[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

Intensivmedizin

476 B-6.6 · Deeskalation/Weaning

Auf der anderen Seite haben positive intrathorakale Drücke für den linksherzinsuffizienten Patienten eine nachlastsenkende Wirkung, die je nach Ausprägung der Herzinsuffizienz klinisch relevant werden kann. Da dies den Weaningprozess vom Respirator beeinflussen kann, wird frühestmöglich nach Extubation eine Masken-CPAP-Therapie unter Verwendung von High- flow-CPAP-Systemen oder eine ventilatorgesteuerte druckunterstützte CPAP-Therapie (z. B. CPAP/ASB) zur Verringerung der Atemarbeit angestrebt, wobei der inspiratorische Spitzendruck 20 cm H2O wegen Eröffnung des unteren Ösophagussphinkters mit Aspirationsgefahr nicht überschreiten sollte!

Allerdings ist dabei zu beachten, dass eine Erhöhung des intrathorakalen Drucks eine Abnahme der Koronarperfusion bewirkt, deren Auswirkung auf die myokardiale Sauerstoffversorgung bei ausgeprägter koronarer Herzkrankheit noch nicht ausreichend abgeschätzt werden kann. Klinische Zeichen eines abfallenden koronaren Perfusionsdruckes mit einsetzender Myokardischämie (Tachykardie, ST-Streckenveränderungen bis zum Anstieg der myokardialen Enzyme) müssen in diesem Zusammenhang engmaschig überwacht werden.

Beatmung bei schwerer Linksherzinsuffizienz:

Nachlastsenkender Effekt intrathorakaler Drücke

Nach Extubation frühzeitig CPAP-Therapie z. B. druckunterstützt über Ventilator

Abnahme der Koronarperfusion durch Erhöhung der intrathorakalen Drücke

(CAVE: Unterschreiten der kritischen Koronarreserve)

Nach herzchirurgischen Eingriffen sind durch den Kollaps der Lungen an der Herz-Lungen-Maschine, die oftmals bestehende Adipositas der Patienten und die Schmerzhaftigkeit einer tiefen Inspiration mitbedingt ausgeprägte Dystelektasen der basalen Lungenabschnitte mit erheblicher Verschlechterung der Oxygenierung zu beobachten. Frühzeitiges Masken-CPAP und Mobilisierung auf die Bettkante mit adjuvanter Physiotherapie und adäquate Analgesie (z. B. patientenkontrollierte Analgesie – PCA – mit Morphin oder Piritramid) sind bei den meisten Patienten erfolgreiche Therapieansätze.

Von allen postoperativen Patienten nach herzchirurgischen Eingriffen wird vor Verlegung eine Thoraxröntgenaufnahme angefertigt.

B-6.6 Deeskalation/Weaning

H. Wauer, M. Hensel, H. Kern,

W.J. Kox

Das Weaning erfolgt in umgekehrter Reihenfolge zur

Eskalation der Therapie. Kriterien für Entwöhnungserfolg sind: paO2 (bei einer FIO2 ? 0,40) und paCO2 bei nicht-COLD-Patienten im Normbereich, Af unter 40/min, ohne klinische Zeichen für Er-

schöpfung wie Tachykardie, Schwitzen oder interkostale Einziehungen

Der Versuch der PEEP-Reduktion sollte bei länger beatmeten Patienten maximal alle 8 h um 1 cm H2O erfolgen. Bei Misserfolg wieder Rekrutierung und mindestens 8 h abwarten. Die FIO2-Anpassung erfolgt so, dass ein paO2 von 70–100 Torr resultiert

Entwöhnung über BIPAP-Druckniveaureduktion oder klassisch SIMV-DU mit initialer SIMVFrequenzreduktion und nachfolgend Reduktion der DU bis minimal 10 cm H2O, dann Umstellung auf CPAP bei PEEP maximal 10 cm H2O

Gegebenenfalls kann ein Wechsel zwischen nächtlicher Beatmung und Spontanatmung am Tage sinnvoll sein

Bei Beatmung über 7 Tage Tracheotomie erwägen. Indikationen s. dort.

