метода п.ф №1

2

ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ

Общая нозология - общее учение о болезни, о ее возникновении, развитии, исходах.

1.ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ УЧЕНИЯ О БОЛЕЗНИ

1.1.Контрольные вопросы

1. Понятия "здоровье" и "болезнь". 2. Стадии и исходы болезней. Реанимация. Понятие о ремиссиях, обострениях, рецидивах. 3. Понятия "патологическая реакция", "патологический процесс", "патологическое состояние". 4. Осложнения, основные и сопутствующие заболевания. 5. Понятие "предболезнь". 6. Нозологическая единица. Фенокопии и генокопии. Принципы классификации болезней. 7. Методологические принципы, лежащие в основе научного понимания сущности болезни. 8. Понятие о болезни как о противоречивом и качественно своеобразном явлении.

1.2.Рекомендации к ответам

1.2.1.Понятие "здоровье" и "болезнь"

Здоровье - это жизнь при условии физического и психического благополучия, что дает возможность человеку полноценно учиться, участвовать в различных видах общественной и трудовой деятельности.

Степень устойчивости здоровья к неблагоприятным влияниям может колебаться от очень высокой до низкой. Ее можно повысить с помощью закаливания, тренировок и др.

Болезнь - это жизнь поврежденного организма, характеризующаяся стадийностью течения, а также изменением биологической и снижением социальной адаптации.

Между здоровьем и болезнью есть качественные различия, что определяет качественно иной подход к больному человеку, по сравнению со здоровым: его лечат, при этом вводят токсичные препараты, делают операции и т.д.

Имеющееся в определении болезни указание на изменение биологической адаптации следует понимать так, что, с одной стороны, повреждение организма снижает его возможность приспосабливаться к факторам среды: температурному, пищевому и др., а с другой - в ответ на повреждение организм мобилизует приспособительные (саногенетические) механизмы: защитные, компенсаторные, очистительные, восстановительные. Если биологическая адаптация больного к одним факторам снижается, а к другим увеличивается, то в социальном плане она изменяется в одну сторону: уменьшается. Это проявляется в ограничении игровой, учебной, трудовой активности и может достигать такой степени, что за больным требуется особый уход.

1.2.2. Стадии и исходы болезней. Реанимация. Понятие оремиссиях, обострениях, рецидивах

Различают 4 стадии течения болезни.

Стадия скрытая или латентная. В инфекционной патологии ее часто называют "инкубационный период". Эта стадия продолжается с момента воздействия на организм болезнетворного фактора, вызвавшего повреждение и болезнь, до появления первых явных признаков нездоровья. Несмотря на отсутствие симптомов болезни, в организме в это время протекают сложные процессы повреждения и противодействия ему, приспособления. Продолжительность этой стадии при разных болезнях различна: например, при механических травмах она отсутствует, при острых отравлениях длится секунды или минуты, при гриппе - 1-3 дня; при бешенстве, обычно, 1-2 месяца; при проказе - много

3

лет; при наследственных болезнях - от образования зиготы до проявления болезни, иногда в зрелом возрасте.

Стадия предвестников (продромальная) - от возникновения первых явных признаков нарушения здоровья до появления симптомов, характерных для данной болезни. Эта стадия хорошо выражена при инфекционных заболеваниях, некоторых отравлениях, при других - необязательна. Может продолжаться от секунд и минут до нескольких часов, суток.

Стадия клинически выраженной болезни - характеризуется появлением типичных для данной болезни признаков (симптомов), отражающих определенные явления - повреждения и приспособления. В зависимости от того, какая это болезнь и как она течет, эта стадия может продолжаться от секунд (при быстрой смерти) до десятилетий.

Нередко болезнь течет волнообразно. В этом случае ослабление интенсивности болезненных проявлений называется ремиссией. Она может быть полной и неполной. Усиление патологических проявлений после неполной ремиссии в течении болезни называют обострением (экзацербацией), возврат нового цикла той же самой болезни после полной ремиссии - рецидивом.

Завершающая стадия - стадия формирования исходов болезни. Это либо процесс выздоровления, либо процесс умирания.

Исходом стадии выздоровления (реконвалесценции) может быть либо восстановление здоровья,

либо патологическое состояние.

