[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

Intensivmedizin

404 B-2.1 · Herzchirurgie

rechts-Shunt oder iatrogen verursachter Obstruktion des rechten Ausflusstraktes.

Hypoplastisches Linksherzsyndrom (Norwood-Operation)

Siehe auch Kap. A-6.

Rekonstruktion des linken Ausflusstraktes unter Benutzung der Pulmonalarterie. Die Lungenstrombahn wird durch einen Shunt aus dem systemischen Ausflusstrakt versorgt.

Postoperative Besonderheiten

Mögliche Komplikationen umfassen Myokardischämie mit »low output«, Trikuspidalinsuffizienz (ist die systemische AV-Klappe!), pulmonale Hypertension oder anatomisch bedingte pulmonale Minderperfusion. Es gelten die oben genannten Richtlinien zur Ausbalancierung von Systemund Pulmonalperfusion.

Glenn-Operation/Fontan-Operation

Siehe auch Kap. A-6.

Diese Operationen sind meist das 2. oder 3. Stadium der Korrektur eines großen Vitiums. Bei der GlennOperation (Zwischenlösung) wird die V. cava superior mit der pulmonalen Strombahn anastomosiert. Bei der Fontan-Operation (Endversorgung) wird auch die V. cava inferior angeschlossen. Die Pulmonalarterie wird vom rechten Herzen getrennt. Bei der Fontan-Ope- ration wird meist ein Überlaufventil von der V. cava zum Atrium geschaffen, um eine Entlastungsmöglichkeit für die Lungenstrombahn zu schaffen.

Postoperative Besonderheiten

Hauptkomplikation ist die pulmonale Hypoperfusion durch relativ zu hohen PVR. Es kann zur venösen Rückstauung ins Gehirn (Glenn-Operation) oder in die Leber und das Splanchnikusgebiet (Fontan-Operati- on) kommen. Wichtigstes Ziel ist die Senkung des PVR (s. oben). Oberkörperhochlagerung. Bei der GlennOperation nach Möglichkeit keine Infusion in die obere Körperhälfte. Auf Normoventilation und kurze Phasen des positiven intrathorakalen Druckes achten.

Truncus arteriosus communis

Es besteht ein VSD und ein gemeinsamer Ausflusstrakt von Aorta und A. pulmonalis. Es wird eine anatomische Korrektur angestrebt.

Postoperative Besonderheiten

Es ist mit pulmonaler Hypertension und RV-Dysfunk- tion zu rechnen. Seltener treten Klappeninsuffizienz und persistierender VSD mit Links-rechts-Shunt auf.

Fallot-Tetralogie (TOF)

VSD + reitende Aorta + Obstruktion des pulmonalen Ausflusstraktes + Rechtsherzhypertrophie. Zyanose entsteht durch teilweisen Auswurf des RV in die Aorta und durch Rechts-links-Shunt über den VSD.

Postoperative Besonderheiten

RV-Funktion inotrop unterstützen, pulmonalen Blutfluss erhöhen (s. oben), mit AV-Blockierung und anderen Rhythmusstörungen rechnen.

TGA (Switch-Operation)

Es bestehen zwei voneinander getrennte Kreisläufe, die auf Vorhofebene (ASD), Kammerebene (VSD) oder über die Ausflusstrakte (Ductus arteriosus) miteinander kommunizieren können. Die definitive Korrektur durch Switch-Operation beinhaltet auch die Transposition der Koronargefäße.

Postoperative Besonderheiten

SVR-Reduktion anstreben, regelmäßige EKG-Kontrollen auf koronare Ischämie, inotrope Unterstützung des LV.

Aortenisthmusstenose

Beim Neugeborenen ist die Obstruktion meist präduktal, sodass die Perfusion des Systemkreislaufs teilweise über den Ductus arteriosus gespeist wird (Zyanose). Es entsteht LV-Dysfunktion durch das hohe »afterload«. Bei älteren Kindern ist die Obstruktion meist postduktal, sodass es zur Hypertension in den oberen und zur Hypotension in den unteren Extremitäten kommt.

