[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)
.pdf
A-11 · Standards in der Orthopädie und Traumatologie
Monitoring
Standardmonitoring
Narkoseeinleitung – Anästhesiebeginn
Anschluss des Monitorings
Periphervenöser Zugang
Infusionsbeginn
Eventuell Gabe des Antibiotikums
Kombinierter N.-ischiadicus- und N.-femoralis-Block
N.-ischiadicus-Block: z. B. 15 ml Ropivacain 0,75% (Naropin)
N.-femoralis-Blockade: z. B. 15 ml Ropivacain 0,75% (Naropin)
Spinalanästhesie
Bupivacain 0,5% isobar; Dosierung: 15–17,5 mg (3–3,5 ml); bei vorwiegend einseitiger Anästhesie Verwendung von Bupivacain 0,5% hyperbar
Allgemeinanästhesie mit Larynxmaske
Einleitung
Fentanyl 1–2 g/kgKG oder Alfentanil 0,5–1,0 mg
Propofol ca. 2–3 mg/kgKG
Einführen der Larynxmaske und Auskultation
Augenschutz
Warm-Touch
Lagerung
Rückenlage mit beidseits ausgelagerten Armen
Eventuell Blutleere am zu operierenden Bein
271 A-11.10
Narkoseführung
Bei Regionalanästhesieverfahren kann der Patient zur Sedierung Propofol (30–100 mg/h) kontinuierlich erhalten. Alternativ ist auch die Gabe von Midazolam (Dormicum) 1-mg-weise möglich (Vorsicht bei geriatrischen Patienten)
Beatmung
N2O-O2-Gemisch
PEEP: 5 cm H2O
FIO2: 0,3–0,5
Normoventilation
Narkose
Propofol kontinuierlich (5–8 mg/kgKG/h) oder inhalativ mit Isofluran oder Sevofluran
Nachinjektion von Fentanyl oder Alfentanil nach Bedarf
Postoperatives Management
Bei Spinalanästhesie muss eine Regredienz um
2 Segmente nachgewiesen werden. Ein kontinuierliches Schmerztherapieverfahren inkl. PCA-Pumpe ist in aller Regel nicht erforderlich
Die weitere postoperative Schmerztherapie kann durch die Station erfolgen
Dokumentation der motorischen Blockade der Beine und der sensiblen Blockadehöhe zur Dokumentation der Regredienz
Postoperativ auf neurologische Defizite achten und entsprechend dokumentieren
Dokumentation des VAS
Anästhesie
272 A-11.11 · Korrekturoperationen bei Trichteroder Kielbrust
A-11.11 Korrekturoperationen bei Trichteroder Kielbrust
Checkliste
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ITN: oral |
PVK: 16 G/18 G |
W-MATTE |
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Blutprodukte |
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W-TOUCH |
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Operationsdauer: ca. 1,5–2 h |
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Besonderheiten |
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Prämedikation: nach Standard |
Diese Patienten sind in aller Regel jung und ohne we- |
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sentliche Begleiterkrankungen. Nur in Ausnahmefällen |
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sind hämodynamische und pulmonale Einschränkun- |
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gen vorhanden (CAVE: komplexe Syndrome: triggerfreie |
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Narkose). |
Vorbereitung im OP
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Material |
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Medikamente |
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Periphervenöser Zugang (16 G) |
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NaCl 0,9% 10 ml |
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Endotrachealtubus (Woodbridge) 7,5 (bis 8,5) mm |
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Atropin 0,5 mg/ml |
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Innendurchmesser; bei Kindern entsprechend |
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Fentanyl 0,5 mg/10 ml |
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kleiner |
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Propofol 200 mg/20 ml, alternativ: Thiopental |
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Propofolperfusor 1%, alternativ: Inhalations- |
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anästhetika |
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Cis-Atracurium 15 mg/15 ml |
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Vollelektrolytlösung |
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Perioperative Antibiotikagabe |
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nach Rücksprache mit dem Operateur |
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Blut und Blutprodukte |
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Erythrozytenkonzentrate: 1–2 |
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A-11 · Standards in der Orthopädie und Traumatologie
