[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

Intensivmedizin

384 B-1.5 · Beatmung und Extubation

Sonstige Thoraxröntgenkontrollen: nach Tracheotomie; nach intrathorakalen Eingriffen, bei Langzeitbeatmung, Pneumonie, Pleuraerguss, etc.

B-1.4 Sedierung

von postoperativen Patienten

D.Krausch

Kurzzeitige Nachbeatmung: kurz wirkende Sedativa/Hypnotika (Propofol, Midazolam); primär Fortsetzung der intraoperativen Medikation

Anschließend kontinuierlich entweder

–Propofol 2% (1000 mg/50 ml pur; Dosierung nach Wirkung, Start mit 10 ml/h) oder

–Midazolam (45 mg auf 45 ml mit NaCl 0,9% auffüllen; Dosierung nach Wirkung,

Start mit 5 ml/h)

Bolusgabe möglich, wenn erforderlich (CAVE: Blutdruck)

Sedierung bis zur Stabilisierung des Patienten; danach möglichst bald extubieren

Analgetika nach Bedarf, z. B. Piritramid 3–5 mg i.v. oder Morphin oder peripher wirksame Analgetika

Die Dosierungsangaben gelten für Erwachsene

B-1.5 Beatmung und Extubation

D. Krausch

Indikationen zur postoperativen

Nachbeatmung

Opioidüberhang

Relaxanzienüberhang

Körpertemperatur < 36,0 C

Große Eingriffe mit Massivtransfusionen, Herz- Kreislauf-Instabilitäten, pulmonalen Problemen

Unzureichende Schutzreflexe

Atemwegsverlegung bei Eingriffen im Kopf-Hals- Bereich bis zur Abschwellung

Chirurgisch gewünschte Immobilisierung des Patienten, um den operativen Erfolg zu sichern (z. B. nach Lappenplastik im Halsbereich)

Erhöhte Drainageverluste

Kardiovaskuläre Instabilität

Schwere Gasaustauschstörungen

Primäreinstellung des Beatmungsgerätes

Zunächst Übernahme der intraoperativen Einstellungen und dann Korrektur nach Blutgasanalysen

Bei ausreichend tiefer Sedierung wird zunächst ein druckkontrollierter Modus gewählt bzw. BIPAP-Modus mit gleicher Einstellung

Korrektur nach Blutgasanalysen

Beatmung druckkontrolliert; BIPAP-Modus

Ausreichende Sedierungstiefe gewährleisten Richtwerte:

–Atemminutenvolumen (AMV): bis 100 ml/kgKG/min

–Tidalvolumen (VT): 6–10 ml/kgKG (Druckniveau anpassen)

–Atemfrequenz (Af): Erwachsene: 12/min Schulkinder: ca. 16/min Säuglinge: ca. 24/min

FIO2 0,4; bei kardialen Risikopatienten 0,5

Inspirations-Exspirations-Verhältnis (I : E) = 1 : 2

PEEP: 5–10 cm H2O

Anmerkung: Es sollte die intraoperative Einstellung übernommen werden, insbesondere bei PEEP > 5 cm H2O.

Weaning vom Respirator

Die Entwöhnung beginnt zumeist mit der Reduzierung der Sedierung. Bei einsetzender Spontanatmung wird die Frequenz reduziert, dann der Beatmungsmodus auf CPAP mit Druckunterstützung umgestellt

Zunächst wird mit einer Druckunterstützung begonnen, die der durch die kontrollierten Atemzüge erreichten intrapulmonalen Druckänderung entspricht (Plateaudruck minus PEEP). Dabei ist eine möglichst niedrige Triggerschwelle zu wählen (ca. 0,5–1 cm H2O bzw. 1 l/min), bei der sich das Gerät nicht selbst triggert

Danach werden zunächst die BIPAP-Frequenz allmählich bis auf 1/min und dann die Druckunterstützung reduziert. Die Reduktion der Atmungsunterstützung wird der Vigilanz des Patienten und der Suffizienz der Spontanatmung angepasst

Nach Erreichen einer Druckunterstützung von

10 cm H2O und einer Frequenz von 1/min wird der Patient extubiert oder über ein »high flow« CPAPSystem weiter entwöhnt

Phasen der längeren Spontanatmung über einen Tubus ohne CPAP sollten unterbleiben

Extubation: Voraussetzungen

Kein Narkoseüberhang (inkl. Relaxierung)