Postoperative Besonderheiten

Blutdruckregulationsstörungen sind oftmals eine Folge der operativ erzeugten Perfusionsverhältnisse. Steuerung des SVR mit Noradrenalin und Nitroprussid.

Herztransplantation (HTX)

Das Spenderherz ist denerviert und kann nur durch epikardiales »pacing« oder zirkulierende Katecholamine

B-2 · Besonderheiten bei der Behandlung nach Fachgebieten

beeinflusst werden. Es besteht die Gefahr der Organabstoßung.

Postoperative Besonderheiten

Regelmäßige EKGund echokardiographische Kontrollen zur Erkennung einer Abstoßungsreaktion. Kontinuierliche Katecholamintherapie über mindestens 24 h, evtl. auch in sehr niedriger Dosierung. Falls notwendig, AAI-Pacing, um HF zu erhöhen. Urinausscheidung bei 2–3 ml/kgKG/h halten. Immunologisches Monitoring und Drugmonitoring. Immunsuppression mit Cyclosporin A, Azathioprin, ATG und Decortin H in Absprache mit Kardiochirurgen, Kinderkardiologen und Immunologen.

Weitere Medikation:

Zovirax (20 mg/kgKG in 3–4 ED)

Ampho-Moronal (0,5–2 ml oral)

Immunglobuline: 500 mg/kgKG über 2 h am 1., 2., und 7. postoperativen Tag

Antibiose mit Claforan (100 mg/kgKG in 4 ED) und Pipril (150 mg/kgKG in 4 ED)

Falls das Kind nicht blutet oder Gerinnungsstörungen hat: 4 mg/kgKG ASS

Übersicht mechanischer Unterstützungsverfahren

Eine Übersicht über die mechanischen Unterstützungsverfahren zeigt die Tabelle.

Übersicht über die mechanischen Unterstützungs-

verfahren

405 B-2.2

Literatur

Hausdorf G (2000) Intensivtherapie angeborener Herzfehler. Steinkopff, Darmstadt

Castaneda AR, Jonas RA, Mayer JE Jr, Hanley FL (1994) Cardiac surgery of the neonate and infant. Saunders, Philadelphia

Kern H, Hotz H, Rohr U et al. (1999) Rationaler Einsatz von mechanischen Unterstützungsverfahren beim low output Syndrom. J Anästh Intensivbeh 6: 47–50

B-2.2 HNOund Kieferchirurgie

M.Kastrup, U. Rohr, I. Rundshagen

Indikationen für eine Intensivtherapie:

–Nachbeatmung nach langen Eingriffen mit entsprechenden Blutverlusten

–Ausgedehnte Tumoroperationen mit Tracheotomie

–Nachbeatmung bei starker Schwellung im Bereich der oberen Luftwege

–Begleiterkrankungen des Patienten

Aufnahme des Patienten

Folgende Punkte sollten bei der Übernahme auf die ITS genau vom Operateur erfragt werden:

–Diagnose und Operation

–Operationsgebiet: intraoral oder extraoral?

–Blutverluste und Komplikationen?

–Lage der Drainagen? Aktiver oder passiver Sog?

–Wann kann der Patient aus operativer Sicht extubiert werden?

–Anatomische Besonderheiten der Luftwege des Patienten, Schwellung?

–Perioperative Antibiotika notwendig?

–Ab wann und in welcher Dosierung kann mit der Heparinisierung begonnen werden?

–Besonderes Monitoring notwendig: z. B. bei Lappen zur plastischen Rekonstruktion: Kontrolle der Perfusion etc.?

Folgende Punkte sollten vom Anästhesisten erfragt werden:

–Vorerkrankungen des Patienten?

–Alkoholkrankheit, Nikotinabusus?

–Wie waren die Intubationsbedingungen?

