Mukhina_S_A__Tarnovskaya_I_I_Osnovy_sestrinskogo_dela

•обучение пациента и при необходимости родственников их использованию;

•и н ф о р м и р о в а н и е пациента и его родственников о том, где и как они будут

•р е г и с т р а ц и я пациента в стомакабинете для дальнейшего регулярного наблю ­

де н и я .

ника п р о в о д и т с е с т р а (стоматерапевт) . Она же дает рекомендации по использова ­ нию в будущем других видов калоприемников .

Калоприемники бывают различного устройства: мешочки — прозрачные и ма­ товые, однократного и многократного использования. На цветной вкладке представ­ лены различные виды калоприемников и их характеристики .

Хорошо подобранный калоприемник защищает кожу, в нем помещаются испраж­ нения, он соответствует изгибам тела, позволяет без помех наклоняться, незаме­ тен и не пропускает запаха.

Прежде чем обучать пациента уходу за с т о м о й и применению калоприемника, нужно учесть, что он нуждается в п о м о щ и для психологической адаптации к ново­ му образу тела. Эту помощь может оказать и специально подготовленная с е с т р а , но в некоторых случаях требуется помощь психотерапевта.

Большинство л ю д е й (не только пациентов, но и их близких) не хотят сразу же смотреть на стому . Ни в коем случае не следует их принуждать. Нужно очень д е ­ ликатно с п о с о б с т в о в а т ь тому, чтобы они посмотрели на нее тогда, когда проявят

о п е р а ц и и ;

•конституцию пациента, так как форма, о б щ и й размер изделия должен соот ­ ветствовать контурам тела;

•локализацию с т о м ы , ее размер и форму: вид, размер изделия должны выби ­ раться индивидуально (одно - или двухкомпонентные изделия), стартовые или готовые отверстия, различные типы пластин;

•характер отделяемого из стомы: в зависимости от этого в ы б и р а ю т дрениру ­ е м ы й или н е д р е н и р у е м ы й мешок;

•социальную адаптированность пациента, в том числе возраст и интеллект (на­ п р и м е р , для пожилого пациента с т р е м о р о м рук главный критерий выбора изделия — простота его использования);

• физические возможности пациента, ловкость рук: при наличии у него выра­ женных физических недостатков (артрит, гемиплегия) нужны изделия с гото­ выми о т в е р с т и я м и ;

•стиль ж и з н и : имеется ш и р о к и й ассортимент изделий для разных случаев. Не­ которым пациентам нужно комбинировать разнообразные изделия и компо­

ненты в з а в и с и м о с т и от того, работает пациент или нет. Если работает, нуж­ но учитывать, где и кем, его увлечения, жизненные условия, с е м е й н о е поло­ жение .

291

Обучение пациента уходу за стомой

О с у щ е с т в л яя уход за с т о м о й , нужно оценить готовность пациента к периоду обучения . Необходимо и словами, и мимикой выражать пациенту с о п е р е ж и в а н и е по поводу его нынешнего состояния .

Планируя содержание обучения, предусмотрите все проблемы, связанные с удов­ л е т в о р е н и е м различных фундаментальных потребностей:

•нормально выделять продукты жизнедеятельности; •адекватно питаться; •обеспечивать безопасность в повседневной ж и з н и ;

•чувствовать поддержку семьи и д р у з е й ;

•чувствовать поддержку при о с в о е н и и навыков ухода за с т о м о й ;

•быть психологически адаптированным к стоме;

•иметь возможность удовлетворить все д р у г и е п о т р е б н о с т и .

Нужно обучить пациента этапам смены калоприемника и обязательно дать ему письменные инструкции перед выпиской из стационара. Обычно требуется 3—4 «урока». Во время первого «урока» пациент наблюдает за этапами процедуры, которые выпол­ няет сестра. Она сообщает ему, что стома «не чувствует» прикосновения и что красный цвет свидетельствует о ее хорошем состоянии . Нужно ответить на все вопросы, ин ­ т е р е с у ю щ и е пациента (если вопросы находятся в рамках сестринской компетенции).

