метода п.ф №1

11

алкоголизма, наркоманий).

Таким образом, при одних болезнях их причины формируются очень быстро, то есть имеют очень короткий этногенез (каузогенез), например, при острых травмах. При других этногенез может продолжаться долго, например, при алкоголизме, хронических интоксикациях.

Вопросы этиологии патологических явлений у зародыша, плода при взаимодействии с экзогенными для него этиологическими факторами имеют свои особенности. Начиная с самых ранних сроков беременности, процессы, происходящие во внутриутробном организме, очень тесно согласованы, синхронизированы с изменениями в организме женщины. Особенно это касается эндокринного статуса. Сдвиги во взаимодействии внутриутробного организма с материнским могут вызвать нарушения имплантации оплодотворенного яйца, образования плаценты, течения беременности и патологию плода, вплоть до его гибели. Патологию внутриутробного организма могут вызвать и другие факторы. Так, кислородное голодание (при стрессе у беременной, курении, особенно - нарушениях родовой деятельности), особенно повреждает ЦНС плода.

Непосредственному действию этиологических факторов на внутриутробный организм обычно предшествуют сложные изменения в материнском организме (эндокринные сдвиги, истощение). Однако, ряд этиологических факторов может проникать через плаценту и поражать внутриутробный организм непосредственно (вирус краснухи, ветряной оспы, кори, гриппа; токсоплазма, сифилитическая трепонема). Некоторые химические вещества, с которыми контактирует человек, в том числе и лекарства, могут оказывать тератогенное действие и являются виновниками 2-3% всех врожденных пороков развития. Возможен и канцерогенный эффект. Внутриутробное повреждение могут причинить и некоторые физические факторы, особенно ионизирующая радиация.

Возникающая патология в очень большой мере зависит от того, в какой период внутриутробного развития происходит взаимодействие этиологического фактора и формирующегося организма. Известно 2 основных критических периода, когда чувствительность зародыша к повреждающим влияниям наиболее высока: первый - до 14 дня соответствует имплантации оплодотворенного яйца в слизистую матки; второй - 3-6 недели -плацентации, началу формирования плаценты.

2.2.3.Подразделение болезней в зависимости от роли генетических и экзогенных факторов

вэтиологии

В зависимости от роли генетических и экзогенных факторов в этиологии все болезни можно разделить на 4 группы:

Этиологическим фактором является генетический дефект, причем болезнь возникает в различных условиях среды. Это строго наследственные болезни (например, S-гемоглобиноз, гликогенозы, липидозы).

Этиологическим фактором является генетический дефект, но для формирования причины наследственной болезни необходимы определенные неблагоприятные внешние условия (на пример, фенилпировиноградная олигофрения, подагра, аллергические заболевания, некоторые

12

нозологические формы сахарного диабета, гипертонической, язвенной болезни). 3.Этиологический фактор экзогенный, но возникновение причины существенно зависит от

наследственно обусловленных особенностей организма, от конституциональной предрасположенности или устойчивости. В эту группу входит большинство инфекционных и неинфекционных ненаследственных болезней человека (например, туберкулез, силикоз, отравления).

4. Этиологический фактор экзогенный, причем генетические факторы не имеют существенного значения для возникновения (но не течения) болезни (например, последствия серьезных механических, химических и других травмирующих воздействий).

Что касается этиологических факторов в причинах болезней, относящихся к осложнениям, то они могут быть как теми же, которые входят в причину первичной болезни (например, микроорганизмы), так и эндогенными негенетическими, возникающими в процессе формирования первичной болезни (например, существенные сдвиги в метаболизме, в секреции биологически активных веществ).

