[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)
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Anästhesie
158 A-7.10 · Besonderheiten bei Trepanationen bei Kindern
A-7.10 Besonderheiten bei Trepanationen bei Kindern
Auch Kinder werden oral mit Midazolam prämediziert. Wenn eine Operation in sitzender Position geplant ist, wird mit den Kinderkardiologen eine präoperative TEEUntersuchung in Narkose am Operationstag im Einleitungsraum vereinbart.
Medikamente
Bei Kindern unter 20 kgKG
1. Perfusoren:
Propofol 1%, Ultiva 6 g/ml (1 mg/50 ml, davon 15 ml abziehen und auf 50 ml verdünnen)
2. Nimbex (1 mg/ml) in 1-ml-Spritze
Bei Kindern über 20 kgKG
1.Perfusoren: Propofol 2%, Ultiva 20 g/ml (1 mg/ 50 ml)
2.Nimbex (1 mg/ml) in 5-ml-Spritze
Ansonsten
Paracetamol supp. 40 mg/kgKG
Falls vom Operateur gewünscht, Fortecortin 0,5 mg/kgKG
Antibiose: Staphylex 50 mg/kgKG
Katheter und Zugänge
ZVK 2- oder 3-Lumenkatheter (in Abhängigkeit davon, ob das Kind postoperativ beatmet oder parenteral ernährt werden muss) – 5,0 oder 5,5 F. Die Katheteranlage erfolgt ultraschallgesteuert
Arterielle Kanüle (vorzugsweise A. radialis der nichtdominanten oder paretischen Seite mit »Kin- der-Arterien-Set«, alternativ A. femoralis mit Er- wachsenen-Arterien-Set)
Volumenzugang (bei kleinen Kindern 22 G, ansonsten 18 oder 20 G, evtl. Fußrückenvene oder V. saphena magna)
Blasenkatheter (6- oder 8-F-Katheter)
A-8
Standards
in der Kinderchirurgie
I. Correns, C. Spies
A-8.1 |
Analatresie |
160 |
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A-8.2 |
Hypospadie |
162 |
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A-8.3 |
Leistenhernie beim Frühgeborenen 164 |
|||
A-8.4 |
Malrotation/Volvulus 166 |
|
||
A-8.5 |
Mekoniumileus |
168 |
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A-8.6 |
Nekrotisierende Enterokolitis |
170 |
||
A-8.7 |
Ösophagusatresie 172 |
|
||
A-8.8 |
Omphalozele/Gastroschisis |
176 |
||
A-8.9 |
Pylorusstenose |
178 |
|
|
A-8.10 |
Zirkumzision, Hydrozele, Orchidopexie 180 |
|||
A-8.11 |
Zwerchfellhernie |
182 |
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A-8.12 |
Zystoskopie bei Kindern 184 |
|||
Anästhesie
160 A-8.1 · Analatresie
A-8.1 Analatresie
Checkliste
ITN |
PVK |
MS |
W-MATTE |
Blutprodukte |
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ZVK (2-Lumen) |
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Aluminium- |
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extremitätenwärmer |
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Temperatursonde |
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Operationsdauer: ca. 2–4 h
Prämedikation: Neugeborenes kommt sediert und beatmet, mit Magensonde und einem venösen Zugang versehen in den OP
Besonderheiten
Eine Analatresie entsteht aufgrund einer embryonalen Differenzierungsstörung der Kloake und des Urogenitalsinus.