–Narkoseführung: Gabe des letzten Relaxans, Gabe des letzten Opioides?

–Womit ist der Patient zum Transport sediert worden?

Intensivmedizin

406B-2.3 · Orthopädie

–ZVK-Anlage: Besonderheiten? Ist eine Lagekontrolle erfolgt?

–Besonderheiten während der Operation: Blutverlust? Ausscheidung? Kreislaufverhalten? Transfusionsbedarf? etc.

Besonderheiten bei der Betreuung

Nach großen Tumoroperationen werden die Patienten meistens intubiert und beatmet auf der Intensivstation übergeben

Wenn kein komplizierter postoperativer Verlauf zu erwarten ist, werden die Patienten bis zum Erreichen der Extubationskriterien mit Propofol sediert, bei Bedarf kann zusätzlich noch ein Opioid zur Schmerztherapie appliziert werden

Bei Alkoholikern kann bei Entzugssymptomatik zusätzlich Clonidin kontinuierlich appliziert werden

Die postoperativen Blutverluste über die Drainagen müssen regelmäßig erfasst und dokumentiert werden

Besonderheiten bei Tracheotomie (s. auch A-9.13 »Tracheotomie«):

–Es wird immer eine postoperative Thoraxröntgenaufnahme angefertigt

–Anhand des Röntgenbildes und der allgemeinen klinischen Situation kann entschieden werden, ob der Patient an ein CPAP-System angeschlossen werden kann. Ein schneller Übergang zur Spontanatmung mit einer Sauerstoffsonde (»feuchte Nase«) kann bei unauffälligem Verlauf zügig erfolgen

–Zeigen sich im Röntgenbild Dystelektasen, sollte der Patient die erste postoperative Nacht am CPAP-System bleiben (PEEP: 7,5–10 cm H2O)

–Bei anhaltenden Atelektasen sollte der Patient bronchoskopiert werden

Extubation nach HNO-Eingriffen

Die Extubation sollte unter ruhigen Bedingungen geplant und durchgeführt werden

Für eine eventuelle Re-Intubation sollte alles bereit liegen: ein Exchange-Katheter sollte vorhanden sein, die Jet-Ventilation wird überprüft, ein Beatmungsbeutel mit angeschlossener Maske wird an die Sauerstoffversorgung angeschlossen

Die üblichen Extubationskriterien (s. B-1.5 »Beatmung und Extubation«) müssen erfüllt sein

Bei erwarteter schwieriger Extubation folgt vor der Extubation eine Inspektion durch den Anästhesisten und den HNO-Arzt, um die Extubationsbedingungen abschätzen zu können

Die Ödeme sollten deutlich rückläufig sein

Eventuell kann eine abschwellende medikamentöse Therapie notwendig werden: Prednisolon 3-mal

2 mg/kgKG i.v.

Nebenluftversuch positiv: Nach sorgfältigem Absaugen des Nasen-Rachen-Raumes wird der Cuff des Tubus entblockt. Kann der Patient neben dem Tubus atmen, ist eine Schleimhautschwellung um den Tubus herum unwahrscheinlich

(aber keine absolute Sicherheit!)

Nach erfolgreicher Extubation muss der Patient noch sorgfältig beobachtet werden

Der Patient kann nach erfolgter Extubation eine Anfeuchtung (Inhalation) mit Aqua dest. und Adrenalinzusatz erhalten

B-2.3 Orthopädie

T.Volk, J. Birnbaum

Sofern nicht bereits erfolgt: zur Zeit der Übernahme auf die ITS Prüfung der motorischen und sensorischen Funktion aller Extremitäten

Auf Blutverluste über Drainagen und Verbände achten: evtl. Umstellung einer Drainage mit aktivem Sog auf eine passive Drainage (nach Rücksprache mit dem Operateur). Bei Stryker-Systemen Zeitfenster bis zur Retransfusion beachten (6 Stunden)!