Patient ansprechbar, kann einfache Kommandos befolgen

Schutzreflexe suffizient

Patient kann den Kopf über 5 s anheben bzw. die Hand fest zudrücken

Suffiziente Atmung: Af >10 und < 30; paO2: > 75 mmHg bei einer FIO2 ? 0,4; paCO2: < 55 mmHg; SaO2: > 95%

Auskultatorisch kein Anhalt für Störungen der Atmung

Keine Tamponade im Oround Hypopharynx

Stabile Herz-Kreislauf-Funktion (Katecholamine in geringer Dosierung akzeptiert)

Hämatokrit sollte stabil bleiben, Blutverluste nicht revisionsbedürftig sein

Metabolisches Gleichgewicht (pH-Wert, Laktat, Blutzucker); ggf. vor Extubation korrigieren

Körperkerntemperatur > 36 C und < 39 C

Vorbereitung

Griffbereit:

–Funktionierendes Absaugsystem

–Zwei sterile Absaugkatheter

–Entblockungsspritze

–Angeschlossene O2-Sonde

Sofort verfügbar:

–Medikamente und Intubationszubehör (je nach zu erwartendem Risiko; Intubationswagen in Patientennähe)

Durchführung

FIO2 auf 1,0

Fixierungspflaster lösen

Beißschutz entfernen

Mund sorgfältig reinigen (Absaugkatheter 1)

Absaugkatheter 2 2–3 cm über die Tubusspitze hinaus einführen

Unter mäßigem Sog Tubus entblocken und in Abhängigkeit von der Sekretmenge unter langsamem Rückzug mit dem in unveränderter Position belassenen Absaugkatheter entfernen

Bei Patienten mit eingeschränkter Lungenfunktion vor der Extubation Bronchialtoilette, gründliche

Reinigung der supraglottischen Atemwege, dann über das Beatmungsgerät den PEEP erhöhen und die Lungen blähen. Anschließend ohne Diskonnektion vom Gerät extubieren

Platzierung einer O2-Nasensonde oder O2-Brille

Sorgfältige Beobachtung des Patienten nach Extubation: Atemmechanik, Sättigung etc.

BGA 30 min nach Extubation

B-1.6 Analgesie: postoperativ (intensiv)

D. Krausch

Analgetika, Einzelgaben

Regelmäßige Kontrolle der Schmerzreaktion

Bei Schmerzäußerung im Regelfall Piritramid i.v. (Dosierung abhängig von Alter, Körpergewicht, Schmerzintensität 1–5 mg)

Beginn mit niedriger Dosis; Bedarf und Verträglichkeit austitrieren

Ateminsuffiziente Patienten sollten bei Bedarf Nichtopioide (Paracetamol oder Metamizol: 500–1000 mg; bei Gelenkund Rückenschmerzen auch Indometacin oder Diclofenac: 100 mg) erhalten

Bei kooperativen Patienten großzügig die kontrollierte Selbstmedikation einsetzen

Vor Verlegung auf stationsübliche Medikation umstellen

Patientenkontrollierte Analgesie (PCA)

Voraussetzung: wacher, kooperativer Patient

Keine Piritramidunverträglichkeit

Auslöser (Druckknopf, Griff) für die Bolusgaben so in Reichweite des Patienten platzieren, dass eine gewisse Eigenaktivität zur Betätigung des Knopfes erforderlich ist

Auf Zeichen der Unverträglichkeit achten: Blutdruckabfall, Schwindel, Erbrechen

Überdosierung: Abnahme von Atemfrequenz und Vigilanz

Über die Verlegung der Patienten den Acute Pain Service der Schmerzambulanz informieren (Fax)

Vygon-PCA-Pumpe mit Rückschlagventil

Füllung mit 30 mg Piritramid und 10 ml NaCl 0,9%

Ein Bolus (0,5 ml) entspricht 1,5 mg Piritramid

Bolusabforderung alle 5 min möglich

Intensivmedizin

386 B-1.7 · Flüssigkeitstherapie: postoperativ

Abbott-PCA-Pumpe mit Rückschlagventil

Füllung der 30-ml-Spritze mit 30 mg Piritramid und 30 ml NaCl 0,9%

Einzeldosis (Bolus) und Bolusintervall individuell definierbar

Beginn: 1,5–3,0 mg Piritramid mit einem Sperrintervall von 5–10 min

Regionalanästhesie

Periduralkatheter (PDK): Beschickung auf der Intensivstation

Bei Übernahme eines Patienten mit PDK sind folgende Informationen einzuholen:

Lage des Katheters (Punktionsort und Fixation)

Komplikationen bzw. Besonderheiten bei Anlage

Bereits applizierte Testdosis

Bereits ausgetestetes Analgesieniveau

Gegebenenfalls prä-, perioperative Applikation

PDK-Protokoll

Der PDK wird im Regelfall kontinuierlich mit Ropivacain 0,2% beschickt (alternativ Ropivacain 0,1% + Sufentanil 0,5 g/ml)

Ropivacain 0,2%: Dosierung nach Wirkung [Dosis primär (4–)6–(8) ml/h]

30 min Blutdruckkontrolle und Prüfung der Anästhesieausbreitung

Bei unzureichender Analgesie oder Analgesieausdehnung:

–Bolusgabe von ca. 4–6 ml möglich

–Erhöhung der Dosis bis auf 12–15 ml/h möglich

–Katheterkontrolle (Verbandswechsel, s.c. Polsterbildung?)

–Gabe von 6 ml Bupivacain 0,25%; Prüfung der Anästhesieausbreitung (Katheterfehllage ist bei komplett fehlender Analgesie anzunehmen, dann PDK entfernen)

Bei einseitiger Analgesie bzw. einseitigen Paresen sollte der Katheter ggf. zurückgezogen werden (primär ca. 1 cm)

Zusätzliche Gabe von Opioiden ist peridural möglich. Allerdings sollte der Patient nicht mit noch wirkenden Opioiden auf eine periphere Station ohne Überwachungsmöglichkeit verlegt werden

–Sufentanil 10 g/10 ml 0,9% NaCl oder Bupivacain 0,25% als Bolus

–Morphin 1 mg/10 ml 0,9% NaCl oder Bupivacain 0,25% als Bolus

–Anschlagszeit ca. 30–60 min

Jede Neueinstellung oder Veränderung der Dosierung ist zu dokumentieren (auch auf dem Katheterprotokoll).

Bei jeder Bolusgabe intensive Überwachung von Kreislauf, Atemfrequenz und Vigilanz

Täglich Verbandswechsel, Katheterkontrolle und deren Dokumentation. Es ist sorgfältig auf Hinweise für eine beginnende lokale Infektion zu achten (Wundsekret, Rötung, Infiltration) und bei geringsten Anzeichen der Katheter zu entfernen

Entfernen des Katheters unter Berücksichtigung der Heparinisierung und von Gerinnungsstörungen

Kontrolle der Vollständigkeit des Katheters und der Einstichstelle

Bei Verlegung bitte den Acute Pain Service der Schmerzambulanz informieren!

B-1.7 Flüssigkeitstherapie: postoperativ

D. Krausch

Diagnostik von Störungen im Flüssigkeitshaushalt

Orientierung an

Anamnese

Klinischen Zeichen

Paraklinischen Hinweisen

Druckmessungen (arteriell, zentralvenös, pulmonalkapillärer Verschlussdruck)

Volumenmessungen (intrathorakales Blutvolumen, extravaskuläres Lungenwasser)

Diurese

Mögliche Hypovolämie bei

Nahrungskarenz

Blutung

Diabetes mellitus

Diabetes insipidus

Hypertonus (mit und ohne Diuretikabehandlung)

Verbrennungen

Aszites

Relative Hypovolämie bei

NNR-Insuffizienz

Hypopituitarismus

Sepsis

Intensivmedizin

Sucralfat (Ulcogant)

Bildung eines Schutzfilmes über Schleimhautläsionen bzw. Ulzerationen

Dosierung:

4-mal 1 Btl. (= 5 ml) täglich über Magensonde oder oral; Einsatz in der Schwangerschaft möglich

Antihistaminika (H2-Blocker)

Ranitidin (Sostril, Zantic): 1 Amp. 5 ml = 50 mg

Dosierung:

2- bis maximal 4-mal 50 mg tgl. (Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz)

Protonenpumpenhemmer

Omeprazol (Antra): 1 Amp.= 40 mg

Indikation:

Nicht zur Prophylaxe, nur bei bereits begonnener Therapie, Magenulzera, Refluxösophagitis, Zustand nach oberer GI-Blutung, vital bedrohte Patienten (Polytrauma, Schock)

Dosierung:

2-mal 1 Amp.= 2-mal 40 mg tgl.