Literatur

Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. (1994) The American-Euro- pean Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 149: 818–824

Dos Santos CC, Slutsky AS (2000) Invited review: mechanisms of ventilator-induced lung injury: a perspective. Appl Physiol 89 (4): 1645–1655

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Hevroy O, Reikeras O, Grundues O et al. (1988) Cardiovascular effects of positive end-exspiratory pressure during acute left ventricular failure in dogs. Clin Physiol 8: 287–301

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B-6 · Respiratorisches System

Magnusson L, Zemgulis V, Tenling A et al. (1998) Use of a vital capacity maneuver to prevent atelectasis after cardiopulmonary bypass. Anesthesiology 88: 134–142

McGuire G, Cossley D, Richards J et al. (1997) Effects of varying levels of positive endexpiratory pressure on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure. Crit Care Med 25: 1059–1062 Rowbotham JL, Peters J: Mechanical effects of intrathoracic pressure on ventricular performance. In: Scharf SM, Cassidy SS (eds) Lung biology in heath and disease, vol 42. Marcel Decker, New York, pp 251–281

The Acute Respiratory Distress Syndrome Network (2000) Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 342: 1301–1308

B-6.7 Aspiration

H. Wauer, M. Hensel, H. Kern,

W. J. Kox

Basismaßnahmen (Oxygenierung sichern)

Absaugen des Oropharynx in Kopftiefund -linksseitenlage

Sauerstoffzufuhr

Intubation und Ventilation

Endotracheales Absaugen

Bronchoskopie (bei massiver Aspiration obligat)

Blutgaskontrollen

Thoraxröntgenaufnahme

Bronchodilatatoren

2-Mimetika

Methylxanthine (Theophyllin)

Antibiotikatherapie

Nur bei gesicherter Infektion

Keine routinemäßige »Prophylaxe« bei Verdacht auf Aspiration

Thoraxröntgenaufnahme

Kontrolle ca. 6 h nach der Aspiration

477 B-6.8

B-6.8 Lungenembolie

H. Wauer, M. Hensel, H. Kern,

W. J. Kox

Klinik

Meist unspezifische Beschwerden

Sehr variabel in Abhängigkeit vom Schweregrad und von der Lokalisation

Thoraxschmerzen sind ein häufiges Zeichen (hervorgerufen durch Irritationen der Pleura)

Bei jedem unklaren Krankheitsbild sollte frühzeitig an eine Lungenembolie gedacht werden.

Symptome

und klinische Untersuchungsbefunde

Siehe Übersicht.

Einteilung der Lungenembolie

Die Einteilung der Lungenembolie nach Grosser zeigt die Tabelle.

Symptome und klinische Untersuchungsbefunde

Intensivmedizin

B-6 · Respiratorisches System

Abb. B-12. Überblick über ein mögliches klinisches Handlungskonzept in Ahängigkeit vom Zustand des Patienten, der verfügbaren Diagnostik und der verfügbaren Therapieoptionen

Hämodynamische Stabilisierung

Noradrenalin ist das initiale Katecholamin der Wahl

Falls erforderlich adjuvanter Einsatz von Dobutamin

Senkung des pulmonalvaskulären Widerstandes: inhalative Applikation von NO oder Prostacyclin: Es liegen noch keine klinisch kontrollierten Studien vor; Gefahr der Senkung des systemvaskulären Widerstandes mit Senkung der Koronarperfusion

Falls eine Intubation und Beatmung notwendig sein sollte: Verwendung niedriger Tidalvolumina um einer zusätzlichen Rechtsherzbelastung vorzubeugen

479 B-6.8

Hochdosierte Antikoagulation

Außer bei absoluten Kontraindikationen

Heparin: initial 5000–10 000 IE i.v. als Bolus, danach 500–1000 IE/h nach Gerinnung; Ziel-PTT: 1,5- bis 2fach verlängert

Bei HIT II: Lepirudin (Refludan) initial 0,4 mg/kgKG als Bolus, danach 0,1–0,15 mg/kgKG/h nach Gerinnung; Ziel-PTT: 40–60 s. Kontrolle mit der ECT (»ecarin clotting time«). CAVE: Gravidität, Stillzeit; bei Niereninsuffizienz Bolus auf 0,01 mg/kgKG reduzieren, ab Kreatininclearance von 20 ml/min die Dosis auf 0,0001 mg/kgKG verringern!