292

Отделение Палата Ф И О пациента

Врачебный диагноз Время начала реализации плана

Время окончания реализации плана

П р о т о к о л к п л а н у о б у ч е н и я п а ц и е н т а у х о д у з а с т о м о й

Итоговая оценка Подпись с е с т р ы

Частота смены зависит от того, каким типом калоприемника пользуется пациент. Так, о д н о к о м п о н е н т н ы й адгезивный калоприемник (см . цветную вкладку) нуж­ но менять, когда уровень с о д е р ж и м о г о д о х о д и т до половины, или когда пациент

начинает о щ у щ а т ь неудобство от мешка. Не следует менять калоприемник без ре­

При использовании двухкомпонентной системы клеящуюся пластину оставля ­ ют на 3—4 дня, а закрывающийся или д р е н и р у е м ы й мешочек меняют тогда, когда удобно .

Калоприемник лучше всего менять в ванной комнате, но надо научиться де ­ лать это и в туалете, так как это наиболее приемлемое место вне д о м а . Все необ ­ ходимые для ухода за с т о м о й предметы нужно хранить вместе в емкости с крыш ­ кой и в готовом для использования виде. Для замены калоприемника необходимы:

•новый калоприемник (соответствующего типа и размера);

• мерка (трафарет) для проверки того, не изменился ли размер с т о м ы (такую мерку дает с е с т р а по уходу за стомами);

•дополнительные материалы, которыми пользуется пациент (например, паста Стомагезив, эпилятор, фен, д е з о д о р а н т и т. п.);

•бумажные полотенца и салфетки, мягкая губка, мыло, ножницы, пластыри;

•бумажный мешок, пластиковый пакет или газета (для использованного калоп­ риемника);

•небольшие ножницы (предпочтительно с одним закругленным и д р у г и м ост ­ рым концами);

•запасной зажим (для дренируемых калоприемников);

• маленькое зеркальце.

Желательно иметь второй такой же набор, но в меньшем объеме и количестве компонентов, который можно брать с с о б о й в небольшой сумке, выходя из д о м а .

р о ш о иметь в качестве напоминания перечень необходимых для этого предметов и материалов . До начала процедуры позаботьтесь о том, чтобы контейнер с мате­ риалами для с м е н ы содержал все то, что требуется .

1. Подготовьте чистый калоприемник. Ножницами увеличьте центральное от­ верстие пластины таким о б р а з о м , чтобы оно аккуратно вмещало в себя стому.

293

2. Осторожно отделите использованный калоприемник, начиная с верхней части. Старайтесь не тянуть кожу.

3. В ы б р о с и т е использованный калоприемник в газету, в бумажный или плас­ тиковый пакет.

4. Вытрите кожу вокруг с т о м ы , используя сухие марлевые или бумажные сал ­ фетки.

чивает комфортность. Пластина имеет фланцевое кольцо разных размеров. Для выбора оптимального размера пациенту необходимо помнить, что диаметр фланцевого кольца должен быть п р и м е р н о на 12 мм больше диаметра стомы .

П р и м е н е н и е д в у х к о м п о н е н т н о г о к а л о п р и е м н и к а ( и н с т р у к ц и я д л я п а ц и е н т а ) :

•Определение контура с т о м ы :

-нарисуйте контур В а ш е й стомы на прилагаемом шаблоне и вырежьте соот ­

ве т с т в у ю щ е е отверстие; наложите шаблон на опорную пластину, о б р и с у й т е контур отверстия и вырежьте: отверстие в пластине должно соответство ­

- прижмите и разгладьте пластину сначала около фланцевого кольца, а за­

- чтобы убедиться, что п р о и з о ш л о надежное соединение фланцев, нужно по­ тянуть мешочек вниз.

При уходе за с т о м о й пациенты допускают типичные ошибки, п р и в о д я щ и е к:

• механическому раздражению кожи при смене калоприемника;

•раздражению кожи неоправданно применяемыми химическими веществами;

•с л и ш к о м д о л г о оставляют (не меняют) клеящуюся пластину после попадания

под нее с о д е р ж и м о г о ;

• внутреннее отверстие пластины промывается под душем, что приводит к быс­ трому ее отклеиванию;

294

•при наклеивании мешок не плотно прикреплен к пластине, из-за чего он мо­ жет оторваться;

•неправильно закрыт зажим при использовании дренажного мешка.

