[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

Intensivmedizin

456 B-4.2 · Myokardinfarkt

(erhöhten) PVR kommt. Eine Kombinationstherapie von PDE-III-Hemmern mit 1-Agonisten ist pharmakologisch sinnvoll, da PDE-III-Hemmer den Abbau des durch adrenerge Stimulation produzierten cAMP verhindern und sich dadurch ein synergistischer Effekt ergibt. Der durch periphere Vasodilatation in seltenen Fällen hervorgerufene Blutdruckabfall ist durch adäquate Volumenzufuhr und ggf. Noradrenalintherapie zu behandeln. Eine ausgeprägte Thrombozytopenie als Nebenwirkung kann zur Beendigung der Therapie zwingen

Kalziumsensitizer – Typ Levosimendan:

Abhängig von der intrazellulären Ca2+-Konzentra-

tion unterstützen Kalziumsensitizer den Zustand des Ca2+-Troponin-Komplexes, wodurch die

Querbrückenbildung zwischen Aktin und Myosin ermöglicht wird. Hierdurch kommt es zur Kontraktionsverbesserung der Myokardzellen in der Systole, während die Relaxation in der Diastole nicht beeinträchtigt wird. Der myokardiale O2-Verbrauch wird hierbei nicht erhöht. An der Gefäßmuskulatur bewirken Kalziumsensitizer eine kaliumkanalinduzierte Relaxierung und damit Vasodilatation. Entsprechend diesem pharmakologischen Profil scheint Levosimendan besonders indiziert bei Herzinsuffizienzen ischämischer Genese, also infolge einer koronaren Erkrankung oder eines Plegie-traumas. Levosimendan:

–»loading dose«: 20 g/kgKG über 15 min

–Erhaltungsdosis: 0,05–0,2 g/kgKG/min über maximal 48 h

–Nach dieser Applikation hält aufgrund pharmakologisch aktiver Metaboliten die Wirkung ca. 21 Tage an

Mechanische Unterstützungsverfahren

Ist die akute Herzinsuffizienz trotz Optimierung der konservativen Therapie therapierefraktär, muss die Indikation für ein mechanisches Unterstützungsverfahren geprüft werden.

Empfohlene Literatur

Braun JP, Dopfmer U, Kastrup M et al. (2004) Levosimendan, Klinische Indikationen einer neuen vasoaktiven Substanz. Anaesthesist 53 (2): 163–167

Follath F, Cleland JG, Just H et al. (2002) Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study): a randomised doubleblind trial. Lancet 9328: 196–202

B-4 · Herz-Kreislauf-System

Erste Maßnahme

Sofortige Wiedereröffnung des infarktbezogenen Gefäßes anstreben.

Supportive Maßnahmen

Bettruhe

2–4 l O2/min über eine Nasensonde

Rücksprache mit dem Kardiologen

Nitroglycerin 10–20 g/min (CAVE: systolischen Blutdruck > 90 mmHg, diastolischen Blutdruck > 50 mmHg halten)

Morphin 5–10 mg i.v.; ggf. Diazepam 2,5–5 mg i.v.

Engmaschige Laborkontrollen: Herzenzyme, Gerinnung, EKG-Kontrollen

Aspisol 500 mg i.v. (wenn keine akute Blutung bzw. Vormedikation mit ASS)

Antiarrhythmische Therapie, falls erforderlich

Differenzierte Volumenund Katecholamintherapie

Optimierung des myokardischen Sauerstoffverbrauchs durch Betablockade (z. B. Metoprolol 5–20 mg i.v. repetitiv): Zielgrößen:

RRsyst < 120 mmHg, HF < 90/min

Thrombolyse

Unmittelbar postoperativ nur nach Rücksprache mit den operativen Disziplinen; frühzeitige Involvierung der Kardiologen zwecks Katheterintervention

Thrombolyse nur nach eindeutiger Indikation (s. oben: »Diagnose«)