Auf adäquate Wärmezufuhr achten (insbesondere bei langstreckigen Wirbelsäuleneingriffen)

Die Lagerungsund Belastungsstabilität durch den Operateur festlegen lassen

Weiterführen der Antibiotikaprophylaxe nach Maßgabe des Operateurs und üblichen Kriterien

Bei Katheterverfahren zur postoperativen Analgesie Fortführung entsprechend anästhesiologischer Vorgaben

B-2 · Besonderheiten bei der Behandlung nach Fachgebieten

B-2.4 Notfalluntersuchungen/Polytrauma

U. Kaisers, C. Spies

Soforteinschätzung (»der 1. Blick«)

Kurze Eigenoder Fremdanamnese erheben

Unfallmechanismus ergründen

Kurzeinschätzung von ZNS, Atmung und Kreislauf (Vitalfunktionen)

Anlage eines Stiff neck zum Schutz der HWS

ZNS

Bewusstseinslage prüfen (wach orientiert, desorientiert, somnolent, komatös ± Reaktion auf Schmerzreize; s. GCS erheben)

Pupillengröße, -form, und Reaktion auf Licht

Motorik prüfen

Atmung

Atmet der Patient?

Seitengleiche Thoraxexkursionen?

Seitengleiches Atemgeräusch?

Dyspnoe/Zyanose/Stridor?

Gabe von Sauerstoff

Bei Atemstillstand oder respiratorischer Insuffizienz oder GCS < 8 Intubation und Beatmung

Kreislauf

Pulse tasten (zentral/peripher)

Bei Kreislaufstillstand:

CPR (s. Standard D-1 »Reanimationsalgorithmen«)

Herzfrequenz/Blutdruck/EKG/SpO2

Erweiterte Notfalluntersuchungen

Patienten vollständig entkleiden

Untersuchungsergebnisse mit denen des »1. Blicks« vergleichen

Erweiterte Eigenund Fremdanamnese

Vollständige körperliche Untersuchung von kranial nach kaudal

Kopf

Bewusstseinslage einschätzen (GCS)

Abtasten des Schädels (Deformitäten, Hämatome, Schwartenverletzungen)

Gesichtsschädeltrauma Sicherung der Atemwege

Pupillengröße und -reaktion

407 B-2.4

Blutungen im HNO-Bereich

Gesichtsfarbe

Psychischer Zustand

Therapie

Primär bewusstloser Patient:

Intubation und Beatmung: Normoventilation mit

100% Sauerstoff; Patienten dazu analgosedieren, PEEP ? 5 mbar (Kiening 1996)

Bei stabilem Kreislauf 30 Oberkörperhochlagerung

Neigung und Drehen des Kopfes vermeiden

Kortikoide nur bei spinalem Trauma (NASCIS-II- und -III-Schema: Methylprednisolonbolus 30 mg/ kgKG, 5,4 mg/kgKG/24 h als Dauerinfusion; Diskussion kontrovers (Molloy et al. 2001))

Hals

Bis Ausschluss HWS-Trauma: Stiff neck, ggf. Stabilisierung durch Hilfsperson

Trachealund Kehlkopfstruktur medial?

Atmung angestrengt? Stridor?

Obere Einflussstauung?

Palpation: instabiler Thorax? Rippenfrakturen?

Perkussion: gedämpfter oder hypersonorer Klopfschall?

Schmerzen im Bereich der BWS

EKG anlegen; Gabe von Sauerstoff

Therapie

Bei respiratorischer Insuffizienz, Verdacht auf Lungenkontusion, bei instabilem Thorax und paradoxer Atmung, SHT, GCS ? 8:

ITN als »rapid sequence induction« (CAVE: Halsbzw. Mittelgesichtstrauma Standard Difficult Airway (A1-12)), Magensonde

Beatmung mit PEEP

Wenn möglich vorher Neurostatus und Kreislaufstabilisierung

Gefahr des Spannungspneumothorax bedenken!

