ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Б.С. Кибрик, О.Г. Челнокова

История болезни

больного туберкулезом

Учебно - методическое пособие

для студентов лечебного и педиатрического факультета

2010

ГОУ ВПО «ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РОСЗДРАВА»

История болезни

больного туберкулезом

Учебно - методическое пособие

для студентов лечебного и педиатрического факультета

Авторы: д.м.н., профессор Б.С. Кибрик,

д.м.н., доцент О.Г. Челнокова

Рецензент: д.м.н., профессор Н.П. Шилкина

Рекомендовано к изданию и включению в электронный архив библиотеки:

1. Методической комиссией по терапевтическим дисциплинам

Протокол №

Председатель профессор П.А. Чижов

2. ЦКМС

Протокол №

Председатель ЦКМС

проректор по учебной работе ЯГМА профессор А.Н. Шкребко

Ярославль

2010

История болезни больного туберкулезом. Учебно – методическое пособие для студентов лечебного и педиатрического факультета. Ярославская государственная медицинская академия. 2010 г. Издание 2-ое, переработанное. Электронный вариант. Авторы Б.С. Кибрик, О.Г. Челнокова.

Издание 1-ое История болезни больного туберкулезом. 1988г. Автор Б.С. Кибрик.

Авторы

Б.С. Кибрик – доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиатрии Ярославской государственной медицинской академии, почетный профессор, почетный работник Высшей школы, руководитель Гранта Президента РФ 2003-2004 гг. МК № 1779.04, победитель Гранта Губернатора Ярославской области 2007 г., автор более 380 печатных работ, в том числе 11 монографий. Основные научные направления: фтизиопульмонология, легочная хирургия, образование.

О.Г. Челнокова - доктор медицинских наук, доцент кафедры фтизиатрии Ярославской государственной медицинской академии. Грантополучатель Гранта Президента РФ 2003 – 2004 гг. МК № 1779.04, лауреат премии Европейской академии для молодых ученых России, автор более 80 печатных работ, в том числе 3 монографий и 11 учебно – методических изданий. Основные научные направления: фтизиопульмонология, фтизиопедиатрия, образование.

СОДЕРЖАНИЕ

			стр.
ВВЕДЕНИЕ			5
КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ			5
УСЛОВИЯ И ТРЕБОВАНИЯ К УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ НА ЦИКЛЕ «ФТИЗИАТРИЯ»			7
Разделы истории болезни и комментарии:
1.	Титульный лист		9
2.	Общие сведения о больном		10
3.	Жалобы		11
4.	Эпидемиологический анамнез		11
5.	Эпидемиологический очаг		12
6.	Анамнез жизни		13
7.	История заболевания		14
8.	Настоящее состояние больного		14
9.	Дополнительные методы исследования		14
10.	Дифференциальная диагностика		15
11.	Патогенез		16
12.	Обоснование клинического диагноза		17
13.	Лечение		17
14.	Прогноз		18
15.	Экспертная оценка своевременности выявления туберкулеза у больного		18
16.	Литература		19
ПРИЛОЖЕНИЯ			20
1.	Нормативно-законодательная база по туберкулезу
2.	Приказ № 109 МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 года «О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ».

ВВЕДЕНИЕ

Предлагаемое учебное пособие несет в себе черты алгоритма действий при самостоятельном анализе материалов истории болезни и, прежде всего в работе с больным туберкулезом.

Приведенная логическая схема истории болезни является обучающей моделью, что значительно поднимает качество усвоения содержания основ фтизиатрии. Требуется написание только краткой истории болезни с отражением основных необходимых узловых вопросов. При этом рекомендуется учитывать ряд предлагаемых признаков и симптомов, которые позволят в последующем получить достоверное решение диагностической задачи.

Второе издание дополнено комментариями, ориентирующими кураторов на современные особенности диагностики, течения и профилактики туберкулеза. Схема анализа данных построена так, что в процессе работы с историей болезни у студентов формируется ответственность за раннюю диагностику туберкулеза и качество профилактических мероприятий вне зависимости от выбора специальности в будущей практической работе.

КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ

При курации больного туберкулезом необходимо учитывать, что это заболевание требует длительного стационарного лечения. Перед вами человек, оторванный на многие месяцы от семьи, своего трудового коллектива, ожидающий с трепетом результатов лечения при очередных этапах обследования. Нередко, больной теряет чувство уверенности в возможности перенести столь длительное испытание временем. Поэтому от куратора требуется большое человеческое участие, душевная щедрость и требовательная доброта.

Результаты проведенного нами изучения социально-психологических детерминант показали, что каждый человек, заболевший туберкулезом, получает психическую травму. Наличие длительно сохраняющегося интоксикационного синдрома, социальный анамнез многих больных туберкулезом, необходимость длительного лечения в отрыве от семьи и производственной деятельности накладывают определенный стереотип их поведения. Поэтому при разговоре с раздражительными нужно быть предупредительными, с грубыми – выдержанными, с обидчивыми – особо тактичными.