2.2.4. Основы ошибочных представлений в этиологии

В основе ошибочных представлений в этиологии лежат взгляды, сформировавшиеся в прошлом. Это этиологизм - представление, согласно которому экзогенный этиологический фактор отождествляется с причиной болезни. Его противоположностью является кондиционализм, который отрицает причинную зависимость. Болезнь, с его позиций, возникает из-за совпадения ряда преходящих условий. Они, по сути дела, отождествляются с этиологическим фактором. Преувеличение роли генетических особенностей человека, отождествление их с этиологическими факторами различных болезней лежит в основе конституционализма. Поскольку до недавнего времени не было известно о гетерогенности многих современных нозологических единиц, сформировалось представление о многопричинности ряда болезней — полиэтиологизм. Есть основания полагать, что каждая болезнь (нозологическая единица) имеет свою причину возникновения и что разные причины вызывают разные болезни. Это относится и к опухолевым заболеваниям, и неврозам, вопрос о полиэтиологичности которых особенно остро дискутируется до сих пор. Это связано с тем, что одна и та же причина болезни может иметь разный этногенез, то есть процесс, приводящий к ее появлению. Например, к дерепрессии онкогена, причине опухолевой трансформации клетки, могут привести разные бластомогенные воздействия (химические, лучевые, вирусные).

3.ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ НЕНАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

3.1.Контрольные вопросы

1.Понятие "патогенез". Основная структура патогенеза болезни. Принципы

патогенетической терапии болезней. 2. Основные пути распространения повреждающих факторов (и повреждений) в организме. 3. Основные механизмы повреждения организма и нарушения его функций при возникновении и развитии болезней. 4. Приспособительные явления в патогенезе, их виды. 5. Стресс как общий адаптационный синдром и его роль в патологии. 6. Диалектическая оценка приспособительных явлений в патогенезе болезни.

13

3.2. Рекомендации к ответам 3.2.1. Понятие "патогенез". Основная структура патогенеза болезни

Патогенез - механизм развития патологических процессов и болезней.

Это не хаотический процесс, так как тесно связан с причиной, вызвавшей патологию, и с анатомическими, биохимическими, физиологическими особенностями организма.

Патогенез болезни представляет собой сложную разветвленную структуру причинноследственных связей, Где следствия сами становятся причинами других следствий (рис. 2).

При рассмотрении патогенеза болезни необходимо выделить ряд явлений.

1. Пути распространения повреждающих факторов в организме. 2. Механизмы повреждения и нарушения функций организма. 3. Основные звенья (А), обычно одни из первых, воздействием на которые можно прекратить развитие болезни (патогенетическая терапия). 4. Порочные круги (Б), то есть такие явления, когда последующие звенья усиливают предыдущие, создавая неблагоприятную тенденцию в развитии болезни. Их следует разрушать. 5. Приспособительные (саногенетические) процессы (В), которые, если они недостаточны, следует усиливать, если избыточны - ограничивать.

3.2.2. Основные пути распространения повреждающих факторов (и повреждений) в организме

1. По продолжению ткани (например, из верхних дыхательных путей вниз по слизистой трахеобронхиальной системы). 2. При соприкосновении (например, с висцерального на париетальный листок плевры или брюшины). 3. Интраканаликулярный (например, бацилл Коха по бронхам, кишечнику, мочевыводящим путям). 4. С током крови или лимфы (микробы, токсины, эмболы, опухолевые клетки). 5. По нервным стволам (вирус бешенства, полиомиелита,

14

столбнячный токсин, многие немикробные яды, которые могут повреждать нервные волокна).

3.2.3. Основные механизмы повреждения организма и нарушения его функций при возникновении и развитии болезни.

Непосредственное повреждение клеток, тканей в месте действия патогенного фактора им самим, например, при механической, термической, химической травме. При этом могут изолированно повреждаться мембраны, ферменты, органеллы, генетический аппарат либо целые клетки, тканевые структуры (см. раздел Повреждение клетки).

Опосредованное повреждение. А. Нейрогенные механизмы.

Безусловные патологические рефлексы, вызывающее нарушение регулируемых функций (например, удар в область эпигастрия — остановка сердца).

Безусловные патологические рефлексы, вызывающие трофические расстройства (нейрогенные или нервные дистрофии) при избыточном раздражении рецепторов или нервных центров, особенно гипоталамической области.

3. Расстройства на периферии (двигательные, секреторные) при поражении (выключении) соответствующих нервных центров регуляции.

4.Денервация ткани (перерезка, разрушение афферентных, эфферентных или смешанных нервов), вызывающая нейрогенные дистрофии.

В механизмах развития рефлекторных нервнодистрофических процессов (нейрогенных тканевых нециркуляторных расстройств) важную роль играет усиленный выброс норадреналина в синаптическую щель симпатических терминалей с последующим истощением его резервов.