Внекоторых случаях вырезается слишком большое отверстие в клеящейся плас­ тине, хотя это может быть необходимо только при грубой д е ф о р м а ц и и кожи во­ круг с т о м ы . (В этом случае нужно использовать защитные пластины).

Некоторые пациенты предпочитают фиксировать калоприемник с п о м о щ ь ю спе ­ циального пояса, который прикрепляется к ушкам фланца мешочка.

Использованный калоприемник нужно опорожнить в унитаз, отрезав нижнюю часть закрытого калоприемника ножницами, затем тщательно промыть его под струей

воды над унитазом, завернуть в бумагу и выбросить .

Лю б о й человек со стомой кишечника употребляет сбалансированную пищу через регулярные промежутки времени и медленно, тщательно ее пережевывает. Нужно предупредить пациентов, что косточки и другие неперевариваемые компоненты пищи будут видны в фекалиях.

Лю д и с колостомой не нуждаются в ограничениях в диете, хотя многие из них предпочитают ту или иную пищу. Они должны знать, какие продукты могут вызы­ вать м е т е о р и з м . Большинство калоприемников не пропускают запах, а некоторые (двухкомпонентные) имеют клапаны для выпуска газов, что делает метеоризм ме­ нее проблематичным .

Лю д я м с илеостомой в течение 4—6 недель после операции необходимо избе ­ гать богатых клетчаткой и д а ю щ и х в кале много неперевариваемых частиц продук­ тов. В п о с л е д у ю щ е м богатые клетчаткой продукты могут добавляться в небольших количествах. Если человек не сможет переносить такую пищу после двух или трех попыток, ее нужно исключить из рациона .

Втечение дня следует отдельно от твердой пищи употреблять не менее 1500— 2000 мл ж и д к о с т и и 6—9 г с о л и . Пациент должен знать, что илеостома приводит к

вырабатывать некоторые витамины. С п о с о б н о с т ь к накоплению и регулярному вы­ делению кишечного содержимого утрачивается полностью. Но к концу второго месяца после о п е р а ц и и тонкая кишка адаптируется настолько, что большая часть пациен ­ тов может восстановить прежний режим и характер питания. Пищу лучше п р и н и ­ мать регулярно, н е б о л ь ш и м и п о р ц и я м и . Голодание или ограничение количества принимаемой пищи ведет к чрезмерному образованию газов и поносу. Ужинать лучше рано и в небольшом количестве, что приведет к уменьшению выделения через стому в ночное время .

В то же время пациенты должны знать, каким образом те или иные продукты

мед, фрукты); богатые поваренной солью — соленья, маринады, копчености; ост­ рая п и щ а ; богатые растительной клетчаткой черный хлеб, некоторые сырые о в о щ и и фрукты, жиры (в т. ч. растительное масло), зеленая фасоль, шпинат; молоко, свежий кефир, фруктовая вода, с о к и , холодные б л ю д а и напитки, мороженое, пиво. Ост­ рые б л ю д а нужно употреблять о с т о р о ж н о , в небольших количествах, сочетая их с р и с о м , макаронами или картофелем.

Ускоряет опорожнение кишечника волнение, торопливая еда и подъем тяжестей.

295

Для с г у щ е н и я с о д е р ж и м о г о , поступающего из тонкой кишки можно принимать рис, чернику, тертые яблоки, кисели .

Продукты, задерживающие опорожнение кишечника, включают в себя вяжущие и легкоусвояемые блюда, в том числе белые сухари, злаки, творог, слизистые супы, кукуруза, протертые каши, изюм, сухофрукты, рис, теплые протертые супы, кисе­

рыба, яйца, измельченные фрукты и овощи без кожуры и косточек, пшеничный хлеб. Кожура п о м и д о р о в , яблок, а также кукуруза, орехи, огурцы или мякоть цитру­

совых вызывает спазмы кишечника, приводящие к болям в животе .