Invasive Therapien

V.-cava-Filter:

Kommt nur noch in Einzelfällen in Betracht: z. B. bei dem Vorliegen einer absoluten Kontraindikation gegen eine systemische Antikoagulation

Operative Embolektomie:

Die Operationsindikation ist stets eine Einzelfallentscheidung

Katheterembolektomie:

Gute Behandlungsalternative bei überwiegend zentral gelegenen Embolien, bei Lysekontraindikationen und bei erfolgloser systemischer Thrombolyse

Thrombolyse

Bei stabiler Hämodynamik und uneingeschränkter rechtsventrikulärer Funktion ist eine Heparinisierung ausreichend

Kontraindikationen beachten

Indikationen: Hypotonie, Zeichen der systemischen Minderperfusion, echokardiographische Zeichen der Rechtsherzbelastung (entspricht den Stadien III und IV nach Grosser)

Wegen des erhöhten Blutungsrisikos sollte die Diagnose vor Beginn der Lysetherapie gesichert sein

Wenn die Patienten für einen Transport zu instabil sind, kann eine TEE oder eine transthorakale Echokardiographie durchgeführt werden (auf Zeichen der Rechtsherzbelastung, Hypokinesie oder Dilatation des rechten Ventrikels achten). Allerdings müssen dann andere Ursachen für einen Schock, wie z. B. Linksherzversagen, Perikardtamponade oder Aortendissektion, ausgeschlossen werden

Intensivmedizin

480 B-6.9 · Pneumothorax

rt-PA:

50 mg i.v. als Bolus über 15 min; danach 50 mg über 1–2 h i.v.; gleichzeitig Vollheparinisierung!

Urokinase:

4400 IE/kgKG i.v. als Bolus über 10 min; danach

4400 IE/kgKG/h i.v. über 12–24 h; im Anschluss Heparin 500 IE/h

Gegebenenfalls Streptokinase:

Zuvor 250 mg Prednisolon i.v.! 250 000 IE i.v. als Bolus über 30 min; danach 100 000 IE/h über 12–24 h; Vollheparinisierung aussetzen!

Bei der therapierefraktären fulminanten Lungenembolie mit Schock besteht nach Ausschöpfung aller konservativer Therapieoptionen die Möglichkeit der operativen Thrombektomie. Voraussetzung ist hierbei die Dokumentation eines oder mehrerer zentral sitzender Thromben durch mindestens ein bildgebendes Verfahren (Angiographie, Spiral-CT, TEE). Allerdings ist die perioperative Letalität mit 40–50% sehr hoch

Interventionsmöglichkeiten bei Blutungen

Stoppen der Lysetherapie

rt-PA: -Aminocaproat

Urokinase: absetzen

Streptokinase: Aprotinin

Begleitende Therapiemaßnahmen

Sauerstoffzufuhr (Intubation/Beatmung)

Schmerztherapie

Kreislaufunterstützung

Literatur

Arcasoy SM, Kreit JW (1999) Thrombolytic Therapy of Pulmonary Embolism: A comprehensive review of current evidence. Chest 115 (6): 1695–1705

Behr J (2000) Antithrombotische und fibrinolytische Therapie der akuten Lungenembolie. Intensivmedizin 37: 265–272

Laas J, Schmid C, Albes JM, Borg HG (1993) Chirurgische Aspekte zur fulminanten Lungenembolie Z Kardiol 82 (Suppl 2): 25–28 Walther A, Böttiger BW (2002) Die akute Lungenarterienembolie. Anästhesist 51: 427–445