Thromboseprophylaxe

Heparin i.v., s.c., niedermolekular (Thrombosestrümpfe bei Mobilisierung)

Indikation

Immobilisation

Ausnahmen

Gerinnungsstörungen

Blutungen

Absprachen mit dem Operateur (z. B. Nierentransplantationen)

Durchführung

Gerinnungsstatus bei ITS-Aufnahme und 6 h nach Operationsende

Wenn PTT und Thrombozytenzahl im Normbereich, Beginn mit: i.v.-Gabe von Heparin bei

–Herzpatienten

–Nierentransplantationen (Rücksprache mit Operateur)

–Lappenplastiken usw.

–Gefäßchirurgischen Eingriffen (Rücksprache mit dem Operateur)

–Beginn mit 250 IE/h; PTT-Zielbereich bis 50 s

3-mal 5000 IE Heparin s.c.:

Bei Verlegung auf periphere Station ggf. Umstellung auf niedermolekulares Heparin möglich, z. B.

–Enoxaparin (Clexane 40 mg) 1 Fertigspritze s.c. 0,4 ml tgl. oder

–Dalteparin natrium (FragminP/-P Forte) 1 Fertigspritze s.c. 0,2 ml = 15 mg (2500 IE)/30 mg (5000 IE)

Komplikationen und Gefahren

Blutungen sind möglich, daher genau auf Drainageverluste, Hämatombildungen und besonders auf Verlängerung der PTT achten!

Auf Zeichen einer HIT (heparininduzierte Thrombozytopenie) achten

Antibiotikaprophylaxe

Indikation

Normalerweise 30 min vor Hautschnitt Einmalgabe

Weiterführung der Antibiotikagabe auf Wunsch des Operateurs

Durchführung

Antibiotikaprophylaxe erfolgt nach Rücksprache mit dem Operateur

Beachte Narkoseprotokoll, welches Präparat intraoperativ gegeben worden ist

Wichtig bei

–HNO-Eingriffen

–Kieferchirurgischen Eingriffen

–Implantation von Fremdmaterial (Gefäßprothesen, Orthopädie etc.)

–Abdominellen Eingriffen

–Herzklappenträgern

Komplikationen und Gefahren

Allergien

–AB-Gabe beenden (ggf. umsetzen)

–Therapie nach Ausmaß der Störungen: Exanthem bis Kreislaufstörungen

–Medikamentöse Therapie: Steroide Mittel der Wahl

(Methylprednisolon 3–5–10 mg/kgKG) Gegebenenfalls H1- und H2-Antagonisten Eventuell Lokaltherapie mit steroidhaltigen Externa (z. B. Ultralan)

Abb. B-1. Blutzuckereinstellung

Korrektur von Hyperglykämien mittels i.v.-Altinsulin

Blutzuckereinstellung

Zur Blutzuckereinstellung s. auch Abb. B-1.

Beachte Anamnese

Nur Diät?

Orale Antidiabetika?

Insulinpflichtig?

Wenn ja, welches Präparat in welcher Dosierung?

Insulinpumpenträger?

Die Patienten kennen sich selbst meistens sehr gut aus; wenn möglich sollten sie in die Dosisentscheidung mit einbezogen werden

Anamnestisch Hyperoder Hypoglykämien bekannt?

Wie waren die Werte prä-/intraoperativ?

Postoperativ engmaschige Kontrolle der Werte (bis 3 h)

Erhöhter Insulinbedarf bei

Adipositas

Infektion

Steroidtherapie

Kardiopulmonalem Bypass

Insulinresistenz

CAVE Hypoglykämien!

Sofort behandeln. Das Gehirn ist auf einen ausreichenden Blutglukosespiegel angewiesen. Zielbereich perioperativ: 80–120 mg/dl.

Hyperglykämien

Die Korrektur von Hyperglykämien erfolgt mittels i.v.-Altinsulin ( Tabelle).

B-1.9 Physiotherapie/Frühmobilisation

A. Reißhauer, M. Kastrup

Prophylaktische Behandlung

Maßnahmen der physikalischen Therapie sind im Rahmen der intensivmedizinischen Therapie von Beginn an therapiebegleitend durchzuführen. Die Frühmobilisation wird dabei wechselnd von Krankengymnasten und Pflegepersonal in enger Abstimmung durchgeführt.