Однако следует помнить, что реакция на принимаемые пищевые продукты ин­ дивидуальна, следовательно, каждый подбирает себе диету самостоятельно .

«Спокойный и не напряженный образ жизни с длительным пребыванием на свежем воздухе и у м е р е н н ы м и физическими нагрузками также с п о с о б с т в у ю т удовлетвори ­ тельной функции тонкой кишки».

Для в ы б о р а правильного режима питания пациенту с илеостомой сразу по воз­ вращении д о м о й после о п е р а ц и и нужно вести дневник, в котором он будет запи ­ сывать употребляемые им продукты, их количество и время приема, а также время о п о р о ж н е н и я кишечника, консистенцию выделений, запах и количество отхождений газов (по субъективным ощущениям) через стому. Следует обязательно отме ­ чать появление болей и количество мочи. Ведение подобного дневника в течение первых 4—6 недель после о п е р а ц и и позволят пациенту точно установить, какие

Когда будет ясно влияние различных продуктов на деятельность стомы, от даль­

не й ш е г о ведения дневника можно отказаться.

Всвязи с тем, что о д н и и те же продукты могут оказывать различное воздей ­ ствие на состав и объем выделений по илеостоме, строгие инструкции по пита­ нию дать невозможно . М о ж н о дать пациенту рекомендации, что лучше всего вер­ нуться к тем продуктам, которые чаще употреблялись им до операции, выясняя при ведении д н е в н и к а те из них, которые плохо влияют на деятельность стомы, и пос­ тепенно отказаться от них.

Ниже приводится с п и с о к продуктов питания, разработанный в Государствен ­ ном научном центре колопроктологии МЗ РФ, который может служить о р и е н т и р о м при выработке п и щ е в о г о рациона при илеостоме .

Н а п и т к и : чай, чай с целебными травами, отвар из плодов шиповника, какао, редко слабый кофе, минеральный вода без газа, фруктовые соки (после еды), пиво, сухое вино.

Х л е б н ы е и з д е л и я : пшеничный хлеб белый или серый вчерашней выпечки, сдоб ­ ные булки и печенья, белые сухарики из булки, бисквитные пирожные .

296

З а к у с к и : с ы р неострый, нежирная сельдь, икра паюсная или зернистая, паш ­ тет из мяса д о м а ш н е г о приготовления .

Ж и р ы : масло сливочное, топленое, растительное.

Я й ц а и б л ю д а из н и х : яйцо всмятку, вкрутую (не более одного яйца в день), омлет, яйца в составе других блюд.

М о л о к о и м о л о ч н ы е и з д е л и я : молоко в натуральном виде с т р о г о индивиду­ ально, поскольку у большинства л ю д е й вызывает вздутие живота и понос . Для под­ держания правильного состава микрофлоры кишечника рекомендуется по утрам пить кефир. Подходят т в о р о г и плавленые сыры .

С у п ы : разные на некрепком мясном, курином или рыбном бульонах с разны­ ми крупами, вермишелью, л а п ш о й ; слизистые отвары; овощные, протертые супы .

М я с н ы е и р ы б н ы е б л ю д а : различные изделия из нежирной говядины, теля­ тины, нежирной птицы и рыбы (при поджаривании не обваливают в сухарях, чтобы не образовалась грубая корочка).

К р у п я н ы е и м а к а р о н н ы е и з д е л и я : каши, пудинги запеченные, котлеты из круп

бе з ' г р у б о й корочки, макароны отварные, вермишель. Из круп предпочтительны рис

иманка.

Ов о щ и и з е л е н ь : пюре из различных о в о щ е й , пудинги, о в о щ н ы е котлеты, за­ печенные без корочки, капуста цветная отварная с маслом, ранние кабачки и тык­ ва тушеные . Мелко порезанную, раннюю, сырую зелень (укроп, петрушка) можно добавлять к различным блюдам .

Ф р у к т ы и я г о д ы : пюре, кисели, желе, муссы из различных фруктов и ягод сухих и свежих. Варенье в ограниченном количестве.