Zeitpunkt nach Symptombeginn und Zeitgewinn entscheiden über Nutzen der Lyse

Bevorzugt ? 6 h nach Beginn der Symptomatik; nach Rücksprache ? 24 h nach Symptombeginn

Größter Nutzen durch Lyse: jüngere Patienten, kurze Symptomdauer, Vorderwandinfarkt bzw. große Infarkte (grobe Schätzung anhand der Summe

der ST-Streckenhebung)

Aufklärung über Nutzen/Risiken meist nur mündlich sinnvoll/möglich (aber mit Anwesenheit eines Zeugen) und nur soweit angemessen: schmerzgeplagter Patient, unter dem Einfluss von Sedativa/Analgetika

Patienten > 75 Jahre: strenge Indikationsstellung, da diese ein erhöhtes intrakranielles Blutungsrisiko aufweisen

Bei kardiogenem Schock primär interventionelle Therapie anstreben

457 B-4.2

Absolute Kontraindikationen

Hirnblutung, Schlaganfall, SHT, neurochirurgischer Eingriff vor ? 6 Monaten

Intrakranieller Tumor

Aortendissektion

Akute Pankreatitis

Gastrointestinale oder innere Blutungen innerhalb des letzten Monats

Bekannte hämorrhagische Diathese

Relative Kontraindikationen

Chirurgischer Eingriff, Trauma, Biopsie

Prolongierte traumatische Reanimation

TIA in den letzten 6 Monaten

Marcumartherapie

Kurzfristig nach Retinalaserung

Durchführung

1. Alteplase:

–Sofort 15 mg Bolus i.v.; anschließend 50 mg/30 min i.v.; anschließend 35 mg/60 min i.v. +

–Vollheparinisierung! Bolus 5000 IE; Infusion 1000 IE/h (aPTT: 1,5- bis 2,5fach verlängert)

2. Tenecteplase:

–Körpergewichtsbezogene Dosierung: < 60 kgKG: 30 mg

O 60 bis < 70 kgKG: 35 mg

O 70 bis < 80 kgKG: 40 mg

O 80 bis < 90 kgKG: 45 mg

O 90 kgKG: 50 mg Tenecteplase i.v. +

–Heparinisierung:

? 67 kgKG: 4000 IE i.v., dann 800 IE/h kontinuierlich

> 67 kgKG 5000 IE als Bolus und 1000 IE kontinuierlich

(aPTT: 1,5–2,0fach verlängert)

3. Reteplase:

–Körpergewichtsunabhängige Dosierung: 2-mal 10 U in Abstand von 30 min

–Heparinisierung: 5000 IE als Bolus i.v.; 1000 IE/h als kontinuierliche Infusion (aPTT: 1,5- bis 2,0fach verlängert)

4. Adjuvant: Heparin i.v. (Ziel-PTT: 1- bis 2fach verlängert); ASS 100 mg/Tag

–»Rescue-PCI«:

Bei persistierender Angina pectoris oder STHebungen nach Thrombolyse (2–4 h nach Lyse)

Intensivmedizin

B-4 · Herz-Kreislauf-System

B-4.3 Intraaortale Ballonpumpe (IABP)

K.Stangl, M. Kastrup

Bei der IABP wird perkutan und meist transfemoral ein Ballon in die thorakale Aorta eingelegt

Dieser Ballon wird synchron zur Herzaktion in der Diastole mit Helium gefüllt und in der Systole entleert

Dadurch kommt es zum einen zu einer Verbesserung der Koronarperfusion während der Diastole und zum anderen zu einer akuten Nachlastsenkung bei der Deflation des Ballons in der Systole

Dieses Ziel wird durch die Gegenpulsation erreicht, indem die koronare und systemische Perfusion verbessert wird und das Preund Afterload reduziert wird

