[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)
.pdfAnästhesie
138 A-7.2 · Arterielles Aneurysmaclipping/Gefäßmissbildungen
Infusion: Vollelektrolytlösung ca. 500 ml/h (Hotline)
Wiederholte BGA mit Bestimmung der Elektrolyte, Hb/Hkt, BZ und Laktat
Elektrolythaushalt, CO2 und Blutzucker beachten und Entgleisungen entsprechend therapieren
Ziel: beim Normotoniker: vor dem Clipping mittlerer arterieller Blutdruck von 80–90 mmHg, nach Duraeröffnung 70 mmHg und nach dem Clipping 80–100 mmHg. Beim Hypertoniker: vor dem Clipping mittlere arterielle Druckwerte von
90–100 mmHg und nach dem Clipping von 100–120 mmHg
Durch eine intraoperative Aneurysmaruptur können sehr schnell massive Blutverluste auftreten: Großvolumige Gefäßzugänge nutzen; Volumenersatz nach Verlusten (über die Sauger bilanzieren). Notfalls kann eine kontrollierte Hypotension oder Druck auf die A. carotis hilfreich sein.
ZVD auf 8–10 mmHg
Eine milde Hypothermie (34 C) kann den Hirnmetabolismus während der Phasen von zerebraler Ischämie reduzieren. Allerdings sollte der Patient dann langsam nach dem Aneurysmaclipping bei Hunt u. Hess Grad I–III vor der geplanten Extubation mit der Wärmedecke aufgewärmt werden; immer nur in Absprache mit dem Operateur und in Abhängigkeit von dem präoperativen neurologischen Befund und dem Zeitpunkt des Clippings
Gegebenenfalls 0,3–0,5 g/kgKG Mannitol 20% nach dem Clipping
Vor unmittelbar postoperativ geplanter Extubation Gabe von 2 g Metamizol/100 ml
Wenn bei Hunt u. Hess Grad I–II(–III) aus neurologischer Sicht möglich, d. h. wacher und kooperativer Patient und präoperativ GCS >8, und wenn anästhesiologisch keine Kontraindikationen bestehen, ist die Extubation auf dem Operationstisch möglich. Neurologische Defizite beachten und dokumentieren
Ansonsten Verlegung des intubierten und beatmeten Patienten unter vollem Monitoring auf die Intensivstation.
Kritische Momente
Blutdruck während des Clippings
Zum Clipping wünschen sich einige Operateure eine »kontrollierte Hypotension«:
–Durch Narkosevertiefung der TIVA gut steuerbar
–RR-Spitzen können mit Nitroprussidnatrium gesenkt werden (Dosierung streng nach Wirkung: 0,2–10–15 g/kgKG/min, maximal
1,5 mg/kgKG innerhalb von 2–3 h)
Manchmal kann während des temporären Clippings auch eine induzierte Hypertension erwünscht sein, um den Blutfluss über Kollateralen zu verbessern; immer in Absprache mit dem Operateur
Genaue Einhaltung der Blutdruckgrenzen; Verhinderung von Hypertension: Gefahr der Aneurysmaruptur; Verhinderung von Hypotension: Verminderung des zerebralen Perfusionsdruckes mit allen Folgen (s. unten)
Postoperative Besonderheiten
Postoperative Betreuung auf der Intensivstation
Postoperative Probleme:
–Vasospasmus
–Clipstenose
–Nachblutung
–Hydrozephalus
Ziele der postoperativen Therapie:
–Erhöhung des zerebralen Blutflusses durch Vasodilatation
–Optimale Rheologie
–Anhebung des CPP
–Normoventilation
–Gute Analgosedierung
Häufung von Vasospasmen am 5. bis 10. Tag nach SAB
Therapie von Vasospasmen: Triple-H-Therapie (Hypervolämie, Hämodilution, Hypertension), ggf. Nimodipin 0,03 mg/kgKG/h i.v., ggf. zur Sicherung des CPP additive Vasopressorentherapie notwendig
Engmaschige (1- bis 2-stündlich) neurologische Verlaufsuntersuchungen (Wachheit, Pupillen, motorische Kraft, Krampfanfälle usw.)
Bei neu auftretenden neurologischen Defiziten oder nicht beurteilbaren sedierten Patienten KontrollcCT nach 6 h
Möglichst frühzeitige Extubation und schnelle neurologische Beurteilung
A-7 · Standards in der Neurochirurgie |
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139 |
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A-7.2 |
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Oberkörperhochlagerung (ca. 30 ), Kopfkontrolle |
sem in der postoperativen Phase gerechnet werden |
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Engmaschige BGA |
muss |
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Weiter invasives Blutdruckmonitoring |
Sicherstellung einer adäquaten Oxygenierung |
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Eventuell weiteres Monitoring des ICP insbesondere |
Beobachtung der Diurese und Bilanzierung (CAVE: |
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bei Hunt u. Hess (III–)IV–V; wenn bei Duraver- |
Diabetes insipidus, SIADH, »cerebral salt wasting |
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schluss erhöhter Hirndruck bestand oder mit die- |
syndrome«). |
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Anästhesie
140 A-7.3 · Aneurysmen oder arteriovenöse Fehlbildungen
A-7.3 Aneurysmen oder arteriovenöse Fehlbildungen
Checkliste
ITN: oral |
PVK |
STAND-BY |
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Ziele der Versorgung von Aneurysmen oder arteriovenöse Fehlbildungen in der interventionellen Radiologie:
–(»coiling«): Einbringen von mehreren Platinspiralen in den Aneurysmasack, die zur Thrombosierung und damit zum Aneurysmaverschluss führen
–Embolisation von arteriovenösen Fehlbildungen mit flüssigem Histoacrylmaterial oder Mikropartikeln
Medikamentöse Prämedikation richtet sich nach neurologischen Ausfällen
Der Eingriff wird entweder in Allgemeinanästhesie oder in Stand-by durchgeführt. Stand-by erlaubt die neurologische Beurteilung des Patienten, allerdings ist es wichtig, dass der Patient für die Untersuchung still liegt.