Man unterscheidet 2 Formen:
»Hohe« Analatresie:
Hier endet das Rektum oberhalb des Levatormuskels und mündet bei Mädchen als Fistel in die Vagina, beim Jungen in die Urethra oder Blase, die Primäroperation besteht in der Anlage einer Kolostomie, die endgültige Durchzugsoperation erfolgt erst, wenn das Kind alt genug ist (3–6 Monate)
»Tiefe« Analatresie:
Hier reicht das Rektum bis durch die Levatormuskulatur und endet über eine Fistel oft am Damm oder an der Vulva, die Operation besteht in einer einfachen Eröffnung des Darmes
Vorbereitung im OP
Material
Narkosegerät mit Säuglingsschläuchen
Für den Notfall: Trachealtubus Größe 2,5–3,5 mm Innendurchmesser
ZVK 2-Lumen, 4,0 F
Periphervenöser Zugang G 22 oder G 24
Steriler Tisch für den ZVK (falls noch nicht gelegt)
Medikamente
HD5 5 ml
Atropin 0,1 mg/ml
Midazolam 1 mg/1 ml
Fentanyl 0,05 mg/1 ml
Thiopental 25 mg/1 ml
Pancuronium 1 mg/1 ml
Perfusor 20 ml HD5 + 20 ml NaCl 0,9%
Sevofluranverdampfer
Blut und Blutprodukte
Erythrozytenkonzentrate: 1
FFP-Einheiten: 1 auf Abruf
A-8 · Standards in der Kinderchirurgie
Monitoring
Standardmonitoring
Zentraler Venendruck
Temperatursonde
Präkordiales Stethoskop
Narkoseeinleitung
OP soll vor dem Eingriff aufgeheizt sein: 30–32 C
Übernahme des sedierten und beatmeten Kindes von dem Neonatologen
Lagekontrolle des Tubus und Auskultation nach Umlagerung des Kindes auf den Operationstisch
Anschluss des Monitorings
Kontrolle des/der peripheren Zuganges/Zugänge
Infusionsbeginn
Einleitung/Vertiefung der Narkose
Fentanyl 2 g/kgKG
Thiopental 3–4 mg/kgKG
Wenn das Neugeborene noch nicht intubiert wurde, Ileuseinleitung mit Succinylcholin (2 mg/kgKG), vorher Atropin 0,02 mg/kgKG
Pancuronium 0,1 mg/kgKG
CAVE: Bei Relaxierung oft Nervenstimulation des Schließmuskels durch den Operateur.
Eventuell Anlage eines ZVK 4 F
Antibiotikaapplikation überprüfen (z. B. letzte Gabe auf der Intensivstation?)
Auf gute Wärmeisolation achten (Aluminiumextremitätenwärmer)
Lagerung
Steinschnittlagerung, manchmal auch Knie- Ellbogen-Lagerung; mit Operateur besprechen
Auf gute Abpolsterung achten
161 A-8.1
Narkoseführung
Beatmung
Luft-O2-Gemisch, kein Lachgas!
FIO2: nach SpO2 (Ziel: 86–95%)
Normoventilation: petCO2: 35–45 mmHg
Narkose
Supplementierung der Narkose mit Sevofluran (2,5–3,5 Vol.-%)
Gute Relaxation und ausreichende Fentanyldosierung: Fentanyl 3–10 g/kgKG
Hoher Volumenbedarf erforderlich: mindestens 10–20 ml/kgKG,
CAVE: hypernatriäme Dehydratation
EK/FFP im Verhältnis 1:1 (nach aktuellem Blutverlust), Richtwert: Hkt-Wert >35%
Auf Normothermie achten
Stündliche Kontrollen von zentralvenöser BGA, Hkt, BZ und Elektrolyten; ggf. Kontrolle der Gerinnungsparameter
Gegebenenfalls arterielle Kanülierung bei metabolischer Entgleisung
Nachbeatmung auf Intensivstation
Verlegung des Kindes mit komplettem Monitoring auf die Intensivstation
Übergabe an den Neonatologen
Postoperatives Management
Überwachung: Standardmonitoring auf ITS, ZVD
Engmaschige Kontrollen von zentralvenöser BGA, kleinem BB, BZ und Elektrolyten
Anästhesie
162 A-8.2 · Hypospadie
A-8.2 Hypospadie
Checkliste
ITN |
PVK |
W-MATTE |
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Kaudalanästhesie |
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Temperatursonde |
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PWB |
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Aluminium- |
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extremitätenwärmer |
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Operationsdauer: mit dem Operateur besprechen, bis zu 3 h
Prämedikation: nach Standard, ca. 1 h präoperativ Applikation von 2 LA-Pflastern an typischen Punktionsstellen (Ellenbeugen oder Handrücken) für eine schmerzarme periphere Venenpunktion
Kombination mit Kaudalanästhesie (Single-shot- bzw. Kathetertechnik; s. Standard A-1.17) ist empfehlenswert: so kann das Auftreten einer störenden Reflexerektion vermieden und die postoperative Analgesie gesteuert werden; alternativ kann in Absprache mit dem Operateur ein Peniswurzelblock (PWB) durchgeführt werden
Besonderheiten
Bei langer Operationsdauer besonders auf Lagerung achten (Knierolle, Hackenpolster). Postoperative Fistelbildungen sind häufig und Rezidiveingriffe somit nötig. Die betroffenen Kinder sind besonders sensibel, deshalb ist auf eine sehr gute postoperative Analgesie zu achten. Hypospadien sind oft mit anderen Missbildungen, z. B. Herzfehlern, vergesellschaftet.