Indikationen

Medizinisch

Kardiogener Schock und drohender Schock

Drohende Ausweitung eines Myokardinfarktes

Instabile Angina pectoris

Unterstützung bei

–Koronarangiographie

–Koronarangioplastie

–Thrombolyse

–Hochrisikointerventionen

Überbrückung bis zur Herztransplantation oder bis zum Einsatz von LVAD (»left ventricular assist device«)

Unterstützung während eines Patiententransportes

Herzfehler: Klappenstenose (Aorten-, Mitralklappe), Mitralklappeninsuffizienz, Papillarmuskelabriss, Ventrikelseptumdefekt, LV-Aneurysma

(CAVE: bei Aorteninsuffizienz)

Chirurgisch

Prophylaktische Vorbereitung für die Herzchirurgie bei Hochrisikopatienten mit EF < 20%

Postoperative myokardiale Funktionsstörung

Überbrücken bis zum Einsatz des LVAD

Zur zusätzlichen Unterstützung des LVAD

Kontraindikationen

Absolut

Hämodynamisch bedeutende Insuffizienz der Aortenklappe

459 B-4.3

Aortenaneurysma oder Erkrankung der Aortenwand

Relativ

Krankheiten im Endstadium – jedoch als Überbrückung bis zur Transplantation

Arteriosklerose, v. a. PAVK

Abdominales Aortenaneurysma

Komplikationen

Extremitätenischämie durch Gefäßverschluss

Beschädigung der Aortenwand

Thrombose

Embolusbildung

Infektion

Blutungen oder Thrombozytopenie

Alle Komplikationen wie nach einer arteriellen Punktion der A. femoralis: z. B. AV-Fistel etc.

Ruptur oder Verfangen des Ballons

Gefäßruptur

Auswirkungen am Patienten durch die IABP

Diastolischer Druck wird erhöht

Enddiastolischer Druck wird erniedrigt

Systolischer Druck wird erniedrigt (kann auch manchmal erhöht sein)

Sauerstoffangebot für das Myokard wird erhöht

Schlagfrequenz wird erniedrigt

Schlagvolumen wird erhöht

Wedge (Preload) wird erniedrigt

Urinausscheidung wird erhöht

Anlage der Ballonpumpe

Ein perkutanes Vorgehen (A. femoralis) oder ein offenes chirurgisches Vorgehen (femoral, transthorakal, transaxillär) ist möglich

Auf der Intensivstation wird meist der perkutane Zugangsweg über die A. femoralis gewählt

CAVE

Vorher pAVK ausschließen!

Vorgehen unter streng sterilen Kautelen mit Kopfbedeckung, Mundschutz, sterilen Handschuhen und großflächiger Desinfektion und großflächiges Abdecken mit sterilen Tüchern (CAVE: lange Drähte)

Punktion der Arterie und Vorschieben des Drahtes in Seldinger-Technik

Intensivmedizin

Intensivmedizin

gers muss vor jeder Transfusion erfolgen und mit Datum und Uhrzeit (Transfusionsprotokoll) dokumentiert werden [vgl. »Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie)« aus dem Jahr 2000].

Wertvolle Hinweise zur Therapie mit Blutprodukten bieten auch die »Leitlinien zur Therapie der mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten« der Bundesärztekammer aus dem Jahr 2003, die über die Homepage der Bundesärztekammer eingesehen werden können.

Transfusion von Erythrozytenkonzentraten

4.DIC: Bis heute gibt es keine gesicherte, auf Studien gestützte Empfehlung zum Einsatz von FFP bei DIC. Als indiziert gelten sie im Stadium des Verbrauchs

5.Faktor-V- und -XI-Mangel: Nicht als Gerinnungskonzentrate erhältlich. Notwendige Mindestaktivität zur Hämostase: Faktor V 10–15% und Faktor XI 20%

6.Lebererkrankungen: Nur bei durch Leberinsuffizienz bedingte manifeste Blutung

7.Notfallmäßige Antagonisierung von Vitamin-K- Antagonisten (CAVE: hohe Volumenbelastung)

8.Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura

Die Indikation zur Transfusion von Erythrozytenkonzentraten sollte nach klinischer und nicht nach laborchemischer Indikation gestellt werden; nach der wissenschaftlichen Diskussion der letzten Jahre kann ein »kritischer Hb« von 10 g/dl ($ deziliter oder auch g%) nicht mehr aufrecht erhalten werden [4].