Monitoring
Standardmonitoring
Narkoseeinleitung – Anästhesiebeginn
Anschluss des Monitorings (Blutdruckmanschette am ausgelagerten Arm)
Periphervenöser Zugang am ausgelagerten Arm
Infusionsbeginn
Gabe des Antibiotikums
Einleitung
Fentanyl 1–2 g/kg
Propofol ca. 2–3 mg/kgKG, alternativ: Thiopental 3–5 mg/kgKG
Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG
Intubation mit Woodbridge-Tubus und Auskultation
Augenschutz
Warm-Touch
Lagerung
Rückenlage mit einem Arm ausgelagert
Narkoseführung
Beatmung
N2O-O2-Gemisch
FIO2: 0,3–0,5
Normoventilation mit petCO2: 35–45 mmHg
PEEP: 5 cm H2O
273 A-11.11
Narkose
Propofol kontinuierlich 6–8 mg/kgKG/h (alternativ: Isofluran)
Bei Bedarf Fentanylbolus 0,05–0,1 mg
Nachrelaxation mit Cis-Atracurium 2 mg bei Bedarf
Extubation auf dem Operationstisch
Kritische Momente
Ein Pneumothorax ist extrem selten und wird durch eine intraoperative Wasserprobe erfasst. Diese erfolgt während eines Blähmanövers
Postoperative Besonderheiten
Überwachung und Behandlung im Aufwachraum mit Standardmonitoring
Dokumentation des VAS
Wenn eine PCA-Pumpe benutzt wird, ist eine Anmeldung beim APS bei Verlegung notwendig
Anästhesie
274 A-11.12 · Eingriffe am Unterarm oder der Hand
A-11.12 Eingriffe am Unterarm oder der Hand
Checkliste
PLA |
LMA |
(ITN: oral) |
PVK: 18 G |
W-MATTE |
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W-TOUCH
Operationsdauer: 0,5–1 h
Prämedikation: nach Standard
Zu diesen Eingriffen zählen
–Radiusfrakturen
–Schnittverletzungen
–Mittelhandfrakturen
–Amputationen
–Shuntanlagen
–Dupuytren-Kontraktur
–Débridement
–Metallentfernungen
–Frakturen und Rupturen im Bereich Articulatio cubiti (längere Operationsdauer)
Besonderheiten
Die meisten Eingriffe an der Hand und am distalen Unterarm können in reiner Regionalanästhesie, ggf. mit Kathetertechnik, durchgeführt werden. In zweiter Linie bietet sich einen Larynxmaske an
Frakturen und Rupturen im Bereich der Articulatio cubiti und im Bereich des Unterarms betreffen aufgrund des Unfallhergangs (meist Verkehrsunfall) Patienten jeden Alters. Da oft erst intraoperativ am offenen Situs über das optimale Vorgehen entschieden werden kann, muss mitunter mit längeren Operationsdauern gerechnet werden (CAVE: Wärmeverlust; evtl. Warm-Touch)
Olecranonfrakturen werden oft in Bauchlage operiert: hier wird eine Intubationsnarkose durchgeführt
Vorbereitung im OP
Material
Periphervenöser Zugang (18 G)
Material abhängig vom geplanten Verfahren: Regionalanästhesie: s. Übersicht VIP,
axialer Plexus
Larynxmaske Größe 3–5
Endotrachealtubus (Woodbridge) 7,5 (bis 8,5) mm Innendurchmesser, nur wenn KI gegen Larynxmaske besteht und bei Operation
in Bauchlage
Medikamente
NaCl 0,9% 10 ml
Atropin 0,5 mg/ml
Für Regionalverfahren: s. unten: »Infraklavikuläre Plexusanästhesie« (VIP), axillärer Plexusblock
LMA
Propofol 200 mg/20 ml (alternativ: Thiopental 500 mg/20 ml bei ITN)
Propofolperfusor 1%, alternativ Verdampfer für Inhalationsanästhetikum
0,5 mg Fentanyl/10 ml, bei kurzen Eingriffen auch Alfentanil 1,0 mg/2 ml möglich
Cis-Atracurium (15 mg/15 ml) bei ITN
Vollelektrolytlösung
Perioperative Antibiotikatherapie nach Rücksprache mit dem Operateur
A-11 · Standards in der Orthopädie und Traumatologie
Monitoring
Standardmonitoring
Narkoseeinleitung – Anästhesiebeginn
Anschluss des Monitorings (Blutdruckmanschette auf der nicht zu operierenden Seite)
Periphervenöser Zugang an der nicht zu operierenden Seite
Infusionsbeginn
Eventuell Gabe des Antibiotikums
Infraklavikuläre Plexusanästhesie (VIP) – Katheter
30 ml Prilocain 1% (Xylonest) + 10 ml Ropivacain
0,75% (Naropin) oder 10 ml Bupivacain 0,5% isobar (Carbostesin)
Axilläre Plexusanästhesie: s. Standard im allgemeinen Teil
Larynxmaske/Intubationsnarkose
Einleitung
Fentanyl 1–2 g/kgKG, bei sehr kurzen Eingriffen 0,5–1,0 mg Alfentanil
Propofol ca. 2–3 mg/kgKG
Bei Intubation zusätzlich: Cis-Atracurium 0,15 mg/ kgKG
Einsetzen der Larynxmaske und Auskultation
Augenschutz
Warm-Touch
Lagerung
Rückenlage mit beidseits ausgelagerten Armen, evtl. Blutsperre an dem zu operierenden Arm, Lagerung des zu operierenden Arms auf speziellem Armtisch
Bei Olecranonfrakturen häufig Bauchlage (Rücksprache mit dem Operateur): hier auf sorgfältige Abpolsterung achten
275 A-11.12
Narkoseführung
Bei Regionalanästhesieverfahren kann der Patient zur Sedierung Propofol (30–100 mg/h) kontinuierlich erhalten. Alternativ ist auch die Gabe von Midazolam (Dormicum) 1-mg-weise möglich