Bei Verdacht auf Spannungspneumothorax: Entlastungspunktion 2.–3. ICR (Medioklavikularlinie) oder Pleuradrainage 4.–5. ICR (vordere Axillarlinie/mittlere Axillarlinie)

Weitere Indikationen zur Beatmung: SHT (GCS < 8 oder schneller GCS-Abfall), schwerer Schock, CPR

Hypothermie vermeiden

Intensivmedizin

B-2 · Besonderheiten bei der Behandlung nach Fachgebieten

Klinische Polytraumaversorgung

Diagnostik

1.Röntgen der Bedeutung entsprechend:

1.Thorax a.p.

2.HWS, Schädel (seitlich)

3.Becken

4.übriges Achsenskelett

5.CCT (+ Gesichtsschädel) CT-Abdomen und

CT-Thorax (mit Kontrastmittel) alternativ: Ganzkörper-CT

2.Abdomensonographie (1. initial, ggf. kurzfristig wiederholen, 2. nach 6 h, weitere nach Klinik)

3.Konsiliarien

–Trauma/Chirurgie/Thoraxchirurgie

–Neurochirurgie

–Kieferchirurgie

–HNO

–Augen

–Urologie

–Radiologie

–ggf. Gynäkologie

4.Labor

–Blutgasanalysen

Nach Klinik, bei blutungsgefährdeten Patienten und schweren Schädel-Hirn-Traumen sehr engmaschig

–Kleines Blutbild und Thrombozytenzahl

–Gerinnung mit Thrombinzeit, Fibrinogen, AT III, FSP und D-Dimere

–Elektrolyte

–ASAT, ALAT, Bilirubin, CK, CK-MB, Harnstoff, Kreatinin, Myoglobin

–Laktat

–Blutgruppenbestimmung und 4 EK + FFP kreuzen (nach Klinik auch mehr); Kontrolle der Parameter nach Klinik (in den ersten 12 h ca. alle 4 h)

5.Tetanusimmunisierung abklären; ggf. verabreichen und den Ausweis ausstellen, Datum der

2. Tetanustoxoidgabe vermerken

Therapie

Generelle Richtlinien

MAD > 70 mmHg (SHT s. gesonderte Richtlinien)

ZVD 6–8 mmHg

Hb > 8 g/dl (ggf. höher)

409 B-2.5

Quick-Wert > 60%, PTT < 50 s

Thrombozyten > 50/nl

Diurese 1,5–2,0 ml/kgKG/h, ggf. Polyurie unterhalten bei Myoglobinurie und CK > 600 U/l (Crash-Syndrom), Urin alkalisieren!

Monitoring

Basismonitoring

Invasive arterielle Blutdruckmessung

Zentraler Zugang (primär Shaldon,

ggf. 8,5 Fr.-Schleuse oder Multilumen-Katheter)

Dauerkatheter (CAVE: Harnröhrenverletzung bei Beckentrauma)

Temperatursonde

Magensonde (CAVE: frontobasale Frakturen: orale Anlage!)

Fortführung Monitoring/Schocktherapie während Diagnostik

12-Kanal-EKG, ggf. Echokardiographie

Literatur

Molloy S et al. (2001) Spine 26: E 562–564 Kiening K et al. (1996) J Neurosurg 85: 751–757

Tscherne H et al. (1996) J Bone Joint Surg Br 78: 840–852

B-2.5 Neurochirurgische Patienten/

Schädel-Hirn-Trauma

O. Vargas Hein

Allgemeine Maßnahmen

Aufnahme

Allgemeine klinische Untersuchung

Neurologische Untersuchung

–Glasgow-Coma-Scale

–Pupillomotorik (direkte und indirekte Lichtreaktion)