Zielstellungen im intensivmedizinischen Bereich sind:

Pneumonieprophylaxe

Thromboseprophylaxe

Dekubitusprophylaxe

Vermeidung von Druckläsionen

Kontrakturprophylaxe/Verhütung von Inaktivitätsatrophie

Pneumonieprophylaxe

Bei beatmeten Patienten kommen insbesondere passive Maßnahmen mit dem Ziel einer besseren Belüftung aller Lungenabschnitte sowie zur Mobilisation von Sekret zur Anwendung.

Therapeutische Möglichkeiten zur Verbesserung der Ventilation

Lagewechsel nach Dokumentationsplan

Spezialbetten mit automatischem Lagerungswechsel

Verspannungen der Thoraxmuskulatur werden durch klassische Massage und gerätegestützte Vibrationsanwendungen gelockert ( Abb. B-2)

Lockerung von Sekreten

Sekrete werden durch mechanische Maßnahmen, wie z. B. manuelle oder apparative Vibrationen (Vibrax-Gerät, Klopfungen mit der Hand) gelockert

Unterstützend können thermische Reize angewendet werden, z. B. heiße Rolle, Wickel ( Abb. B-3)

Anschließend werden die Sekrete endobronchial abgesaugt

Intensivmedizin

Die oben angeführten Übungen werden konsequent fortgeführt

Zusätzlich werden tiefe Exspirationsübungen und vertiefte Inspirationsübungen angewendet

Wichtig ist hierbei eine ausreichende Analgesie sowie die psychologische Führung des Patienten

Durch die vertieften Atemexkursionen kann ein Hustenreiz ausgelöst werden. Das Abhusten wird dem Patienten durch eine sitzende und nach vorn gebeugte Haltung erleichtert (Abhustenschulung)

In dieser Phase ist der Einsatz apparativer Atemhilfen zu empfehlen ( Abb. B-4 und Abb. B-5)

Tracheotomie

Nach einer Tracheotomie muss bei Beendigung der maschinellen Beatmung mit einem unphysiologischen Atemablauf gerechnet werden

Wichtig ist die bewusste Förderung der Zwerchfellund Rückenatmung in Zusammenhang mit der Expektoration von Sekret

Die Entfernung der Trachealkanüle kann durch Sprechaufsätze oder durch temporäres Verschließen und bewusste Nasenatmung vorbereitet werden. Nach Möglichkeit Logopäden in das Behandlungskonzept einbinden

Atemfeedbackgerät

Abb. B-6. Lagerung bei hemiplegischen Patienten

Die beste Thromboseprophylaxe ist die früh-

zeitige Mobilisierung des Patienten (Stehbett, Pflegestuhl, Rollstuhl etc.).

Bei ausreichender Compliance ist es möglich, Atemfeedbackgeräte einzusetzen

Dabei registrieren akustische oder mechanische Indikatoren die Atmung und erleichtern es so dem Patienten, die eigene Atmung zu kontrollieren sowie die Frequenz und Atemtiefe aktiv zu regulieren

Bei allen Übungen sollte bedacht werden, dass Schmerzen, Angst und Aufregung die Atmung negativ beeinflussen können

Thromboseprophylaxe

Unterstützung der Thromboseprophylaxe durch passive und bei zunehmendem Wachheitsgrad des Patienten auch aktive Bewegungsübungen der Extremitäten

Zusätzlich werden bei mobilisierenden Maßnahmen an den unteren Extremitäten Kompressionsstrümpfe bzw. -bandagierungen angelegt

Um den venösen Rückstrom zu verbessern, kann das Fußende des Bettes um ca. 20 erhöht werden (Vorsicht bei Herzinsuffizienz und Lungenödem)

Dekubitusprophylaxe

Lagewechsel nach Plan

Lagerung auf Spezialmatratzen

Frühzeitiges Aufsetzen im Bett und im Rollstuhl

Stehen mit Hilfe eines Spezialbettes

Vermeidung von Druckläsionen (v. a. periphere Nerven: N. peronaeus, N. radialis und N. ulnaris)

Sorgfältige Polsterung der Prädilektionsstellen durch geeignetes textiles Material

Regelmäßige Kontrolle und entsprechende Dokumentation

Zusammenarbeit von Pflegeteam und Physiotherapeuten

Kontrakturprophylaxe

Lagewechsel nach Plan

Lagerung der Gelenke in Neutralstellung bei hypotoner Muskulatur

Bevorzugte Lagerung auf die betroffene Seite bei hemiplegischen Patienten ( Abb. B-6)