Bei Einsatz von Röntgenstrahlung an Röntgenschutz für Patienten und Personal denken
Beatmung
N2O-O2-Gemisch
PEEP: 5 cm H2O
FIO2: 0,3–0,5
Normoventilation
Narkose
Propofol kontinuierlich (5–8 mg/kgKG/h) oder inhalativ mit Isofluran oder Sevofluran
Gabe von Fentanyl oder Alfentanil nach Bedarf
Bei Intubationsnarkose evtl. Nachinjektion von Cis-Atracurium (selten erforderlich)
Extubation auf dem Operationstisch (bei Bauchlage nach der Umlagerung)
Postoperative Betreuung im Aufwachraum
Postoperatives Management
Standardmonitoring im Aufwachraum
Schnittverletzungen, Shuntanlagen, DubuytrenKontrakturen, Débridements und Metallentfernungen benötigen in aller Regel keine besondere kontinuierliche postoperative Schmerztherapie
Ansonsten können Plexuskatheter postoperativ genutzt werden:
Ropivacain 0,2% (Naropin) mit 8 ml/h
Postoperativ auf neurologische Defizite achten und entsprechend dokumentieren
Dokumentation des VAS
Eine Anmeldung beim APS muss bei Verlegung erfolgen, wenn eine PCA-Pumpe oder ein Katheterverfahren verwendet wird
Anästhesie
276 A-11.13 · Frakturen im Bereich der unteren Extremitäten
A-11.13 Frakturen im Bereich der unteren Extremitäten
Checkliste
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LMA |
SPA |
PLA |
PVK |
W-TOUCH |
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PDA |
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HOTLINE |
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W-MATTE |
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Operationsdauer: ca. 1–2 h
Prämedikation: nach Standard, für geplantes rückenmarknahes Verfahren Gerinnung und Wirbelsäulenanatomie beachten
Zu diesen Eingriffen zählen
–Alle Frakturen im Bereich des Knies und der Unterschenkel
Besonderheiten
Frakturen im Knieund Unterschenkelbereich betreffen aufgrund des Unfallhergangs (meist Verkehrsunfall) eher jüngere Patienten
Bevorzugt werden die Operationen in Regionalverfahren durchgeführt. Bei entsprechenden Kontraindikationen kann auch eine Allgemeinanästhesie mit Larynxmaske oder Intubation zum Einsatz kommen
Vorbereitung im OP
Material
Periphervenöser Zugang (18 G)
Material abhängig vom geplanten Verfahren: Regionalanästhesie: s. Übersicht
Larynxmaske Größe 3–5 oder
Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (bis 8,5) mm Innendurchmesser
Warm-Touch
Medikamente
NaCl 0,9% 10 ml
Atropin 0,5 mg/ml
Für Regionalverfahren: s. Übersicht
LMA
Propofol 200 mg/20 ml
0,5 mg Fentanyl/10 ml
Propofolperfusor 1%, alternativ Verdampfer für Inhalationsanästhetikum
Cis-Atracurium 15 mg/15 ml
Propofolperfusor 1%50 ml, alternativ Verdampfer für Inhalationsanästhetika
Vollelektrolytlösung
Perioperative Antibiotikatherapie nach Rücksprache mit dem Operateur
A-11 · Standards in der Orthopädie und Traumatologie
Monitoring
Standardmonitoring
Narkoseeinleitung – Anästhesiebeginn
Anschluss des Monitorings
Periphervenöser Zugang
Infusionsbeginn
Eventuell Gabe des Antibiotikums
Kombinierter N.-ischiadicus- und N.-femoralis-Block oder N.-ischiadicus-Psoaskompartment-Blockade
N.-ischiadicus-Block: z. B. 20 ml Ropivacain 0,75% (Naropin)
N.-femoralis-Blockade oder Psoaskompartmentblock: z. B. 20 ml Ropivacain 0,75% (Naropin)
Der N.-femoralis- oder Psoaskompartmentblock sollte mit einem Katheter versorgt werden
Spinalanästhesie
Für Single-Shot: Bupivacain 0,5% isobar; Dosierung: 15–17,5 mg (3–3,5 ml); bei vorwiegend einseitiger Anästhesie Verwendung von Bupivacain 0,5% hyperbar
Epiduralanästhesie
Volumenvorgabe
Anlage zwischen L 1 und L 4, Aspirationsprobe und Testdosis 3 ml Lidocain 2% mit 15 g Adrenalin
(1 : 100 000); Punktion im Wachzustand
Wenn kein Anstieg der Herzfrequenz um 10 Schläge/ Minute nach 1 min oder Zeichen der Spinalanästhesie nach 5 min zu verzeichnen sind, dann Gabe von Bupivacain 0,5% isobar (100 mg, 20 ml), evtl. zusammen mit 20 g Sufentanil oder Ropivacain 1% (10 mg/ml): 200 mg (20 ml), oder Ropivacain 0,75% (7,5 mg/ml) 112,5–187,5 mg (15–25 ml), evtl. zusammen mit Sufentanil 20 g
Bei kreislaufinstabilen Patienten fraktionierte Dosierung
CSE (Kombinierte Spinal-Epidural-Anästhesie)
Eine CSE kommt aus organisatorischen Gründen zum Zeitgewinn in Frage
277 A-11.13
Allgemeinanästhesie mit Larynxmaske/Intubation
Einleitung
Fentanyl 1–2 g/kgKG
Propofol ca. 2–3 mg/kgKG
bei Intubation: Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG
Intubation und Auskultation
Augenschutz
Warm-Touch