Auch Latexallergien wurden häufiger beschrieben: bei entsprechenden Hinweisen ist eine latexfreie Versorgung des Kindes notwendig. Bei unklaren allergischen Reaktionen an eine Latexallergie denken!
Vorbereitung im OP
Material
Narkosegerät mit Säuglingsbzw. Kinderschläuchen
Trachealtuben (Magill-Tubus) je nach Größe des Kindes
Periphervenöser Zugang 20 G oder 22 G
Medikamente
HD5 5 ml und Infusion HD5 250 ml bzw. Vollelektrolytlösung
Atropin 0,1 mg/ml
Fentanyl 0,05 mg/1 ml
Thiopental 25 mg/ml bzw. Propofol 10 mg/ml
Rocuronium 5 mg/ml
Propofolperfusor 1% (500 mg/50 ml) alternativ: Remifentanil-Perfusor
A-8 · Standards in der Kinderchirurgie
Monitoring
Standardmonitoring
Temperatursonde
Präkordiales Stethoskop
Narkoseeinleitung
OP soll vor dem Eingriff aufgeheizt sein: 26–30 C
Anschluss des Monitorings
Periphere Venenpunktion
Infusionsbeginn
Einleitung
Fentanyl 2 g/kgKG (bis 5–10 g/kgKG,
ggf. Repetitionsdosen von 2–3 g/kg alle 30 min)
Thiopental 3–4 mg/kgKG bzw. Propofol 3–5 mg/kgKG
Rocuronium 0,5 mg/kgKG
Orale Intubation und Lagekontrolle
Wegen des schmerzhaften Eingriffes und den günstigen postoperativen Effekten Anlage eines Kaudalkatheters in Seitenlage
Antibiotikaapplikation überprüfen
Umlagerung nach Kaudalanästhesie in Rückenlage zur Operation, alternativ PWB
Auf gute Wärmeisolation achten (Aluminiumextremitätenwärmer)
Lagerung
Rückenlage mit gesicherten Zugängen, Kopfunterlage (Silikonring)
Narkoseführung
Beatmung
N2O-O2-Gemisch
FIO2: nach SpO2 (Ziel: 86–95%)
Normoventilation petCO2: 35–45 mmHg
163 A-8.2
Narkose
Propofolperfusor mit 2–max. 4 mg/kgKG/h, nach Wirkungseintritt der Kaudalanästhesie kann der Propofolperfusor meist reduziert werden alternativ: Remifentanil (Ultiva®): Dauerinfusion mit 0,1–0,5 g/kgKG/min in Kombination mit Propofol oder Inhalationsanästhetika
Wenn Kaudalanästhesie oder Peniswurzelblock unmöglich: Applikation eines Paracetamol-Supp. in Standarddosierung (Säugling: 125 mg; Kleinkind: 250 mg; Schulkind: 500 mg) für die postoperative Phase, Gabe direkt nach der Narkoseeinleitung
Alternativ zum Kaudalblock kann bei der Hypospadie ein Peniswurzelblock in Absprache mit dem Operateur angelegt werden:
Bupivacain 0,5% (ohne Adrenalin!)
6–12 Monate: 1 ml,
1–5 Jahre: 3 ml,
6–12 Jahre: 4 ml,
Ab 13 Jahre: 5–7 ml.
Gabe von Fentanyl und Relaxans nach Bedarf
Auf Normothermie achten
Extubation auf dem Operationstisch
Postoperatives Management
Überwachung und Behandlung im Aufwachraum, Monitoring mindestens SpO2
Bei Kaudalanästhesie auf Neurologie achten: motorische Blockade und Miktion
Gegebenenfalls Analgesiesupplementierung mit Piritramid 0,1 mg/kgKG i.v.
Verlegung aus dem Aufwachraum, wenn das Kind völlig wach und kardiopulmonal unauffällig ist
Anästhesie
164 A-8.3 · Leistenhernie beim Frühgeborenen
A-8.3 Leistenhernie beim Frühgeborenen
Checkliste
LMA oder Maske |
PVK |
W-MATTE |
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Kaudalanästhesie |
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Aluminium- |
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extremitätenwärmer |
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SPA |
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Temperatursonde |
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Operationsdauer: ca. 20 min
Keine medikamentöse Prämedikation, Ausnahme: bestehende Dauersedierung wird weitergegeben
Operation in Kaudalanästhesie (s. Standard A-1.19), SPA oder Allgemeinanästhesie
Besonderheiten
Frühgeborene mit ihrer Bindegewebsschwäche haben sehr häufig Leistenhernien, die noch vor Entlassung des Kindes aus der Klinik operiert werden sollten, um möglichen Inkarzerationen vorzubeugen.