Indikationen zur Transfusion von Erythrozytenkonzentraten

Kardiopulmonal gesunder Patient, ohne weitere organbezogene Ischämie:

Hämoglobin (Hb) < 7 g/dl (Hämatokrit = 0,21)

Kardiopulmonal erkrankter Patient mit eingeschränkter O2-Transportkapazität: Hb < 9 g/dl (Hkt =0,27)

Bei schwerstkranken Patienten (APACHE II >20) ist Zielwert der Transfusionstherapie:

Hb = 9 g/dl (Hkt =0,27)

Transfusion von Fresh-Frozen-Plasma

Die Indikation von Fresh-Frozen-Plasma (FFP) sollte immer engmaschig durch Gerinnungskontrollen überwacht, aber in Notsituationen nicht auf diese gewartet werden. Die Angaben zu Punkt 1 »Massivtransfusionen« (s. unten) verstehen sich als Richtwerte, von denen im Einzelfall abgewichen werden kann.

Indikationen

1.Massivtransfusion:

–Frühestens nach 4 EK

–Dann im Verhältnis von 2 : 1 (EK:FFP)

–Ab 10 EK im Verhältnis von 1 : 1

2.Verdünnungskoagulopathie: wie 1

3.Nachgewiesene plasmatische Gerinnungsstörung

Transfusion von Thrombozytenkonzentraten

Bei der Indikation zur Substitution von Thrombozyten ist neben der Grunderkrankung auch immer die klinische Situation des Patienten zu berücksichtigen. Unmittelbar postoperativ ist bei drohender Blutung die Thrombozytensubstitution indiziert bei einem Grenzwert von 50 000/ l; wenn im Verlauf der postoperativen Intensivbehandlung die Thrombozytenzahlen ohne Zeichen einer Blutungsneigung abfallen, ist frühestens ab 20 000 Thrombozyten/ l zu transfundieren (Ausnahme: Patienten mit heparininduzierter Thrombozytopenie Typ II, s. unten).

Prinzipiell ist bei der Transfusion von Thrombozytenkonzentraten Rhesus-Faktor-positiver Spender auf Rhesus-Faktor-negative Frauen im gebärfähigen Alter an eine Anti-D-Prophylaxe mit einem Anti-D-Immun- globulinpräparat zu denken.

Indikation zur Gabe von Thrombozyten

1.Durch mangelnde Synthese bedingte Thrombozytopenie, z. B. AML, Zytostatika, Bestrahlung

2.Thrombozytopathien durch Fehlbildung (»intrinsic defekt«)

3.Neonatale Thrombozytopenie bei idiopathisch thrombozytopenischer Purpura der Mutter

4.Thrombozytopenie bei Massivtransfusionen

5.Thrombozytopenie als Folge erhöhten Umsatzes (DIC, Sepsis, ITP)

6.Thrombozytopathie durch Plasmafaktoren (»extrinsic«), z. B. von-Willebrand-Jürgens-Syndrom

Blutungen bei Patienten nach Anschluss an eine Herz- Lungen-Maschine (HLM) stellen aufgrund der Thrombozytenfunktionsschädigung nach der HLM eine Ausnahme dar, sodass die Indikation zur Transfusion in diesem Fall von der Schwere der Blutung abhängt. So-

Intensivmedizin

464 B-5.3 · Gerinnungsfaktoren

fern vorhanden, sollte in diesem Falle ein Hämostaseologe konsultiert werden. Zum Monitoring kann ein Thrombozytenfunktionsscreening mit dem PFA-100 durchgeführt werden.