B-6.9 Pneumothorax

H. Wauer, M. Hensel, H. Kern, W. J. Kox

Symptomatik

Tachypnoe/Dyspnoe

Zyanose

Sauerstoffsättigungsabfall

Tachykardie

Blutdruckabfall

Halsvenenstauung

Eventuell Hautemphysem

ZVD-Anstieg

Diagnostik

Die Diagnostik zeigt die Tabelle

Primärdiagnostik

Auskultation, Perkussion

Blutgasanalyse

Thoraxröntgenaufnahme

B-6 · Respiratorisches System

CAVE

Bei einem Spannungspneumothorax ist die sofortige Anlage einer Thoraxdrainage indiziert, weitere Diagnostik ist kontraindiziert!

Therapie

Thoraxdrainage

Bei chirurgischen Patienten durch einen Chirurgen legen lassen

Material

Steriles Basisset mit Lochtuch, Desinfektionsutensilien, Spritzen und Kanülen für die Lokalanästhesie, Faden und Fadenhalter, steriler Kittel

Drainage; bei Hämatoseropneumothorax wird eine Bülau-Drainage von 28 G verwendet (stumpf)

Punktionsorte

2. oder 3. ICR, Medioclavicularlinie, am Oberrand der Rippe, Mindestabstand zum Sternum:

2 Querfinger, stumpfe Präparation!

Medioaxillarlinie (4./5. ICR): definitiv oberhalb der Mamille! Am Oberrand der Rippe, stumpfe Präparation

Nach Anlage der Drainage immer Röntgenkontrolle.

B-6.10 Punktionstracheotomien

D. Krausch, M. Kastrup

Übersicht über die Methoden

Antegrade Technik

Perkutane Dilatationstracheotomie

–Mit einem Dilatatorset (Ciaglia I): Punktion der Trachea, Weitung des Punktionskanals mit abgestuften Dilatatoren (Seldinger-Technik)

–Mit konischem Dilatator (Ciaglia II) »blue rhino«: Punktion der Trachea, Weitung des Punktionskanals mit einem einzigen Dilatator (Seldinger-Technik). Diese Methode wird derzeit bei uns präferiert

–Mit Dilatationsschraube (Frova): Punktion der Trachea, Weitung des Punktionskanals mit einer Dilatationsschraube (Seldinger-Technik)

481 B-6.10

GWDF (»guide wire dilating forceps«)

–Stumpf (Griggs): Punktion der Trachea, Weitung des Punktionskanals mit einer speziellen Spreizpinzette (Seldinger-Technik)

–Scharf (Schachner) »Rapitrach«: Punktion der Trachea, Aufschneiden des Stichkanals mit einer speziellen scharfen Spreizpinzette (SeldingerTechnik)

Retrograde Technik

Translaryngeale Tracheotomie (Fantoni): Punktion der Trachea, Weitung des Punktionskanals durch retrograden Durchzug der Trachealkanüle

Vorteile gegenüber der Langzeitintubation

Bessere Tolerierung der Kanüle

Der Bedarf an Analgetika und Sedativa ist geringer

Weniger Larynxund Trachealschäden

Erleichterung des Weanings (Atemarbeit und Totraum werden reduziert)

Erleichterung der Pflege (Reinigung von Mundund Rachenraum, Bronchialtoilette, Lagerung, Hautpflege)

Bessere Mobilisierung des Patienten

Geringeres Risiko der akzidentellen Extubation

Nach Abheilung einfaches Wechseln der Beatmungskanüle möglich

Erhöhung des Komforts für den Patienten (und die Angehörigen durch verbessertes Aussehen)

Ermöglichung der oralen Nahrungsaufnahme

Verbesserung der Kommunikation

(freies Gesichtsfeld, ggf. Einsatz einer Sprechkanüle)

Verringerung des Infektionsrisikos

Optimaler Zeitpunkt der Tracheotomie

Frühzeitig bei zu erwartender Langzeitbeatmung (z. B. Landry-Paralyse)

Bei kompliziertem Verlauf sollte nach Ablauf der 1. Woche die Indikation täglich überprüft werden

Für nicht einwilligungsfähige Patienten beim Amtsgericht die Einleitung einer Eilbetreuung beantragen

Kontraindikationen für perkutane Verfahren

Die Tracheotomie ist ein elektiver Eingriff!