На фоне длительного стационарного лечения нередко возникает детренированность больного, психологическая перестройка в связи с длительным профессиональным безделием, «потребительское» настроение. Необходимо предугадать изменение психологического настроя больного и поддержать установку на трудовую деятельность и социальную полезность. Все это выдвигает необходимость «изучить человека», создать психологический портрет больного.

Отношение больных к установленному диагнозу туберкулеза разное. Одни усматривают катастрофу, крушение надежд и тяжело переживают. Другие, число которых значительное, не считают туберкулез серьезным и опасным заболеванием и относятся легкомысленно к своему здоровью. В связи с льготными условиями для больных туберкулезом появилась определенная категория людей, которых устраивает длительный отпуск, длительное, бесплатное лечение, возможность получения изолированной квартиры и др.

При социальной дезадаптации личности больного, которая нередко сопровождается грубейшими нарушениями режима, иногда наблюдаются со стороны отдельных врачей элементы «профессионального равнодушия». В этой ситуации необходимо особенно проводить активную борьбу за человека не только в связи с соматическим процессом, но и изменением психологического стереотипа личности. Именно при такой патологии как туберкулез врач особенно ощущает свою социальную значимость и гражданскую ответственность.

На обходе студент убеждается, что старая формула «не болезнь, а человек с данной болезнью» приобретает особо реальное содержание во фтизиатрии. В обходе тесно переплетаются вопросы специальные, психологические, социологические. Теория и практика медицины при туберкулезе связываются самым прочным узлом.

Внешне специальность фтизиатра может показаться не «престижной». Врач – обыватель может считать, что здесь мало интересного, как по характру болеющего контингента, так и в процессе диагностики и лечения: болезнь одна. На самом деле, именно в условиях фтизиопульмонологии, через больного, логикой и широтой мышления раскрывается все многообразие органных и системных связей болезни человека и место человека в обществе во взаимосвязи и взаимодействии.

Взаимоотношения студентов и больных в клинике туберкулеза имеют особый оттенок. На эти взаимоотношения влияют ряд факторов, которые надо учитывать. Прежде всего, имеется опасность заражения от больных, преимущественно мужчин, нередко имеющих отягощенный анамнез и страдающих алкоголизмом. Поэтому уже на первом занятии студент знакомятся с санитарно-эпидемическим режимом туберкулезной больницы, причинами и возможными условиями заражения персонала. Халат и шапочку необходимо оставлять в учебной комнате, чтобы по возможности, инфицированные вещи не попадали в общежитие и домой. Студентам обязательно проводится флюорография и исследование туберкулиновой чувствительности для выявления отрицательно реагирующих и студентов с гиперергической чувствительностью. Особое отношение в этом плане к студенческим семьям у которых уже имеется ребенок.

Все особенности осмотра и курации больных туберкулезом, включая индивидуальные особенности больных, работу с медицинской документацией, преподаватель обсуждает со студентами до начала курации.

Условия и требования к учебной истории болезни

на цикле «Фтизиатрия»

1. История болезни является важной итоговой работой студента на цикле «фтизиатрия». Отсутствие истории болезни или неудовлетворительная оценка за историю болезни дает основание преподавателю не допускать студента к сдаче зачета. Отличные результаты по истории болезни и творческий подход с соблюдением требований положительно учитываются при сдаче зачета. Оценка истории болезни входит в основные показатели, составляющие рейтинг студента по результатам цикла (составляет 6-10% рейтинга).

2. История болезни может быть представлена в письменном или печатном виде, должна быть сдана в срок, указанный преподавателем. История болезни должна соответствовать всем предъявляемым требованиям.

3. Куратор должен быть готов к полному докладу и клиническому разбору больного.

4. Уметь аргументировано комментировать любые разделы истории болезни при проверке ее преподавателем.

5. В случаях курации несколькими студентами одного больного каждый студент должен представить свою историю болезни с выводами и заключениями, сделанными непосредственно куратором.

6. История болезни должна содержать основные разделы:

   1. Титульный лист

   2. Общие сведения о больном

   3. Жалобы

   4. Эпидемиологический анамнез

   5. Эпидемиологический очаг

   6. Анамнез жизни

   7. История заболевания

   8. Настоящее состояние больного

   9. Дополнительные методы исследования

   10. Дифференциальная диагностика

   11. Патогенез

   12. Клинический диагноз и его обоснование

   13. Лечение

   14. Прогноз

   15. Экспертная оценка своевременности выявления туберкулеза у больного

   16. Литература

При отсутствии одного из разделов или выводов из разделов история преподавателем не оценивается и возвращается студенту для исправления.

7. Из каждого раздела куратор делает выводы или заключение, подводящее итоги раздела и не повторяющие его содержание. Основные направления для анализа раздела указаны в соответствующих разделах.

8. Учебная история болезни на цикле «фтизиатрии» значительно отличается от историй болезни, над которыми студенты работают на других циклах. Особенности заключаются в выделении клинических акцентов, отражающих особенности больных туберкулезом и тактику врачей общей практики, направленную на раннюю диагностику заболевания.