1.Bei ASS-induzierten Blutungen ist die intravenöse Gabe von DDAVP (Minirin) in einer Dosis von

0,3 g/kgKG über 30 min alle 12 h zu erwägen [5]. Nach DDAVP-Gabe ist ein vermehrtes Auftreten von Myokardinfarkten beobachtet worden [6], sodass das routinemäßige Monitoring von Herzenzymen und 12-Kanal-EKG-Aufzeichnungen angezeigt ist. Des Weiteren sollte aufgrund seiner thrombozytenstabilisierenden Wirkung unbedingt Aprotinin (500 000 KIE als Bolus über 15 min, dann

100 000 KIE/h) verabreicht werden.

Alternativ kann aufgrund der besseren Wirksamkeit bei postoperativen Blutungen in der Herzchirurgie auch eine hochdosierte Aprotinintherapie mit einem Bolus von 2 Mio. KIE und einer anschließenden kontinuierlichen Gabe von 500 000 KIE/h in Erwägung gezogen werden [7]. Die Substitution von Thrombozyten wird nach Therapieerfolg (bis zu 3 oder mehr Konzentrate) gesteuert

2.Bei durch Clopidogrel oder Abciximab induzierten Blutungen gibt es bislang keine Hinweise auf eine erfolgreiche Behandlung mit DDAVP. Im Tierversuch wurde eine blutungszeitverkürzende Wirkung von Aprotinin bei clopidogrelinduzierter Blutungsneigung beschrieben [8], sodass in diesem Fall Aprotinin gegeben werden kann (Dosis s. oben). Der klinischen Erfahrung nach besteht die erfolgreiche Therapie in der Gabe einer ausreichenden Zahl von Thrombozytenkonzentraten (3 oder mehr Thrombozytenkonzentrate)

B-5.3 Gerinnungsfaktoren

C. von Heymann

Die Indikation zur Substitution von Gerinnungsfaktoren sollte – wenn klinisch möglich – im Konsil mit dem zuständigen Hämostaseologen gestellt werden.

Faktor VIII

Bei der Hämophilie A sollte die Aktivität je nach Größe der zu erwartenden Operation bei 60–100% liegen

Gemäß der Halbwertszeit von 10–18 h werden Wiederholungsdosen in Abständen von 6–12 h erforderlich.

Ähnliches gilt auch für die viel seltenere Hämophilie B.

Benötigte Faktor-VIII-Menge: 1 IE/kgKG erhöht die Plasmaaktivität um 1–2%; 1 IE/kgKG F IX erhöht die Plasmaaktivität um 1%.

Bei Hämophilie-Patienten mit bekannten Hemmkörpern gegen Faktor VIII oder IX sollte in Absprache mit einem Hämophilie-erfahrenen Hämostaseologen eine Therapie mit rekombinantem F VII a (Novo Seven) versucht werden.

Dosis: 80–100 g/kg z. B. (nach Absprache mit Hämostaseologie); häufig sind Repetitionsdosen zur erfolgreichen Blutungsprophylaxe oder -therapie notwendig.

Faktor I (Fibrinogen)

Substitution als Faktorenkonzentrat bei Fibrinogen < 0,1 g/dl und Tag [9].