При перерезке афферентных нервов, когда патологический процесс течет наиболее тяжело, имеют место: во-первых, неадекватные эфферентные влияния в результате патологической афферентной импульсации с центральной культи перерезанного нерва; во-вторых, беззащитность органа, лишенного чувствительности, против травм, инфекций и т.д.; в-третьих, отсутствие полноценной информации о сдвигах метаболизма, что ограничивает возможность его коррекции; в- четвертых, патологические антидромные влияния, передающиеся иннервируемым тканям, как видно, посредством синтеза простагландинов группы Е.

При деэфферентации прекращается импульсная активность нерва, передающаяся через медиаторы, что неблагоприятно сказывается на обмене веществ и вызывает атрофию от бездействия. Прекращается и неимпульсная активность, которая заключается в том, что в иннервируемую ткань постоянно поступает жидкость (аксоплазматический ток) с необходимыми для нормального метаболизма веществами. Среди них главную роль играют нейротрофические факторы, разные у разных типов нейронов. Это пептиды или белки с молекулярной массой от 5 до 300 тыс. Д. Они влияют на метаболизм, деление, дифференцировку клеток и регенерацию тканей. Кроме того, денервированный орган неадекватно (обычно усиленно) реагирует на гуморальные раздражители.

В клетках денервированной ткани изменяется функция генетического аппарата, что приводит к дисферментозу и даже к появлению аутоантигенов с последующим отторжением.

15

Условные патологические рефлексы, например, условнорефлекторно могут возникать рвота, приступы стенокардии, бронхиальной астмы.

Опосредование через психо-эмоциональную сферу (психотравмы, ятрогении и др.).

Б. Гуморальные механизмы: посредством увеличения или снижения выработки биологически активных веществ. Имеется в виду гипоили гипернейросекреция, гипоили гиперсекреция эндокринных желез, гипоили гиперпродукция тканевых биологически активных веществ.

В. Аллергические механизмы.

Г. Сочетание механизмов, например, непосредственного повреждения, рефлекторных и гуморальных расстройств.

3.2.4. Приспособительные явления в патогенезе, их виды

Благодаря приспособительным (адаптационным) реакциям и процессам, организм избегает повреждений при встрече с патогенными факторами среды и способен ликвидировать небольшие нарушения, не заболевая. При недостаточной адаптации организму может быть нанесено существенное повреждение и начнется болезнь. Патогенез всякой болезни включает в себя, наряду с повреждением, приспособительные явления, помогающие выживать и выздоравливать. Эти явления объединяются термином саногенез. Развитие болезни определяется борьбой указанных противоположностей. По словам И.П.Павлова, дело науки и талантливости врача выяснить, что в болезни есть повреждение, полом, а что физиологическая мера против болезни. Часто это очень трудная задача, тем более, что одно и то же явление в одних случаях является целесообразным, а в других - патогенным и его следует подавлять. Примером может служить рвота, которая удаляет попавшие в желудок вредные агенты и рвота при менингите или токсикозе беременных, с которой надо бороться; тромбоз сосудов в месте повреждения, ведущий к прекращению кровотечения, и в месте атеросклеротических поражений сердечных, мозговых сосудов, представляющий опасность для жизни.

Приспособительные явления в патогенезе болезней условно подразделяются на: адаптацию

вузком смысле слова - приспособление рецепторов, анализаторов к изменениям силы и длительности раздражения, например, повышенному артериальному давлению, содержанию СО2

вкрови; защитные, например, кашлевой, чихательный, рвотный рефлексы, лихорадка, щажение пораженного органа, выработка иммунитета, увеличение свертываемости крови и тромбоз при кровотечениях и др.; компенсаторные - направленные на возмещение недостаточных, нарушенных функций, например, викарное усиление функций, эритроцитоз при кислородном голодании (гипоксии); очистительные (выделительная функций почек, фагоцитоз гибнущих и погибших клеточных и других тканевых элементов, осуществляемый макрофагами); восстановительные, например, регенерация крови после кровопотери, эпителизация раны. Параллельное и последовательное включение всех этих механизмов саногенеза и обеспечивает в большинстве случаев выздоровление. Адаптационные явления могут быть срочными и долговременными. Срочные включаются сразу при действии раздражителя, так как для них в организме имеются готовые механизмы (кашель, рвота, лихорадка, воспаление и др.). Долговременные