После завершения некоторых, чаще инфекционных, болезней здоровье восстанавливается не сразу: некоторое время могут иметь место остаточные явления, например, слабость, исхудание.

Умирание - угасание жизненных функций, без интенсивной терапии заканчивающееся биологической смертью. Протекает оно обычно в 2-3 стадии, называемые терминальными.

Преагония: сознание спутано или отсутствует, артериальное давление очень низкое, пульс слабый, частый, дыхание поверхностное, частое, иногда с перерывами.

Агония: часто начинается с временной остановки дыхания (терминальной паузы). Сознание и реакции на внешние раздражители отсутствуют, появляясь иногда на короткий срок вместе с последним циклом дыхательных движений. Артериальное давление очень низкое, пульс обычно редкий, если определяется, то на сонных артериях. Продолжительность агонии - до нескольких минут. Обе стадии могут быть обратимыми или необратимыми.

3. Клиническая (относительная) смерть: дыхание и сердцебиение отсутствуют, но их возможно восстановить или заменить искусственными аппаратами, непоправимых изменений жизненно важных функций, в том числе функций головного мозга, связанных с сознанием, еще не произошло. Продолжительность клинической смерти обычно определяется длительностью переживания коры больших полушарий и мозжечка, некоторых подкорковых образований - наименее устойчивых к кислородному голоданию структур мозга. При быстром протекании умирания в условиях комнатной температуры клиническая смерть может продолжаться до 20-25 минут. Теоретически это время считают возможным продлить до часа. Однако в клинической практике при внезапной смерти в условиях нормальной температуры тела продолжительность времени клинической смерти, после которого возможно оживление, обычно не превышает 5-6

5

состояние"

Патологическая реакция - необычная, чаще всего несоответствующая раздражителю реакция клетки, ткани, системы, организма. Она может быть слишком сильной, слабой или извращенной.

Патологическая реакция может быть обусловлена, например, истощением реагирующей структуры, действием токсических веществ (возбуждающих, угнетающих), наличием какого-либо патологического процесса.

Патологический процесс - комплекс морфологических и функциональных болезненных изменений, протекающих в каком-либо участке организма.

Примеры патологического процесса: очаг воспаления, атрофия, патологическая гипертрофия, дистрофия, опухолевый рост, отек. Патологический процесс может быть и у здорового человека, если он не влияет на его взаимоотношения со средой (например, небольшое подкожное кровоизлияние на месте ушиба).

Патологическое состояние - стойкий дефект в структуре организма, ограничивающий его адаптационные возможности.

Примеры патологических состояний: дефект в структуре ДНК, который может привести к наследственной патологии, врожденные уродства (аномалии развития), различные приобретенные дефекты (отсутствие руки, ноги, глаза, желудка, сковывающие рубцы после завершения патологического процесса).

1.2.4. Осложнения, основные и сопутствующие заболевания

В течении болезни иногда, возникают осложнения, которые могут быть множественными. Осложнение - это новая болезнь или патологический процесс, не обязательные при данном

страдании, но в своем возникновении связанные с его причиной или механизмом. Таким образом, осложнение - это новая болезнь или патологическийпроцесс, возникающие на базе имеющейся патологии.

Другие болезни, прямо не связанные с основной (то есть не являющиеся осложнениями), называют

сопутствующими.

При наличии нескольких болезней основным заболеванием считают то, которое представляет наибольшую опасность для организма.

Если сопутствующее заболевание возникает во время течения основной болезни, его называют интеркурентным (например, дизентерия у больного со злокачественной опухолью).

1.2.5. Понятия "предболезнь", "преморбидное состояние"

Предболезнь - это жизнь организма, имеющего дефект, который либо заметно не снижает биологическую и социальную адаптацию, благодаря мобилизации приспособительных механизмов, либо снижение адаптации проявляется лишь при взаимодействии с определенными факторами внешней среды, которых можно избежать.