Vorbereitung im OP
Material
Narkosegerät mit Säuglingsbzw. Kinderschläuchen
Für den Notfall: Trachealtubus Größe 2,5–3,5 mm Innendurchmesser
Larynxmaske (je nach Größe des Kindes) meist Größe 1
Periphervenöser Zugang: 24 oder 22 G
Medikamente
HD5 5 ml
Atropin 0,1 mg/ml
Fentanyl 0,05 mg/1 ml
Thiopental 25 mg/1 ml
Cis-Atracurium 1 mg/ml
Perfusor 20 ml HD5 + 20 ml NaCl 0,9%
Bupivacain 0,25% (ggf. mit Adrenalin 1:200 000)
Bupivacain 0,5% für SPA
Sevofluranverdampfer, alternativ Propofolperfusor
A-8 · Standards in der Kinderchirurgie
Monitoring
Standardmonitoring
Temperatursonde
Präkordiales Stethoskop
Narkoseeinleitung
OP soll vor dem Eingriff aufgeheizt sein: 30–32 C
Anschluss des Monitorings
Legen des peripheren Zuganges, bei unruhigen Kindern erst nach Maskeneinleitung mit Sevofluran
Infusionsbeginn
Maskeneinleitung der Anästhesie mit Sevofluran
Linksseitenlagerung mit angezogenen Beinen für die Anlage der Kaudalanästhesie (Hilfsperson), alternativ SPA
Durchführung der Kaudalanästhesie bzw. SPA
Anschließend Rückenlagerung und für 15 min engmaschige Blutdruckkontrollen
Einleitung (falls Kaudalanästhesie/SPA nicht durchgeführt werden kann)
Fentanyl 2 g/kgKG
Thiopental 3–4 mg/kgKG
Einsetzen einer Larynxmaske und Lagekontrolle
Antibiotikaapplikation überprüfen
Auf gute Wärmeisolation achten (Aluminiumextremitätenwärmer)
Lagerung
Rückenlage mit gesicherten Zugängen, Kopfunterlage (Silikonring)
Narkoseführung
Beatmung
Maskennarkose bis zum Wirkungseintritt der Kaudalanästhesie nach ca. 15 min beibehalten, dann evtl. nur noch N2/O2 (1:1), assistierte Maskenbeatmung, alternativ SPA
FIO2: nach SpO2 (Ziel: 86–95%)
Normoventilation petCO2: 35–45 mmHg
165 A-8.3
Narkose
Während der Operation auf Normothermie achten
Bei Beginn der Hautnaht mit reinem Sauerstoff beatmen
Verlegung des Kindes in den Aufwachraum
Bei Spinalanästhesie (SPA) ist Folgendes zu beachten
Sichere Fixierung durch Hilfsperson
Bei Säuglingen Punktion nicht über L4/L5, bei Kleinkindern nicht über L3/L4
Nadeln kürzer als bei Erwachsenen wählen (ca. 3,5–5 cm), 26–27 G
Dosis für Neugeborene im Durchschnitt 0,41 mg/kg (Harnik et al.) isobares Bupivacain:
<5 kg |
0,5–1,0 mg/kgKG |
6–15 kg |
0,5–0,7 mg/kgKG |
16–30 kg |
0,4–0,5 mg/kgKG |
Methodisch-technisch wie bei Erwachsenen (vgl. Standard A-1.16)
Postoperatives Management
Überwachung und Behandlung im Aufwachraum, Monitoring mindestens SpO2
Auf Neurologie und Miktion achten
125 mg Paracetamol Supp.
Orale Flüssigkeitszufuhr nach 2 h
Verlegung aus dem Aufwachraum, wenn das Kind völlig wach und kardiopulmonal unauffällig ist
Ehemalige Frühgeborene (< 1 Jahr) sind besonders gefährdet hinsichtlich postoperativer Apnoeanfälle mit O2-Sättigungsabfall und Bradykardie, deshalb mindestens 24 h Überwachung postoperativ unter stationären Bedingungen!
