышцы конечностей хорошо, при напряжении отчетливо изменяются, их форма и объем.

Хорошее развитие – мышцы туловища и конечностей в покое хорошо видны, при напряжении отмечается отчетливый рельеф сокращенных мышц.

При осмотре можно выявить асимметрию мышечной массы (неодинаковая степень развития одноименных групп мышц). Для обнаружения асимметрии последовательно оценивают мышцы обеих половин лица, туловища, конечностей. При необходимости можно измерить окружность бедер, голеней, стоп на симметричных уровнях и сравнить их между собой. Разница полученных величин более 1 см свидетельствует об асимметрии мышечной

359

массы, которая может быть связана с гипертрофией мышц (увеличение мышечной массы) или атрофией (снижение мышечной массы). В случае мышечной атрофии брюшко мышц по своей толщине и консистенции похоже на сухожилие.

Следует помнить, что избыточное отложение жира может симулировать картину хорошо развитых мышц (псевдогипертрофия) и для разрешения этого вопроса важно определить толщину подкожного жирового слоя. Мышечный рельеф при внешнем осмотре достаточно хорошо выявляется с 5-7 лет, когда практически все мышцы ребенка развиты и хорошо контурируются. У маленьких детей степень развития мышц часто определить трудно из-за хорошо развитого подкожного жирового слоя.

Мышечный тонус – это некоторое постоянное напряжение скелетной мускулатуры, поддерживаемое нервными импульсами. На практике пассивный мышечный тонус определяется на основании субъективных ощущений, получаемых врачом при пассивном сгибании и разгибании верхних (в локтевом суставе) и нижних (в коленном суставе) конечностей. По степени сопротивления, которое возникает при этом, а также по консистенции мышечной ткани сгибателей и разгибателей плеча (бедра), определяемой пальпаторно, судят о тонусе мышц. Тонус симметричных мышц должен быть одинаковым.

Силу мышц у школьников исследуют при помощи ручного и станового динамометра (физиометрический метод оценки). Измерения проводят трехкратно (с небольшими паузами), регистрируя максимальный результат. Можно пользоваться и ориентировочной оценкой по силе рукопожатия, возможности поднятия груза посильной тяжести, по способности к сопротивлению, которое ребенок может оказать врачу при сгибании и разгибании конечностей.

Оценка полового развития

Для оценки пубертатного развития подростков в нашей стране используют стандартные таблицы полового созревания, где данные половой формулы ребенка, учитывающие наличие и выраженность вторичных половых признаков, сравниваются со средневозрастными показателями. Соответственно, при уменьшении суммарного балльного показателя говорят о замедлении (задержке), а в случаях его превышения – об ускорении полового развития

(таблицы 1, 2, 3, 4).

Осмотр ребенка проводят отдельно от других детей, в теплом, хорошо освещенном помещении, полностью его раздев.

Таблица 1

Стандарты полового развития девочек (М.В. Максимова)

360