Im Falle einer Allgemeinanästhesie sollte dem Patienten immer eine zusätzliche periphere Leitungsanästhesie angeboten werden (Femoraliskatheter).
Lagerung
Rückenlage mit beidseits ausgelagerten Armen
Blutleere am zu operierenden Bein
Narkoseführung
Bei Regionalanästhesieverfahren kann der Patient zur Sedierung Propofol (30–100 mg/h) kontinuierlich erhalten. Alternativ ist auch die Gabe von Midazolam (Dormicum) 1-mg-weise möglich (Vorsicht bei geriatrischen Patienten)
Beatmung
N2O-O2-Gemisch
PEEP: 5 cm H2O
FIO2: 0,3–0,5
Normoventilation
Narkose
Propofol kontinuierlich (5–8 mg/kgKG/h) oder inhalativ mit Isofluran oder Sevofluran
Nachinjektion von Fentanyl und Cis-Atracurium nach Bedarf
Mit adjuvantem PDK: 10 g Sufentanil (Sufenta epidural) auf 10 ml NaCl und Ropivacain (Naropin) 0,2% 10–15 ml
Patienten werden in aller Regel in den Aufwachraum verlegt
Anästhesie
278 A-11.13 · Frakturen im Bereich der unteren Extremitäten
Postoperatives Management
Standardmonitoring im Aufwachraum
Bei Regionalverfahren: Dokumentation der motorischen Blockade der Beine und der sensiblen Blockadehöhe zur Dokumentation der Regredienz
PDK-Beschickung im AWR bei Dokumentation der Regredienz um 2 Segmente (CSEA). Falls keine Austestung erfolgt ist, muss sie im Aufwachraum durchgeführt werden. Patienten werden nur mit
laufendem Perfusor verlegt. Falls der Patient verlegt wird ohne laufenden, nicht ausgetesteten PDK, muss
die Austestung im Rahmen der postanästhesiologischen Visite erfolgen und nur in Ausnahmefällen nach vorheriger Rücksprache mit dem APS
Standarddosierung für postoperative Katheterepiduralanästhesie: Ropivacain 0,1% mit Sufentanil 0,5 g/ml. Infusion mit 8–10 ml/h
Postoperativ auf neurologische Defizite achten und entsprechend dokumentieren
Dokumentation des VAS
Bei Katheterverfahren oder PCA-Pumpen muss eine Anmeldung beim APS bei Verlegung erfolgen
279 A-11.13
A-11 · Standards in der Orthopädie und Traumatologie
Raum für Notizen
Anästhesie
280 A-11.14 · Operationen an der Wirbelsäule
A-11.14 Operationen an der Wirbelsäule
Checkliste
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ITN: oral |
PVK: 14 G und 16 G |
ZVK |
W-Matte |
Hotline |
Blutprodukte |
PDK |
Arterie |
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W-Touch |
Level 1 |
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DK m. Temp. |
MAT |
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Operationsdauer: ca. 4–6 h in Abhängigkeit vom |
Besonderheiten |
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Befund und den zu operierenden Etagen |
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Diese Patienten sind in aller Regel jung und ohne |
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Prämedikation: nach Standard, Blutgruppe sollte |
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wesentliche Begleiterkrankungen |
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bestimmt werden, Patienten auf Aufwachtest |
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Nur in Ausnahmefällen sind hämodynamische und |
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vorbereiten, Patienten für postoperativen PDK |
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pulmonale Einschränkungen vorhanden |
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aufklären |
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Bei Einsatz von intraoperativen Röntgenaufnahmen |
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Zu diesen Eingriffen zählen |
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an Strahlenschutz für den Patienten und für das |
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– |
Ventrodorsale Fusionen (VDF) |
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Personal denken |
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– |
Ventrale Derotationsspondylodesen (VDS) |
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– |
Skolioseoperationen |
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Operationen an der Halswirbelsäule |
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– |
Dorsale Instrumentation |
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1. Rücksprache mit dem Operateur, welcher Operati- |
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– |
Lordosierungsspondylodese |
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onszugang gewählt wird. Davon ist die Lagerung |
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– Operationen an der Halswirbelsäule |