С л а д к и е б л ю д а : сахар, конфеты и бисквиты в ограниченном количестве.

С о у с ы и п р я н о с т и : в очень незначительном количестве мясные и рыбные соусы,

чения, маринады, мясные, рыбные и другие консервы и концентраты, колбасы, хо­ лодные напитки, мороженое, о в о щ и и фрукты в натуральном виде, жареные яйца (яичница), острые с ы р ы , пережженные жиры, ж и р н ы й десерт, спиртные напитки, горчица, уксус, шафран .

П р и м е р н о е м е н ю д л я ч е л о в е к а с и л е о с т о м о й :

8.00—9.00 — Котлеты рыбные паровые с картофельным пюре, соус. Вермишель с маслом . Масло сливочное, чай, хлеб белый .

13.00—14.00 — Суп-пюре из моркови и картофеля на мясном бульоне с гренками. Тефтели мясные с с о у с о м бешамель и вермишелью . Мусс яблочный. Хлеб с е р ы й .

19.00—20.00 — Пудинг манный, запеченный с протертым т в о р о г о м , со смета ­ ной . Котлеты морковные, поджаренные без муки и сухарей . Чай, хлеб белый .

22.00 — Кисель. Булочка вчерашняя.

Пациент д о л ж е н знать, что отсутствие запирательного аппарата в колостоме не позволяет удерживать в кишечнике газы. Однако, выделение газов можно по­ пытаться регулировать . Их обилие и отхождение наблюдается при колитах и гас­ тритах с п о н и ж е н н о й кислотностью е щ е до наложения колостомы . В этих случаях целесообразно обратиться к врачу и провести лечение указанных заболеваний .

Избыточное газообразование наблюдается также при употреблении молока, осо ­ бенно кипяченого, картофеля, капусты, огурцов, редиса, пива, гороха, фасоли, орехов и других продуктов. Употребление активированного угля значительно уменьшает ко­ личество газов в кишечнике.

Часть стомированных пациентов отмечают уменьшение образования газов при уменьшении в рационе лука.

297

Н е к о т о р ые продукты придают фекалиям чрезмерно гнилостный запах. Это — сыр, яйца, рыба, фасоль, лук (разный), капуста (любая), а также некоторые вита­ мины и лекарственные с р е д с т в а .

Уменьшают неприятный запах фекалий: клюквенный морс, брусничный сок (после

с м е ш и в а е т с я с ним, придавая ему резкость, что может привлечь внимание окру­ жающих.»

Р е к о м е н д а ц и и п о п и т а н и ю д л я л ю д е й с к о л о с т о м а м и

Как и при и л е о с т о м е , можно утверждать, что специальной д и е т ы для пациен ­ тов с к о л о с т о м а м и не существует . Идеальным является возвращение после опе ­

к о л о с т о м о й . Следует отдавать предпочтение таким продуктам: пшеничному и ржа ­

капуста, б о б о в ы е ) ; б л ю д а м из нежирного мяса, рыбы, птицы; блюдам и гарнирам

о б р а з н ы м молочным продуктам; некрепкому чаю или кофе с молоком (какао ис­ ключить); сокам и минеральной воде в охлажденном виде. Пища может быть п р и ­

до конца решает все в о з н и к а ю щ и е п р о б л е м ы , но необходимое у с л о в и е для веде­ ния п о л н о ц е н н о й ж и з н и .

В д о п о л н е н и е к диете для регуляции стула по назначению врача можно исполь­ зовать некоторые лекарственные препараты, оказывающие влияние на функцию ки­ шечника. При запорах возможно применение слабительных средств, однако это также согласовать с врачом, так как к большинству из них наступает быстрое привыкание.