16

развиваются постепенно при длительном или многократном действии раздражителей. Для них готовых механизмов нет, но есть генетически обусловленные предпосылки, которые могут реализоваться. В случае активации генетического аппарата клеток усиливается синтез нуклеиновых кислот и белков, что приводит к определенным структурным сдвигам в виде компенсаторной гиперплазии, гипертрофии, и организм становится адаптированным. Это, например, гипертрофия миокарда при пороке сердца; гиперплазия эритробластической ткани при длительной гипоксии, лейкобластической ткани при действии раздражителей, вызывающих лейкоцитоз, лимфоидной ткани при действии антигенов; образование мозоли при механическом раздражении кожи. Однако при перенапряжении этих механизмов наступает их истощение, приводящее к декомпенсации.

3.2.5. Стресс как общий адаптационный синдром и его роль в патологии.

Одним из очень сложных защитных процессов является стресс (напряжение) или общий адаптационный синдром.

Стресс - это общая неспецифическая нейрогормональная реакция организма, возникающая в ответ на угрозу гомеостазу или его нарушение. Таким образом, стресс может включаться как в здоровом, так и в поврежденном, больном организме. Защитные реакции и процессы, специфичные по отношению к действующему на организм фактору, не входят в понятие стресс. Стресс может быть вызван различными факторами (стрессорами). Это различные сильные психогенные воздействия, субъективно воспринимаемые как неприятность, вызов, угроза, то есть вызывающие психоэмоциональное напряжение. Это факторы, вызывающие механическую, химическую, температурную травмы; интенсивные физические нагрузки, иммобилизация, многие инфекционные возбудители и др.

В "запуске" стресса, то есть, однотипных защитных процессов, повышающих резистентность организма неспецифически, перекрестно, основную роль играет усиление функций симпатической нервной системы с последующим увеличением секреции гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Стресс формируется стадийно.

Стадия мобилизации (тревоги по Селье), которая длится часы, сутки. В это время устойчивость организма сначала снижается (фаза шока), затем восстанавливается (фаза противошока).

Стадия резистентности, которая может длиться сутками. В это время устойчивость организма к различным патогенным факторам повышена.

Стадия истощения, которая развивается при интенсивном и длительном действии стрессора.

17

Рис.3. Стадии стресса

Изменения неспецифической резистентности при стрессе можно изобразить схематично (рис. 3).

Наиболее опасны для жизни начало первой стадии и третья.

В начале стресса стимулируется синтез и секреция преимущественно катаболических гормонов. Усиленно секретируются гипофизом: кортикотропин, тиреотропин (не всегда), вазопрессин; надпочечниками: катехоламины, глюкокортикоид кортизол, минералокортикоид альдостерон (не всегда); поджелудочной железой - глюкагон. Как правило снижается секреция инсулина, половых гормонов, снижается эффект их действия на ткани. При ослаблении или прекращении стрессорного действия все более преобладает секреция тормозных медиаторов ЦНС: а-аминомасляной и б-оксимасляной кислот, опиоидных пептидов, а также анаболических гормонов: соматотропина, инсулина, андрогенов. Они способствуют "выходу" изстресса.

Для стресса характерны некоторые явления, начинающиеся в первую стадию: Усиление функций и гипертрофия надпочечников.

Усиление катаболизма, то есть мобилизация жира, углеводов с включением глюконеогенеза, что приводит к гиперлипидемии, гипергликемии и потере азота со снижением массы тела.

Инволюция тимико-лимфатического аппарата, лимфопения в результате распада и миграции лимфоцитов в костный мозг, эозинопения вследствие ухода клеток в ткани, а также нейтрофиллез. Воспалительные процессы угнетаются, свертываемость крови увеличивается.

Кровоизлияния в слизистую желудка и 12-перстной кишки, эрозии, а иногда и язвы на слизистой желудка. Они объясняются спазмом артериол стенки этих органов со стазом, повышением проницаемости сосудов, некрозом и последующим перевариванием ткани в связи с восстановлением желудочной секреции.