PPSB (Prothrombinkomplex)

Bei Blutungen Substitution nur, wenn mit alleiniger FFP-Gabe keine ausreichende Hämostase erreicht werden kann. Vor allem bei Verbrauchskoagulopathie muss eine vorherige Gabe von Antithrombin in äquivalenter Dosis bedacht werden, um überschießende Gerinnungsaktivierung zu vermeiden

Zum notfallmäßigen Ausgleich von Phenprocou- mon-induzierter (Vitamin-K-Antagonisten) Antikoagulation. Zur Substitution von Antithrombin vor Gabe von PPSB, wie sie in früheren Jahren empfohlen wurde [10], liegen keine kontrollierten Daten vor. Der Gehalt von aktivierten Gerinnungsfaktoren in den modernen Prothrombinkomplexpräparaten ist als sehr gering anzusehen, sodass eine generelle Empfehlung zur AT-Substitution nicht gegeben werden kann. Vielmehr sollte auch aus ökonomischen Gründen diese auf Risikopatienten (niedrige AT-Aktivität, prothrombotisches Grundleiden, DIC etc.) beschränkt werden.

Faktor XIII

Bei anhaltender Blutungsneigung trotz ausreichender Substitution von Frischplasmen können nach Bestimmung des FXIII-Spiegels (Mindestaktivität 70%) 1250–2500 IE gegeben werden

AT III

Bei DIC sollte (auch wenn hierzu keine kontrollierten Daten vorliegen) eine Aktivität von >70% erzielt werden

Die KyberSept-Studie zur Behandlung der schweren Sepsis mit AT III hat keine Senkung der 28-Tage- Mortalität in der Intention-to-treat-Auswertung gezeigt. In der Subgruppe der Patienten, die kein Heparin zur Antikoagulation erhielten, hat sich ein signifikanter Überlebensvorteil für die mit AT III behandelten Patienten gezeigt [11]

Aufgrund der hiermit vorliegenden Daten halten wir es auch aufgrund der damit verbundenen Kosten für derzeit nicht gesichert und vertretbar, Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock routinemäßig mit einer Hochdosis-AT III-Therapie zu behandeln

B-5.4 Andere gerinnungsaktive Substanzen

C. von Heymann

zytenstabilisierung und Reduktion der inflammatorischen Reaktion bei HLM. HWZ: 2 h

Indikation

Nachblutung nach HLM

Dosierung

500 000 KIE als Bolus über 15 min, low doseProtokoll, dann 100 000 KIE/h

oder

2 Mio. KIE als Bolus über 15 min, high doseProtokoll, dann 500 000 KIE/h

CAVE

Allergische Reaktion (v. a. bei wiederholter Gabe Hauttest).

Tranexamsäure

Hemmung von Plasminogen durch Kopplung der Lysinbindungsstellen

HWZ 80 min

Indikation

Desmopressin

Desmopressin mobilisiert Faktor VIII-C, v.-Willebrand-Faktor und t-PA

aus den Endothelzellen

Indikation

Milder Faktor-VIII-Mangel

Mildes von-Willebrand-Syndrom (außer Typ 2B und 3)

ASS-induzierte Thrombozytenfunktionsstörung (s. oben)

Dosierung

0,3 g/kgKG über 30 min alle 12 h

Zu beachten ist, dass zum einen nicht alle Patienten auf eine Therapie mit DDAVP ansprechen und zum anderen die Endothelspeicher von Faktor VIII:

c und vWF nach einigen Gaben entleert sind und somit keine weitere Freisetzung durch DDAVP zu erwarten ist

Aprotinin

Serinproteaseninhibitor. Wirkt antifibrinolytisch über eine Inhibition von Plasmin, einer Thrombo-

Bei Aprotininunverträglichkeit kann Tranexamsäure angewendet werden

Dosierung

0,5–1 g als Bolus initial, weiter mit 1–5 mg/kgKG/h, bei Niereninsuffizienz Dosisreduktion

Vitamin K1

Vollständige Wirkung nach oraler Gabe erst nach 12–24 h, deshalb bei bedrohlichen Blutungen oder Akutoperationen/Interventionen PPSB oder FFP.

Indikation

Vitamin-K-Mangel bei:

–Parenteraler Ernährung

–Malabsorption

–Einnahme von oralen Antikoagulanzien und Cephalosporinen

Dosierung

10–20 mg Vitamin K1 i.v. als Kurzinfusion oder p.o.