П о м о щ ь п а ц и е н т у в р е а б и л и т а ц и и

Нужно помнить, что жизнь со стомой — это не болезнь. Но оперированный человек

Вбольшинстве случаев пациенты со стомами возвращаются к нормальной жизни

ип р и с т у п а ю т к т о й работе, которую выполняли до операции . Однако заниматься поднятием тяжестей, копанием или интенсивным ручным трудом не рекомендует ­ ся . Если его работа связана с тяжелыми физическими нагрузками, может возни ­ кнуть н е о б х о д и м о с т ь поменять ее. Нужно обсудить условия работы пациента, пре ­

• Избегайте видов спорта, при которых возможны столкновения, удары (например,

298

ф у т б о л ) . Такие занятия как плавание, теннис и заранее о п р е д е л е н н ы е про ­ граммы физической подготовки, возможны .

•При поездках в автомобиле:

-надевайте ремень б е з о п а с н о с т и так, чтобы он располагался выше или ниже

ст о м ы .

•Путешествуя, носите в ручном багаже обязательные принадлежности для стомы, чтобы облегчить уход за ней .

•Используйте о д н о р а з о в ы е калоприемники .

• Носите с с о б о й пластиковые пакеты, чтобы бросать использованные принад ­

ле ж н о с т и .

•Берите л и ш н и е запасные принадлежности для непредвиденных случаев.

•Ешьте у м е р е н н о . Сдерживайте с е б я , когда едите новые продукты .

•Соблюдайте о с т о р о ж н о с т ь при питье воды в тех местах, где имеется высо ­ кий риск «поноса путешественника».

Наличие стомы — не препятствие для занятия л ю б и м ы м видом с п о р т а или пре­

даже плавание — все это д о с т у п н о и является неотъемлемой частью повседнев ­ ной ж и з н и сотен пациентов со с т о м а м и .

Следует о б е с п е ч и т ь возможность пациенту удовлетворять обычные сексуаль­ ные п о т р е б н о с т и . Чаще всего именно с е с т р а слышит слова: «Мне кажется, я ни ­ когда не смогу...» или «Интересно, что моя жена ...». Сестра или хирург должны откровенно о б с у д и т ь сексуальную практику. Можно помочь пациенту и его сексу ­ альному партнеру ра ссмо т р еть позы, которые более удобны и менее проблема ­ тичны. По данным зарубежных исследований около 15 % мужчин со стомами умень­ ш и л и с в о ю сексуальную активность, что, вероятно, связано с п с и х о л о г и ч е с к и м и причинами. Успешное возвращение к сексуальной активности зависит от активности до о п е р а ц и и , у с п е ш н о с т и адаптации и с п о с о б н о с т и справиться с ситуацией после о п е р а ц и и . Если пациент испытывает сексуальные трудности, н е о б х о д и м а консуль­ тация с п е ц и а л и с т а . Операция по наложению стомы не препятствует контрацепции, б е р е м е н н о с т и или р о д а м ,

1 2 . 3 . Уход за пациентами с эпицистостомой

При некоторых заболеваниях, нарушающих естественный отток мочи, напри ­ мер, аденоме предстательной железы, делают высокое сечение мочевого пузыря,

ной и н ф о р м а ц и и . И н ф о р м а ц и ю о т о м , как будет осуществляться отток мочи, дает пациенту и его близким врач.

Если э п и ц и с т о с т о м а оставлена на длительное время или постоянно, дренаж мочи осуществляется через головчатый катетер Пеццера, Малеко, которые при сфор­ м и р о в а в ш е м с я с в и щ е не т р е б у ю т фиксации . Смену катетера производит врач не реже 1 раза в месяц во избежании его закупорки мочевыми солями, порчи катете­ ра и отрыва головки катетера при его замене. Пациенту нужно показать, как вста­ вить катетер, е с л и он случайно выскочил.

Дистальный конец катетера через трубку соединяется с мочеприемником . Если пациент ходит, м о ч е п р и е м н и к прикрепляется к его голени или бедру, если лежит, мочеприемник подвешивается к раме кровати (техника смены мочеприемника под­ робно изложена в главе 11).

Пациенты с э п и ц и с т о с т о м о й могут длительно находиться под амбулаторным на­ б л ю д е н и е м . Если с о с т о я н и е и возраст позволяют пациенту заниматься привычным для него д е л о м , то для этого нет никаких противопоказаний .

299