Повышение резистентности организма при стрессе обусловлено рядом факторов. Глюкокортикоидные гормоны стабилизируют проницаемость мембран капилляров и лизосом. Миграция лимфоидных клеток в костный мозг способствует его гиперплазии с усилением либо эритропоэза, либо продукции микро- и макрофагов. При этом полагают, что эозинофилы,

18

выходящие в окружающую соединительную ткань, стимулируют функцию макрофагов. Стероидные и тиреоидные гормоны активируют окислительно-восстановительные процессы в организме и микросомные ферменты печени, разрушающие многие эндо- и экзогенные токсины. Распад наименее важных для организма белков, тканевых элементов высвобождает строительный и энергетический материал для синтеза более необходимых организму веществ: ферментов, гормонов, нуклеиновых кислот для восстановления поврежденных структур, обеспечения функции и гипертрофии усиленно работающих органов.

Благодаря анаболическому эффекту повторные несильные стрессы увеличивают мощность включающихся в данную реакцию систем и человек оказывается в состоянии выдерживать и более сильные стрессы, а его резистентность к гипоксическим, травмирующим, токсическим, радиационным влияниям увеличивается.

Таким образом, стресс - эволюционно защитный биологический процесс, он помогает выжить в чрезвычайной ситуации. Однако при стрессах чрезмерной силы и продолжительности, особенно у пожилых людей, их адаптивная роль трансформируется в повреждающую. Так, гиперсекреция катехоламинов и кортикостероидов повреждает миокард, способствует гипертензии и нарушению функции почек; гиперкоагуляция крови может привести к инфарктам и инсультам, гипергликемии предрасполагают к сахарному диабету, гиперлипидемии - к атеросклерозу, инволюция тимиколимфатического аппарата - к иммунодефициту. О поражениях желудочно-кишечного тракта речь уже шла. Поэтому в интересах здоровья нередко приходится подавлять подобную чрезмерную защиту.

3.2.6. Диалектическая оценка приспособительных явлений в патогенезе болезни

Биологические приспособительные процессы слепы, ими не руководит разум, их целесообразность относительна и требует диалектической оценки в целях возможной коррекции. Примерами могут служить стресс, или рубец, образующийся после ожога пищевода и приводящий к его непроходимости, избыточные грануляции, которые мешают заживлению раны и т. д. Лишь относительная целесообразность стереотипных биологических приспособительных явлений объясняется тем, что они, как указывалось, выработались в процессе эволюции многие тысячи и миллионы лет тому назад и изменились сравнительно мало. Однако стала другой экологическая обстановка, для человека важнейшее значение приобрела социальная среда, изменился образ и продолжительность его жизни, появились новые болезни. Поэтому понятно, почему необходимый для сохранения жизни тромбоз при травме может оказаться вредным, если возникает из-за атеросклероза сосудов, а задержка хлорида натрия и воды, целесообразные при кровопотере, ухудшают дело при сердечной недостаточности; почему у людей хорошо развиты механизмы сбережения натрия и удаления калия, в то время как в условиях цивилизации требуется обратное.

Кроме того, включение биологических защитных механизмов одновременно нарушает некоторые функции, ограничивает приспособительные возможности организма в других отношениях. Например, кашель нарушает дыхание, изменяет кровообращение, может привести к

19

эмфиземе легких; рвота нарушает дыхание, кровообращение, может привести к аспирации рвотных масс.

Таким образом, при анализе патогенеза болезни необходимо не только выделить приспособительные механизмы, но и оценить степень их целесообразности в конкретных условиях болезни и больного. Это даст возможность назначить патогенетическую терапию, направленную на устранение повреждения и усиление защиты, компенсации, очистительных и восстановительных процессов.

4.ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ КЛЕТКИ

4.1.Контрольные вопросы

1. Определение понятия повреждение. Причины повреждения клеток. Избирательность и специфичность повреждения. 2. Последствия повреждения основных клеточных органоидов. 3. Механизмы, определяющие клеточную реактивность и ее изменения. 4. Патогенез повреждения клетки. 5. Саногенетические механизмы в процессе повреждения клетки. Исходы повреждения.

4.2.Рекомендации к ответам

4.2.1.Определение понятия повреждение. Причины повреждения клеток.

Избирательность и специфичность повреждения

Не существует ни одного патологического процесса, который возникал бы без повреждения клеток. Повреждение – это нарушение структурной и функциональной организации клеток и межклеточного вещества тканей и органов, которое сопровождается нарушением их жизнедеятельности. Морфологически это проявляется дистрофией, атрофией или некрозом.