–Pupillengröße und -form

–Bulbuslage/Deviation

–Gegebenenfalls weitere Hirnstammreflexe

–Überprüfung der Sensibilität und Motorik an allen 4 Extremitäten

Zeichen des intrakraniellen Druckes überprüfen

Falls der Patient intubiert und beatmet aufgenommen wird, Abklärung, ob und wie lange der Patient sediert bleiben muss, ggf. Beginn einer kontinuierlichen Analgosedierung; ggf. Analgesieschema

Intensivmedizin

B-2 · Besonderheiten bei der Behandlung nach Fachgebieten

Literatur

Browne TR, Holmes GL (2001) Epilepsy. N Engl J Med 344 (15): 1145–1151

Chapman MG, Smith M, Hirsch NP (2001) Status epilepticus. Anaesthesia 56 (7): 648–659

Davella D, Brambilla GL, Delfini R et al. (2000) Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (part III). Criteria for surgical treatment. J Neurosurg Sci 44 (1): 19–24

Procaccio F, Stocchetti N, Citerio G et al. (2000 a) Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (part II). Criteria for medical treatment. J Neurosurg Sci 44 (1): 11–18

Procaccio F, Stocchetti N, Citerio G et al. (2000 b) Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (part I). Initial assessment; evaluation and pre-hospital treatment; current criteria for hospital admission; systemic and cerebral monitoring. J Neurosurg Sci 44 (1): 1–10

Smith BJ (2001) Treatment of status epilepticus. Neurol Clin19 (2): 347–639

Gunnarsson T, Fehlings MG (2003) Acute neurosurgical management of traumatic brain injury and spinal cord injury. Curr Opin Neurol 16 (6): 717–723

B-2.6 Gynäkologie und Geburtshilfe

I. Correns, M. Kastrup, R. Bollmann, C. Spies

Präeklampsie, Eklampsie, HELLP-Syndrom

Definitionen

Milde Präeklampsie

(Synonym: EPH-Gestose nach der 20. SSW)

»Edema«:

Generalisiert, Lidödeme

Proteinurie:

>1 g/l/Tag

Hypertension

>140/90 mmHg; bzw. erhöhter systolischer (> 30 mmHg) bzw. diastolischer Blutdruck (> 15 mmHg)

Hyperirritabilität des ZNS

Schwere Präeklampsie

»Edema«:

Generalisiert, Lidödeme

Proteinurie

>5 g/l/Tag

Hypertension

>160/110 mmHg

Organdysfunktion!

– Oligurie < 400 ml/Tag

411 B-2.6

–Zeichen des HELLP-Syndroms (Thrombozytopenie, Oberbauchschmerzen, Anstieg der Transaminasen)

–Zentrale Symptome (Hyperreflexie, Sehstörungen)

–Respiratorische Symptome (Atemnot, Zyanose)

Eklampsie

Wie Präeklampsie plus

Konvulsionen

HELLP-Syndrom

»Hemolysis«

»Elevated liver enzymes«

»Low platelet count«

Stark rückläufige Diurese und rechtsseitiger Oberbauchschmerz!

Ätiologie

Störung der Prostazyklinund Thromboxansynthese (beide in der Plazenta produziert)

PGI2 erniedrigt, deshalb TXA2 (relative Erhöhung), dies führt zu Thrombozytenaggregation, Ausschüttung vasoaktiver Substanzen, Vasospasmus (lokal und systemisch); es resultieren Endothelund Organschäden (alle Organe betroffen).

Plazentainsuffizienz

Fetale Retardierung

Erhöhung der perinatalen Morbidität und Mortalität

Hämodynamik

SVR erhöht, CI erniedrigt, Hypovolämie (Hkt erhöht)

Nierenfunktionsstörungen

Kapilläre Endotheliose: renale Perfusion erniedrigt, Proteinurie: GFR erniedrigt: Oligo-/Anurie

Gerinnungssystem

Gesteigerter Thrombozytenumsatz (Thrombozytopenie), Thrombozytendysfunktion, DIC nur selten (Mitaktivierung des fibrinolytischen Systems)

Intensivmedizin

412 B-2.6 · Gynäkologie und Geburtshilfe

Zentrales Nervensystem

Ödeme

Zerebrale Blutungen mit ischämischen Arealen (50% bei Eklampsie)

Ischämie der Retina

Gestörte Autoregulation

Leber

Periportale Blutungen

Ischämie, Ödem

Subkapsuläres Hämatom (CAVE: Ruptur)

Bei der milden Präeklampsie ist keine intensivmedizinische Behandlung notwendig, bei der schweren Präeklampsie, der Eklampsie und dem HELLP-Syndrom ist eine intensivmedizinische Behandlung obligat.