9. Важными вопросами, которые должны найти отражение в истории болезни в разных разделах являются:

   1. Своевременно ли было выявлено заболевание туберкулезом?

   2. Какие факторы способствовали заболеванию туберкулезом?

   3. Существовали ли возможности профилактической работы по туберкулезу у врачей общей практики в отношении данного больного?

   4. Какие симптомы указывали на развитие туберкулеза до выявления заболевания? Оценить их длительность.

   5. Возможно ли было выявить туберкулез на более ранних этапах развития у данного пациента? Если возможно, то при каких условиях, зависящих от пациента и зависящих от врачей?

   6. Какие недостатки можно выделить при выявлении туберкулеза у данного больного, особенно в случаях госпитализации в общую лечебную сеть. Оценить длительность диагностики и объем обследования на туберкулез в общей лечебной сети, включая поликлинический и стационарный этап.

   7. При выявлении больного, выделяющего микобактерии туберкулеза, необходимо установить все его эпидемические связи (квартира, место работы, учреждения общей лечебной сети), оценить степень опасности очагов. Куратор должен знать диагностические, профилактические мероприятия в очагах, которые требуется провести и роль врача общей практики в осуществлении противоэпидемических мероприятиях.

   8. Какие характерные для туберкулеза клинико-рентгенологические и лабораторные данные присутствуют у больного?

   9. Какие характерные признаки конкретной формы туберкулеза можно выделить у больного?

   10. В чем заключаются особенности лечения туберкулеза у данного больного?

   11. Как повлияла своевременность или задержка диагностики туберкулеза на течение, лечение и прогноз исхода заболевания у данного больного?

Разделы истории болезни и комментарии:

1. Титульный лист

Основные пункты раздела:

Ярославская Государственная Медицинская Академия

Кафедра фтизиатрии

Заведующий кафедрой

Преподаватель

История Болезни

ФИО больного, возраст

Клинический диагноз:

Основной:

Осложнения:

Сопутствующие:

Куратор –

Студент № группы

Факультет

ФИО

Комментарии:

Клинический диагноз на титульном листе должен быть оформлен с учетом формулировки диагноза по классификации туберкулеза и совпадать с клиническим диагнозом в разделе «обоснование клинического диагноза»

2. Общие сведения о больном

Основные пункты раздела:

1. Фамилия, имя, отчество. Для детей – сведения о родителях.

2. Дата рождения, возраст

3. Образование, профессия. Для детей – детское учреждение и профессия родителей.

4. Место работы, смена места работы, наличие профессиональных вредностей.

5. Домашний адрес, смена места жительства последние 5 лет, проживание по нескольким адресам или отсутствие постоянного места жительства в течение какого времени.

6. Дата и путь выявления заболевания с уточнением кем было выявлено заболевание. Комментарии: Пути выявления туберкулеза:

• обращение с бронхолегочными жалобами к терапевту поликлиники,

• обращение с другими жалобами к врачам любых специальностей,

• профилактическая флюорография (если она проводилась регулярно – не реже один раз в один - два года),

• при случайном прохождении флюорографии (при устройстве на работу, на биржу труда и т.д.)

• плановая туберкулинодиагностика (в основном у детей и подростков) с выявлением «виража», гиперпробы или нарастания чувствительности к туберкулину)

• плановое обследование медицинских групп риска

• дифференциальная диагностика с заболеваниями (пневмония, сепсис и др.), возможно после тест-терапии, биопсии, оперативного вмешательства и т.д.

• обследование мигрантов по прибытии, при устройстве в детские учреждения

• обследование детей и подростков при оформлении в социальные центры и детские дома

• обследование по контакту с больными туберкулезом

• другие пути выявления

7. Дата и метод диагностики туберкулеза. Комментарии: Методы диагностики туберкулеза позволяют окончательно установить (верифицировать) этиологию заболевания. Возможно сочетание методов:

• Гистологический – выявление характерных гранулем с казеозным некрозом

• Микробиологический – выявление микобактерий туберкулеза методами простой или люминесцентной микроскопии, бактериологическим методом

• Лучевые методы – при наличии характерных рентгенологических признаков

• Методы визуализации (эндоскопические, УЗИ – диагностика)

• В процессе тест – терапии противотуберкулезными препаратами

• Провокационные пробы (проба Коха)

8. У больных туберкулезом из контингентов (болеющих туберкулезом более года) уточнить дату выявления туберкулеза и последнего обострения или рецидива, а также метод выявления – по жалобам или активное выявление фтизиатром, отметить трудности по привлечению к обследованию.

9. Дата направления в стационар, кем направлен больной и цель госпитализации

10. Дата поступления в стационар

11. Диагноз направившего учреждения

12. Клинический диагноз: Основной: Осложнения: Сопутствующие заболевания:

13. Заключение. Комментарии: В разделе отражается важная, сжато изложенная информация, требующая анализа в других разделах. В заключении необходимо отметить совпадение или уточнить причины расхождения диагнозов при направлении и клинического, отметить своевременность или если имелись причины задержки госпитализации, особенно больных с бактериовыделением.