Literatur
Harnik EV, Hoy GR, Potolicchio S et al (1986) Spinal anesthesia in premature infants recovering from respiratory distress syndrome. Anesthesiology 64:95
Jöhr M (2004) Kinderanästhesie, 6., überarbeitete Aufl., Urban & Fischer, S. 185
Anästhesie
166 A-8.4 · Malrotation/Volvulus
A-8.4 Malrotation/Volvulus
Checkliste
ITN |
PVK |
W-MATTE |
Blutprodukte |
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Kaudalanästhesie |
ZVK: 2-Lumen |
MS |
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Temperatursonde |
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Operationsdauer: 0,5–1,5 h
Prämedikation: Neugeborenes kommt sediert und beatmet, mit Magensonde und einem venösen Zugang versehen, in den OP
In Absprache mit Kinderchirurgen und abhängig vom chirurgischen Befund: Legen eines Kaudalkatheters (Standard A-1.19) für die intraund postoperative Phase
Besonderheiten
Bei dieser Erkrankung ist der embryonale Darm nicht vollständig rotiert. Es kommt zu einer Kompression des Duodenums mit intermittierendem galligem Erbrechen. Eine Malrotation kann zum Volvulus führen mit Darminfarzierung und Septikämie. Infolgedessen kann es zu Entgleisungen des Wasserund Elektrolythaushaltes kommen. Es besteht die Gefahr einer Überblähung des Darms mit Behinderung der Atmung.
Die chirurgische Intervention besteht in der Derotation, Durchtrennung evtl. vorhandener Stränge und Fixierung des Darms.
Vorbereitung im OP
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Material |
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Medikamente |
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Narkosegerät mit Säuglingsschläuchen |
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HD5 5 ml |
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Für den Notfall: Trachealtubus Größe 2,5–3,5 mm |
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Atropin 0,1 mg/ml |
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Innendurchmesser |
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Fentanyl 0,05 mg/ml |
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ZVK 2-Lumen, 4,0 F |
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Thiopental 25 mg/ml |
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Succinylcholin 10 mg/ml |
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Rocuronium 1 mg/ml |
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Perfusor 20 ml HD5 + 20 ml NaCl 0,9% |
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HAES6% 200/0,5 oder 130/0,4 bereitstellen |
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Sevofluranverdampfer, alternativ Propofol- |
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perfusor |
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Blut und Blutprodukte |
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Erythrozytenkonzentrate: 1 |
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FFP-Einheiten: 1 auf Abruf |
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A-8 · Standards in der Kinderchirurgie
Monitoring
Standardmonitoring
Invasive Druckmessung
Zentraler Venendruck
Temperatursonde
Präkordiales Stethoskop
Narkoseeinleitung
OP soll vor dem Eingriff aufgeheizt sein: 30–32 C
Übernahme des sedierten und beatmeten Neugeborenen
Lagekontrolle des Tubus und Auskultation nach Umlagerung auf den Operationstisch
Anschluss des Monitorings
Kontrolle des peripheren Zugangs
Infusionsbeginn
Einleitung
Fentanyl 2 g/kgKG
Thiopental 3–4 mg/kgKG
Rocuronium 0,5 mg/kgKG
Wenn das Neugeborene noch nicht intubiert wurde, Ileuseinleitung mit Succinylcholin (2 mg/kgKG, vorher Atropin 0,02 mg/kgKG)
Anlage eines ZVK 4 F
Antibiotikaapplikation überprüfen
Legen eines Kaudalkatheters (nach Standard)
Augenschutz
Auf gute Wärmeisolation achten (Aluminiumextremitätenwärmer)
Lagerung
Rückenlage mit gesicherten Zugängen, Kopfunterlage (Silikonring)
167 A-8.4
Narkoseführung
Beatmung
Luft-O2-Gemisch, kein Lachgas!
FIO2: nach SpO2 (Ziel: 86–95%)
Normoventilation: petCO2: 35–45 mmHg
Narkose
Supplementierung der Narkose mit Sevofluran (2,5–3,5 Vol.-%)
Gute Relaxation und ausreichende Fentanyldosierung: Fentanyl 3–10 g/kgKG
Bei kaudaler Kathetertechnik ausreichend hohes Niveau anstreben, dadurch dann weniger Relaxanz und Opiatverbrauch
Hoher Volumenbedarf erforderlich: mindestens 10–20 ml/kgKG,
CAVE: hypernatriäme Dehydratation
EK/FFP im Verhältnis 1:1 (nach aktuellem Blutverlust), Richtwert: Hkt-Wert >35%
Auf Normothermie achten
Stündliche Kontrollen von zentralvenöser BGA, Hkt, BZ und Elektrolyten (bei metabolischer Entgleisung); ggf, Kontrolle der Gerinnungsparameter
Nachbeatmung auf Intensivstation für etwa 24 h
Verlegung des Kindes unter komplettem Monitoring auf die Intensivstation
Postoperatives Management
Fortführung der Analgosedierung
Überwachung: Standardmonitoring auf ITS
Engmaschige Kontrollen von zentralvenöser BGA, kleinem BB, BZ und Elektrolyten