Intensivmedizinische Basisüberwachung

Häufige klinische Untersuchung (Reflexstatus, Abwehrspannung etc.)

Respiration (BGA-Kontrollen)

Hämodynamik (invasive Blutdruckmessung, ZVD, ggf. PICCO bei therapierefraktärem Lungenödem)

Nierenfunktion (Stundendiurese, Retentionswerte)

Überwachung des Fetus: CTG-Kontrollen

Labor: Blutbild mit Thrombozyten, Gerinnung, Leberenzyme, Hämolyseparameter

(freies Hb, Haptoglobin, LDH, -HBDH), Retentionswerte, Elektrolyte im Serum, Urin (Na, K, Eiweiß, Kreatinin)

Abdomensonographie (alle 8 h bzw. nach Klinik)

Bei Hirndruckzeichen: ggf. cCT, intrazerebrale Druckmessung

Therapie

Entbindung: Sectio caesarea

Magnesiumsubstitution:

2–4 g Magnesium i.v. als Bolus; danach nach Klinik (Achillessehnenreflex) 1–2 g/h; therapeutischer Bereich im Serum: 2–4 mmol/l); Antidot: Ca-Gluconat

ggf. Oxytocin erhöhen, falls verstärkter blutiger Wochenfluss

Therapie der PGI2-TXA2-Imbalance:

–PGI2-Substitution (Flolan, umstritten: nur bei therapierefraktärer Eklampsie nach Rücksprache mit den Gynäkologen)

–TXA2-Inhibition mit ASS (1-mal 100 mg/Tag; nach Rücksprache mit den Gynäkologen)

Prophylaxe und Behandlung der Komplikationen

Hypertension

Dihydralazin (Nepresol) 5–10 mg als Bolus i.v.; Wiederholung nach 20 min;

Perfusor: 2,5–12,5 mg/h; CAVE: Reflextachykardie

-Blocker: z. B. Metoprolol (Beloc)

Uradipil (Ebrantil): 5–10 mg als Bolus i.v.; dann 15–30 mg/h kontinuierlich

Nifedipin (Adalat): Verdünnung: 5 mg/50 ml: 0,63–1,25 mg/h infundieren; maximale Gabe von 15–30 mg/Tag

CAVE Kein:

Na-Nitroprussid

ACE-Hemmer

Kalziumantagonisten

Clonidin

Lungenödem

Adäquate Oxygenierung sicherstellen abhängig von der Ursache des Lungenödems:

Veränderungen des hydrostatischen/onkotischen Druckverhältnisses: Flüssigkeitsrestriktion, ggf. Diuretika

Veränderungen der Kapillarpermeabilität (Triggerung durch Fruchtwasserembolie oder Sepsis): Diuretika, ggf. 1-Mimetika nur erwägen, wenn Hypertension kontrolliert

Linksherzversagen: Vasodilatatoren, positive Inotropika, Digitalis, Diuretika

Nierenversagen

CAVE: Diuretika!

Bei erniedrigtem ZVD: Gabe von HAES, bis der ZVD 8 mmHg beträgt

Bei Oligurie: 500 ml Elektrolytlösung;

bei persistierender Oligurie: Entbindung – diskutieren und differenzierte Volumentherapie

Ersetzen des Blutverlustes unter der Geburt

CAVE: Volumenüberladung! Lungenödem!

