Задача №3

Пункція порожнини перикарда виконується під місцевою анестезією сидячи або напівсидячи. Завдяки цьому серце виявляється на поверхні рідини і при пункції в точці Ларрея зменшується небезпека його поранення. Описано багато точок для пункції перикарда, але найбільш розповсюдженими і безпечними є точка Ларрея ліворуч між хрящем VII ребра та мечоподібним відростком і точка Марфана – у верхівки мечоподібного відростка.

Анестезію шкіри виконують тонкою голкою 0,25-0,5% розчином новокаїну. Для пункції перикарда застосовується голка великого діаметра, довжиною 8-10 см, приєднана до шприца обсягом 10-20 см³. Після проходження шкіри, голку просувають на глибину 1,5 см, постійно вводячи новокаїн, після цього, постійно підтримуючи розрідження в шприці, спрямовують вверх і вглиб на 2-3 см.

При проколі діафрагми з’являється відчуття проходження голки через щільну тканину, після чого голка влучає в порожнину перикарда. В цей момент необхідно підтягнути поршень шприца на себе; якщо в шприц нічого не надходить, вводиться 1-2 мл новокаїну і проводиться аспірація. В нормі з порожнини перикарда в шприц надходить невелика кількість світло-жовтої серозної рідини. При отриманні крові необхідно провести пробу Ревілуа-Грегуара. Рідину збирають в стерильну пробірку для бактеріологічного і цитологічного дослідження (клітини крові, ракові клітини) та визначення гемоглобіну. Порожнину перикарда при необхідності (гнійний перикардит) промивають антисептиками, вводять антибіотики.

Для виконання пункції можна використати і інші точки: 3 – безпосередньо ліворуч від грудини в IV міжреберному проміжку (точка Пирогова і Караваєва), 4 – в V або VI міжреберному проміжку (точка Делорма і Маньона), 5 – в VI міжреберному проміжку (точка Войнича-Сяноженского), 6 – праворуч від грудини в IV або V міжреберному проміжку (точка Шапошникова), але вони використовуються рідко.

При гнійному перикардиті, особливо якщо вміст має густу консистенцію, краще виконати (після попередньої пункції) дренування порожнини перикарда. Для цього по голці вводиться провідник, шкіра надрізується скальпелем і по провіднику в порожнину перикарда проводиться катетер, який фіксується швами до шкіри.

Задача №4

При недостатній ефективності застосування гемостатичної терапії і неможливості проведення екстреного хірургічного втручання для зупинки кровотечі показана тампонада вен стравоходу зондом Блекмора-Сингстекена. Зонд складається з трьохканального тонкого шлункового зонда, два канали якого слугують для роздування гумових балонів – верхнього, стискаючого вени стравоходу, та нижнього – кардіального відділу шлунка. Третій канал призначений для евакуації вмісту з шлунка, контролю за кровотечею і годування хворого.

Зонд, змащений вазеліном, вводять через носовий хід після анестезії носоглотки розчином лідокаїну або дикаїну в стравохід і просувають у шлунок. Відмітка на зонді вказує, що нижній балон знаходиться в шлунку. Шлунковий балон роздувають шприцом Жане до 100 см³ і підтягують. Це забезпечує стискання вен в стінці кардіального відділу шлунка. Окремими порціями, по 10-15 см³ , з інтервалами в 3-5 хв. роздувають стравохідний балон до обсягу 80-150 см³. Заповнення балонів повітрям контролюють по ступеню заповнення повітрям гумових балончиків, розташованих на каналах, що проводять повітря Через зонд, введений в шлунок, проводять аспірацію вмісту. Шлунок промивають холодною водою до „чистої води”.

Контролюючи характер вмісту шлунка через певні проміжки часу, судять про ефективність тампонади.

Після зупинки кровотечі через шлунковий зонд дробовими порціями годують хворого. Через кожні 4-6 год. повітря з стравохідного балону випускають і контролюють вміст шлунка. Відсутність крові в шлунковому вмісті може свідчити про зупинку кровотечі. Зонд витягають через 24-72 год., випорожнивши шлунковий балон.

Хворим на час знаходження зонда в стравоході призначають розчини промедолу, дипразіну (піпольфену).

Ускладнення: поява виразок слизової оболонки стравоходу, пролежні, аспіраційна пневмонія. Для профілактики ускладнень рекомендується використовувати зонд не більше 2 діб, часто видаляти секрет з порожнини рота і глотки.