Причины повреждения клеток:

Воздействие экзогенных повреждающих факторов (физических, химических, биологических и т. д.). Они действуют на клетки непосредственно или опосредованно, через изменение деятельности других систем (см. раздел 3.2.3).

Повреждение клеток может быть следствием генетических дефектов. Например, генетически обусловленное нарушение активности некоторых лизосомальных ферментов приводит к накоплению в клетках определенных липидов, гликогена. В результате формируются специфические дистрофические процессы.

Повреждение клеток может быть связано с чрезмерно повышенной или пониженной функциональной нагрузкой. Так, при длительной гипофункции возникает атрофия клеток; при гиперфункции могут возникать гипертрофические и дистрофические процессы (например, в кардиомиоцитах при пороках сердца).

Вследствие включения регуляторных механизмов, когда в интересах организма как целого ухудшается жизнедеятельность отдельных клеток для обеспечения функции других, более важных. Это наблюдается в экстремальных ситуациях, сопровождающихся развитием стресса. Например, при голодании в ответ на гипогликемию в кровь в большом количестве выбрасываются глюкокортикоиды. Они уменьшают проницаемость клеточных мембран скелетной мускулатуры для глюкозы и тормозят в них активность гексокиназы.

20

При длительном сохранении этого функционального тормоза может возникнуть их атрофия. Это не касается клеток нервной системы и миокарда, которые оказываются в преимущественном положении и тем самым увеличивают или сохраняют свою жизнедеятельность. В конечном итоге обеспечивается выживание организма в неблагоприятных для него условиях.

5.Повреждение клеток может быть связано с естественным процессом их старения.

Встареющих клетках происходит дегенерация митохондрий с одновременным снижением их ферментативной активности и повышение активности лизосомальных ферментов. Кроме того, стареющие клетки синтезируют белок антигенной природы, который встраивается в клеточную мембрану. В результате клетка подвергается аутоиммунной "атаке" и погибает.

Избирательность и специфичность повреждения

Повреждающие факторы могут обладать избирательным действием на определенные

ткани: нейротропным, гепатотропным, кардиотоксическим действием и т. д. Избирательность действия определяется как особенностями повреждающего агента, например, его способностью растворяться в липидах, входящих в состав клеточной мембраны, так и наличием соответствующих рецепторов на поверхности клетки (например, токсин ботулинуса избирательно связывается с рецепторами нервных клеток), а также ферментативным спектром, поскольку многие химические вещества вызывают ингибирование определенных ферментов.

На действие патогенных факторов клетки отвечают одними и теми же, то есть неспецифическими реакциями: уменьшением мембранного потенциала, изменением деятельности клеточных мембран и внутриклеточных органоидов. Это сопровождается однонаправленными нарушениями обмена воды и электролитов, активности внутриклеточных ферментов, рН среды и т.д.

Наряду с этим в повреждении всегда участвуют и специфические процессы, характерные для действия данного патогенного агента. При термическом повреждении характерным будет денатурация белков и липидов; при действии ионизирующей радиации - активация свободнорадикальных процессов; при действии некоторых вирусов избирательно повреждаются ядерные структуры или рецепторы. Таким образом, в патогенезе повреждения, наряду с неспецифическими процессами, всегда можно найти и специфические черты.

4.2.2.Последствия повреждения основных клеточных органоидов.

1.Повреждение митохондрий приводит к нарушению процессов окислительного

фосфорилирования. В результате снижается эффективность энергетических процессов в клетке. Так, если при аэробном окислении одной молекулы глюкозы образуются: 2+36=38 молекул АТФ, то при выключении окислительного фосфорилирования в процессе анаэробного гликолиза из одной молекулы глюкозы образуются всего 2 свободных молекулы АТФ. Это значит, что для получения прежнего количества энергии необходимо окисление 19 молекул глюкозы. В результате увеличивается распад гликогена, креатинфосфата. При их дефиците усиливаются процессы глюконеогенеза, т.е. получение энергии из белков и жиров, что способствует развитию дистрофического процесса в клетке.

2. Повреждение эндоплазматического ретикулума (ЭПР) приводит:

а) к нарушению депонирования ионов кальция в везикулах ЭПР и выходу его в цитоплазму, что