B-2 · Besonderheiten bei der Behandlung nach Fachgebieten

Konvulsionen

Bei Konvulsionen unter Magnesiumtherapie: Benzodiazepine (Diazepam), Barbiturate erwägen

Prophylaxe postpartal für 24 h mit Diazepam (+Mg!)

Hirndruckerhöhung

30 Oberkörperhochlagerung

Osmotherapie (Mannitol) + Furosemid

ggf. Hirndrucksonde

Gerinnungsstörungen

Thrombozytensubstitution je nach Klinik bei Werten unter 30 000/nl (keine Blutungszeichen) bzw. bei Werten unter 50 000/nl bei Blutungszeichen

Gabe von FFP bei disseminierter intravasaler Gerinnung bzw. bei Quickwert < 60% und Blutungszeichen

Fulminanter Verlauf, Plasmaphere diskutieren

Bei ITS-Behandlung beachten: Rhesusprophylaxe mit Anti-D in den ersten 3 Tagen postoperativ

B-2.7 Abdominalchirurgie

M. Kastrup, J. Rundshagen

Akutes Abdomen

Im Rahmen der Intensivbehandlung sind 3 Formen möglich:

Patient mit akutem Abdomen wird auf die Intensivstation aufgenommen

Patient entwickelt während der Behandlung einer anderen Erkrankung die Zeichen eines akuten Abdomens

Patient entwickelt postoperativ nach einem abdominalchirurgischen Eingriff ein akutes Abdomen

Allgemeine Maßnahmen

413 B-2.7

Erhebung der Anamnese, Fremdanamnese

Gründliche klinische Untersuchung:

–Inspektion, Palpation, Auskultation

CAVE

Die Befundinterpretation ist unter Analgosedation oder Periduralanästhesie möglicherweise eingeschränkt.

–Überwachung von Drainagesekret aus intestinalen Sonden oder Drainagen

(Magensonde, Darmrohr, Wunddrainagen etc.)

–Bewertung immer im Zusammenhang mit entsprechenden Zusatzinformationen: Körpertemperatur, Hypoxie, metabolische Azidose, Stoffwechselentgleisungen und Kreislaufinstabilität

–Wiederholung der Untersuchung in kurzen Zeitabständen, am besten durch den selben Untersucher, um eine Verlaufsbeobachtung zu bekommen

EKG-Ableitung, Thoraxröntgenaufnahme: Hinweise auf KHK, Perikarditis, Pneumonie etc.

Laboruntersuchungen:

Kleines Blutbild, Elektrolyte, Gerinnung, Nierenwerte, Leberwerte

Weiterführende Diagnostik: Abdomenleeraufnahme (in Linksseitenlage), Röntgen mit Kontrastmittel (wasserlösliches KM), Ultraschallsonographie, Computertomographie, Angiographie, evtl. Punktion mit Ultraschallkontrolle, Endoskopie

Diagnostische Laparotomie:

Gelingt es nicht, mit der weiterführenden Diagnostik in vertretbarer Zeit die Diagnose zu erstellen, bleibt als Ultima ratio die diagnostische Laparotomie. Je kritischer der Zustand des Patienten ist, umso rascher sollte die Indikation gestellt werden und umso eher sollte der Eingriff durchgeführt werden!

Ziel ist die schnelle Entscheidung, ob eine chirurgische Intervention notwendig ist.

Ein Eingriff sollte nach Diagnosestellung möglichst zeitig erfolgen, bevor andere Komplikationen wie Störungen der Mikrozirkulation, der Blutgerinnung, der kardiopulmonalen Funktion oder der Nierenfunktion auftreten.

Dringlichkeit der Operation

Absolute dringende Indikation zum Notfalleingriff: Diffuse Perforationsperitonitis, massive intraabdominelle Blutungen etc.

Dringende Indikation:

Laparotomie innerhalb der nächsten 1–2 h: gedeckte Perforation, Dünndarmileus etc.