Таким образом, предболезнь характеризуется предшествующими и в то же время способствующими заболеванию нарушениями в организме. При этом клинических признаков данной болезни еще нет. В это понятие включаются скрытые (компенсируемые) формы наследственных предрасположений к болезням. Например, такие формы предрасположения к диабету, как повышенная активность инсулиназы, разрушающей инсулин, или уменьшение

6

содержания транскортина, белка, связывающего кортизол в крови. При повышенном (для данного человека) содержании в рационе углеводов, жиров, на этой почве может развиться определенная форма сахарного диабета (болезнь).

Другими примерами предболезни могут служить недостаточный синтез антител по отношению к инфекционным болезням; способность сенсибилизироваться пыльцой некоторых растений, некоторыми лекарствами, определенными пищевыми веществами - по отношению к соответствующим аллергическим болезням.

Предболезнью может быть приобретенное предрасположение к болезни. Например, компенсируемое повреждение структуры органа. На этой почве может возникнут болезнь, в основе которой будут лежать истощение компенсирующих систем (например, сахарный диабет после панкреатита).

Предболезнь качественно отличается от нормы наличием в организме дефекта, который либо компенсирован, либо проявляет себя только в очень ограниченных условиях. От патологии в форме болезни, патологического состояния она отличается тем, что биологическая и социальная адаптация заметно не снижены, или снижение дает о себе знать лишь по отношению к некоторым или к какому-либо одному фактору среды, которых можно избежать.

Знать предболезни необходимо для успешной профилактики болезней.

Преморбидное состояние - состояние организма перед данной болезнью, таковым может быть здоровье, любая другая болезнь, предболезнь, патологическое состояние, патологический процесс.

1.2.6. Нозологическая единица. Фенокопии и генокопии. Принципы классификации болезней

От обобщающего понятия "болезнь" надо отличать представление об отдельных заболеваниях - нозологических единицах. Оно лежит в основе диагностической, профилактической и лечебной работы врача.

Нозологическая единица - отдельная болезнь, имеющая свою причину возникновения, свой механизм развития, характерные морфологические, функциональные, клинические проявления (например, скарлатина, корь, инфантильная амавротическая идиотия, закрытый перелом костей голени и др.).

Многие клинические понятия, в настоящее время считающиеся "нозологической единицей", на самом деле гетерогенны, то есть включают несколько самостоятельных заболеваний, имеющих сходные клинические проявления, но различные причины и механизмы развития. Например, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь, ишемическая болезнь сердца и др. Этот вопрос для клиники чрезвычайно актуален, поскольку только тщательная дифференциация на нозологическом уровне способна обеспечить высокую эффективность предупреждения и лечения таких распространенных хронических заболеваний.

Сходные по клиническим проявлениям болезни, являющиеся разными нозологическими единицами, называют фено- и генокопиями.

Фенокопия - ненаследственная форма патологии (в том числе болезнь), клинически похожая на

7

какую-либо наследственную.

Генокопия - наследственная форма патологии (в том числе болезнь), клинически похожая на какую-либо другую, как наследственную, так и ненаследственную. Например, наследственные формы сахарного диабета - генокопии по отношению друг к другу и к приобретенным. Последние по отношению к ним - фенокопии.

Известно более 10 тысяч болезней человека. Их классифицируют по причинам возникновения (инфекционные, травматические, наследственные и др.); по механизмам развития (опухолевые, обменные, аллергические и др.); по системам, которые преимущественно поражаются (болезни сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, глазные и др.); по длительности течения (острые, подострые, хронические); по методам лечения (терапевтические, хирургические). Выделяют болезни, которые возникают исключительно или преимущественно у лиц определенного пола (мужские, женские) или возраста (детские, пожилых и старых людей), в определенном географическом районе (высоко- и низкоширотные, тропические, эндемические).

1.2.7. Методологические принципы, лежащие в основе научного понимания сущности болезни

Эти принципы, обобщающие данные наук, являются концентратом накопленных знаний. Владение ими дает правильный диалектико-материалистический подход к пониманию закономерностей общей патологии и верную ориентировку в бесчисленных частностях патологии человека.

1. Принцип целостности.