Intensivmedizin

Gegebenenfalls Tubuswechsel durchführen

»Qualitätskontrolle«:

–Distanz des distalen Endes der Trachealkanüle zur Carina

–Blutung? Verletzungen? Fremdkörper?

Gegebenenfalls Material für Erregerdiagnostik gewinnen

Nachsorge

Trachealkanüle sicher fixieren

Narkose beenden, Lunge blähen, dann FIO2 auf Ausgangswert zurückstellen

Blutgasanalyse 1 h nach dem Eingriff

Thoraxröntgenaufnahme 2 h postoperativ

Antikoagulation kann in der Regel nach 2 h fortgesetzt werden

Intubationsbesteck, Endotrachealtubus und Ciaglia-Set bettseitig deponieren (für den Fall einer akzidentellen Dekanülierung)

Vor Verlegung in eine Rehabilitationsklinik muss – bei fortbestehender Abhängigkeit von der Trachealkanüle – operativ ein Tracheostoma angelegt werden

Hinweise

Hilfspersonal genau einweisen

Festlegung, wer

–für die Narkose zuständig ist

–die Beatmungsparameter einund wieder zurückstellt

–die Vitalparameter überwacht

Ständige Kommunikation zwischen Operateur und Bronchoskopiker

Tracheale Illumination zur Positionierung der Tubusspitze

Impression der Trachea zur Lokalisation

des Punktionsortes (muss bronchoskopisch sichtbar sein als punktuelle Vorwölbung)

Bei der translaryngealen Tracheotomie

Die Punktionskanüle ist gebogen. Die räumliche Orientierung damit ist schwieriger als mit gerader Punktionskanüle. Die Punktion erfolgt im 90 -Winkel, wobei die konkave Seite der Kanüle kopfwärts weist. Nachdem das Tracheallumen erreicht ist (bronchoskopische Kontrolle), wird die Kanüle so gehalten, dass die Spitze den Führungsdraht in Richtung Larynx leitet.

Der Führungsdraht wird durch Larynx und Mund nach außen geführt, dann durch die Stahlspitze der Fan- toni-Trachealkanüle gezogen und mit einem Doppelknoten am Drahtende versehen. In einem Zwischenschritt wird jetzt der Endotrachealtubus gegen einen im Set befindlichen dünnen Tubus ausgetauscht. Anschließend wird an dem so fixierten Draht die FantoniKanüle durch die oberen Atemwege bis zur Punktionsstelle geführt und nach einem Hautschnitt von ca. 8 mm Länge so weit nach außen gezogen, dass der in der Trachea befindliche Teil senkrecht auf die Tracheahinterwand gerichtet ist.

Der aus der Haut ragende Teil der Trachealkanüle wird an einer Markierung quer durchtrennt. Mittels eines im Set befindlichen Stabes, der exakt die Länge des verbliebenen Restes der Trachealkanüle hat, wird diese aufgerichtet, 180 um die Längsachse gedreht, der Stab mit der Kanüle sanft kopfwärts geneigt und vorsichtig in Richtung auf die Carina vorgeschoben. Entfernung des Stabes, Anbringen eines Konnektors, Entfernung des dünnen Hilfstubus, Blockung der Trachealkanüle und Anschluss an das Beatmungsgerät sind die folgenden Arbeitsschritte.

Die Technik ist umständlich und hat mehrere verfahrenstypische Risiken.

In unserer Klinik wird derzeit ausschließlich die Methode nach Ciaglia II »blue rhino« durchgeführt.

Literatur

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Intensivmedizin