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abhängig (Bauchoder Rückenlage) |
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– |
Traumafolgen |
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2. Vorsicht bei Verletzungen an der Halswirbelsäule: Im |
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Zweifel immer fiberoptische Intubation (bei der |
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Vorbereitung im OP |
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Prämedikation den Patienten darüber auch aufklären) |
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3. Der Patient behält die Nackenkrause, bis der Ope- |
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rateur den Patienten lagert |
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Material |
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4. Auf sorgfältige Tubuskonnektion achten. Nach dem |
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Material |
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Abdecken besteht kein Zugang mehr |
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Periphervenöse Zugänge |
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16 G und 14 G |
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Medikamente |
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Endotrachealtubus |
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(Woodbridge) 7,5 (bis 8,5) mm |
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NaCl 0,9% 10 ml |
Vollelektrolytlösung |
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Innendurchmesser |
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Atropin 0,5 mg/ml |
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Gelatinelösung und HEAS |
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ZVK 4-Lumen 8,5 F |
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Fentanyl 0,5 mg/10 ml |
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bereithalten |
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Katheter für arterielle Druck- |
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Propofol 200 mg/20 ml oder |
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Perioperative Antibiotika- |
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messung: 18 G bei Männern |
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Thiopental 500 mg/20 ml |
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therapie nach Rücksprache mit |
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20 G bei Frauen für A. radialis |
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Propofolperfusor (1%) oder |
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dem Operateur |
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Relaxometrie |
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Verdampfer für Inhalations- |
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Blasenkatheter mit Temperatur- |
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anästhetikum |
Blut und Blutprodukte |
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messung |
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Cis-Atracurium (15 mg/15 ml) |
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Erythrozytenkonzentrate: 4 |
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Magensonde mit Mandrin |
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Cis-Atracuriumperfusor |
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(abhängig von der Anzahl der |
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16 Charr |
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30 mg/30 ml |
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Segmente) |
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Cellsaver |
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Nitroglycerinperfusor 20 mg/ |
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FFP-Einheiten: 2 |
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Warm-Touch |
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50 ml |
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Steriler Tisch und Druckwandler |
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Bei mehr als 3 Etagen: Dopa- |
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für Arterie |
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minperfusor: 250 mg/50 ml |
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||||
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