Организм - целостная система, в которой части подчинены интересам целого. Организм функционирует и отвечает на повреждения как целое, благодаря единой регулирующей нервной системе, эндокринной, иммунной системам, а также единым системам дыхания, кровообращения, выделения и др. В болезнь всегда вовлекается весь организм, все его системы в большей или меньшей степени, так или иначе (повреждают или приспосабливаются). Лишь условно, имея в виду преимущественное поражение, можно говорить и о болезнях органов и систем. Лишь условно можно говорить о "местных" патологических процессах. Местный процесс влияет на весь организм по нервным и гуморальным путям, а весь организм влияет на течение местного процесса по путям нервной трофики, с помощью лейкоцитов, антител, биологически активных веществ и др. Не бывает в организме и абсолютно общих процессов, т.к. какие-то органы, системы оказываются вовлеченными в процесс больше, чем другие. На практике лечение местных проявлений болезни часто бывает наиболее эффективным при воздействии на механизм развития самой болезни (например, фурункулеза при диабете). С другой стороны, при многих болезнях хорошо помогают, казалось бы, местные воздействия (иглотерапия).

2. Принцип единства структуры и функции, единства функционально-структурных изменений - конкретизация закона единства материи и движения.

В соответствии с ним, если нарушена структура, страдает и ее функция, если нарушена функция, значит изменена и структура. Следовательно, лишь условно можно говорить о функциональных болезнях, расстройствах, нарушениях. В этих случаях изменения структур есть, но они обратимы.

8

3.Принцип причинности.

В патологии все причинно обусловлено, от начала до конца: и возникновение патологического процесса, болезни, и все звенья сложного механизма заболевания и выздоровления.

4. Принцип динамизма.

Организм - динамичная, но устойчивая саморегулирующаяся система. И болезнь, другие патологические явления динамичны, им присущи движение, саморазвитие, в основе которых лежит единство и борьба противоположных начал: повреждения и приспособления. Лечение - это всегда вмешательство в эту борьбу: уменьшение повреждения и оптимизация приспособления.

5.Принцип единства организма и среды.

Человек - часть природы, он немыслим вне окружающей его среды: воздуха, земли, воды, флоры, фауны, человеческого общества. Человек не только дитя своих родителей, но и того общества, той социальной среды, в которой формируется. И не только сам человек несет на себе печать социальной организации того общества, членом которого он является, но и его болезни также зависят от него, иногда настолько, что называются социальными (например, венерические болезни, алкоголизм, туберкулез). Из окружающей среды на человека действую факторы (биологические,- физические, химические, социальные), которые могут вызвать болезни. Нужно учитывать, что патогенное действие на человека факторов, относящихся к первым трем группам, тоже обычно социально опосредовано (эпидемии; производственные, транспортные, военные травмы; отравления ядами, созданными человеком). Из окружающей среды к больному приходит и помощь, тоже социально опосредованная: врачи, лекарства и т.д.

Влияние среды на человека следует оценивать диалектично, всесторонне. Любые сдвиги во внешней среде сказываются на заболеваемости и течении болезней. Так, хроническое недоедание является неблагоприятным фактором для возникновения и развития подавляющего большинства инфекционных заболеваний, в то время как периодическое голодание может увеличивать продолжительность жизни. Вместе с тем, в условиях достатка продовольствия многие люди приобретают избыточный вес, а это предрасполагает к атеросклерозу и ишемической болезни сердца, к сахарному диабету и опухолям.

6. Принцип эволюционного развития живой природы. Человек и его болезни сформировались в процессе эволюции.

Необходимо считаться с тем, что в болезнях человека участвуют биологические приспособительные механизмы, выработанные у далеких предков. Они не всегда соответствуют современным условиям существования, тем более, что социальная эволюция идет очень быстро. Например, наши преимущественно растительноядные предки получали с пищей много калия и мало натрия. У них выработались мощные механизмы задержки натрия и выведения калия. Современный человек добывает и употребляет много хлорида натрия, но мало солей калия. В результате относительно слабые механизмы освобождения от избытка натрия могут истощиться, что приведет к артериальной гипертензии. То же можно сказать о потреблении сахара, жира, о стрессах с гипокинезией.

9

2.ЭТИОЛОГИЯ

2.1.Контрольные вопросы

1.Понятия "этиология", "этиологический фактор", "условие", "причина болезни", "повод".

Принципы этиотропной профилактики и терапии болезней. 2. Формы взаимодействия экзогенных этиологических факторов с организмом. Особенности возникновения патологии во внутриутробном периоде развития. 3. Подразделение болезней в зависимости от роли генетических и экзогенных факторов в этиологии. 4. Основы ошибочных представлений в этиологии.

2.2. Рекомендации к ответам 2.2.1. Понятия "этиология", "этиологический фактор", "условия", "повод", "причина

болезни". Принципы этиотропной профилактики и терапии болезней.

Этиология, в рамках которой исследуются причины и условия возникновения болезней человека, как понятие имеет два значения. Во-первых, это раздел теоретической медицины, изучающий причинную обусловленность начала заболевания; во-вторых, термином "этиология" пользуются и тогда, когда говорят о причинах отдельных заболеваний (этиология гриппа, ревматизма к др.).

Найти причину болезни — значит вычленить из огромного многообразия взаимосвязей организма со средой те причинно-следственные связи, которые непосредственно и закономерно вызывают эту болезнь. Здесь важно установить этиологический (причинный) фактор, то есть тот, который потенциально (при взаимодействии с организмом) определяет специфические особенности, качество первичного повреждения организма, с которого начинается заболевание. Без него причина данной нозологической единицы сформироваться не может, следовательно, не возникнет и соответствующая болезнь. Этиологический фактор может быть физическим (энергия механического воздействия, лучевая, электрическая, термические факторы и др.), химическим (яды, кислоты, щелочи, недостаток кислорода и других необходимых веществ), биологическим, а также вызывающим некоторые психотравмы, генетическим или же комплексным, состоящим более чем из одного компонента, одинаково необходимого для причинения данного повреждения. Причинные факторы — не причины болезни. Они могут существовать и в природе и даже находиться в организме (например, возбудители инфекционных болезней при бациллоносительстве, дефекты генетического аппарата), не вызывая болезней, то есть не являясь их причиной.

В соответствии с материалистической диалектикой причину надо искать во взаимодействии явлений. Причина болезни возникает в процессе взаимодействия этиологического фактора и организма человека в определенных условиях. Следовательно, для познания причины болезни и борьбы с нею нужно изучать не только свойства этиологического фактора экзоили эндогенного

10

(например, генетического), но и организма человека, а также процесса их взаимодействия в различных условиях.

Условие - это то, от чего зависит что-то другое (обусловливаемое). Среди этих условий важно выделить те, которые препятствуют формированию причины болезни, а также те, которые способствуют этому или же необходимы и достаточны для того, чтобы причина возникла. Последними могут быть пол, возраст человека, его восприимчивость, вирулентность возбудителя, место взаимодействия этиологического фактора с организмом, например, повреждение глаза или голени. От причины болезни следует отличать повод. Повод к заболеванию — это важное внешнее условие, обстоятельство, способствующее возникновению причины заболевания. Например, охлаждение может быть поводом (но не причиной) для заболевания и крупозной пневмонией, и тонзиллитом, и острым диффузным гломерулонефритом. Повод не определяет качество - первичного повреждения.

Таким образом, причина болезни - это процесс взаимодействия этиологического фактора и организма на том этапе, с которого вызывается заболевание. Причина определяет качество болезни (нозологическую принадлежность).

В соответствии со схемой (см. рис.) этиотропная профилактика и терапия могут быть эффективны и при влиянии на этиологический фактор (например, ослабление, уничтожение возбудителя), и на организм (например, иммунизация), и на их взаимодействие (например, карантин).

2.2.2. Формы взаимодействия экзогенных этиологических факторов с организмом. Особенности возникновения патологии во внутриутробном периоде развития

Различают 3 основные формы взаимодействия экзогенных этиологических факторов с организмом:

Взаимодействие этиологического фактора с организмом необходимо на всем протяжении болезни (например, чесотка, глистные инвазии, трихомониаз, многие инфекции).

Взаимодействие этиологического фактора с организмом длится значительно короче, чем возникающая при этом болезнь (травмы, отравления, некоторые инфекции).

Взаимодействие этиологического фактора с организмом сначала приводит к изменению характера реагирования на него. Причина возникает и вызывает соответствующее повреждение после этой предварительной стадии (формирование аллергических явлений, хронического