Besonderheiten
Besonderes Augenmerk gilt dem neurologischen Status. Arteriovenöse Fehlbildungen haben einen hohen Fluss und niedrigen Widerstand. Daher kann es zu Stealphänomen mit Minderperfusion der benachbarten
Hirnregionen kommen.
Klinisches Erscheinungsbild: SAB, Krampfanfälle, Kopfschmerzen, zunehmende neurologische Defizite durch fokale zerebrale Ischämien.
Auf Nebenwirkungen des Kontrastmittels achten: Anaphylaxie, Volumenüberladung bei vorbestehender Herzinsuffizienz. Andere Komplikationsmöglichkeiten: Gefäßruptur mit schnellem Blutverlust (sofortige Kraniotomie erforderlich) und neurologische Veränderungen.
Vorbereitung zur Intervention
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Material |
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Medikamente |
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Periphervenöser Zugang (16 G) |
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NaCl 0,9% 10 ml |
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Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (8,5) mm ID bei |
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Atropin 0,5 mg/ml |
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ITN |
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Fentanyl 0,5 mg/10 ml (zur Einleitung) oder Re- |
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mifentanil |
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Propofol 200 mg/20 ml oder Thiopental 500 mg/ |
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20 ml |
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Propofolperfusor 1% |
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Rocuronium 50 mg |
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Vollelektrolytlösung |
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A-7 · Standards in der Neurochirurgie
Monitoring
Standardmonitoring.
Narkoseeinleitung
Anschluss des Monitorings
Periphervenöser Zugang
Infusionsbeginn
Schonende Einleitung ohne Hyper-/Hypotension, ohne Hypoxie, ohne Hyperkapnie und ohne Husten/Pressen des Patienten.
Fentanyl 2 g/kgKG nur initial oder Remifentanil
Propofol 2–3 mg/kgKG, alternativ Thiopental 3–5–8 mg/KG, titriert, oder Etomidat bei kardiologischen Risikopatienten
Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG
Intubation in tiefer Narkose und voller Relaxierung
Bei Bedarf Crush-Einleitung (mit Fentanyl, Thiopental, Succinylcholin)
Augenschutz
Lagerung
Liegende Lagerung
Auf Röntgenschutz beim Patienten und Personal achten
Narkoseführung
Beatmung
Luft-Sauerstoff-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O
FIO2: 0,3–0,5
petCO2: 35–45 mmHg
141 A-7.3
Narkose
Sedierung: Der Patient kann zur Sedierung Propofolboli erhalten. (Gabe von Sauerstoff über eine Nasensonde). CAVE: zu tiefe Sedierung verhindert neurologische Beurteilbarkeit
Allgemeinanästhesie: Propofol kontinuierlich
4–8 mg/kgKG/h oder mit volatilen Anästhetika, Relaxation nach Bedarf, Nachinjektion von Fentanyl nach Bedarf (selten erforderlich)
Wenn Blutungskomplikation auftritt: Transport in den OP und Kraniotomie. Dann Monitoring und Narkose wie Standard für Aneurysmaclipping
Wenn die Extubationskriterien erfüllt werden, kann der Patient am Ende des Eingriffes extubiert und im Aufwachraum weiterbetreut werden
Blutdruckregulation nach Wunsch des Neuroradiologen:
–Blutdrucksteigerung mit Volumen und Noradrenalin
–Blutdrucksenkung über volatiles Anästhetikum und Urapidil (Ebrantil)
Postoperative Besonderheiten
Mögliche postoperative Komplikationen:
–Vasospasmus
–Dislokation des Coilingmaterials
Bei komplikationslosem Verlauf: Betreuung im Aufwachraum oder Intermediate Care Unit für 24 h mit Standardmonitoring (Gefahr des Vasospasmus)
Sorgfältige und engmaschige neurologische Untersuchung und entsprechende Dokumentation
Bei neurologischen Auffälligkeiten den Neurochirurgen informieren
Verlegung nach Anweisung
Anästhesie
142 A-7.4 · Chronisch subdurale Hämatome
A-7.4 Chronisch subdurale Hämatome
Checkliste
ITN: oral |
PVK: 16 G |
W-MATTE |
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Kleine Bohrlochtrepanation mit Anlage einer subduralen Robinson-Drainage (Ablaufdrainage)
Prämedikation: Nach Standard, Klinik beachten: Weitere Verlangsamung oder Eintrübung (präoperativ neurologische Ausfallerscheinungen dokumentieren)
Besonderheiten
Häufig handelt es sich um alte Patienten.
Vorbereitung im OP
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Material |
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Medikamente |
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Periphervenöse Zugänge (16/14 G) |
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NaCl 0,9% 10 ml |
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Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (bis 8,5) mm ID |
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Atropin 0,5 mg/ml |
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Propofol 200 mg/20 ml oder Thiopental 500 mg/ |
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20 ml |
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Propofol-Perfusor 1% |
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Remifentanil-Perfusor 1 mg/50 ml |
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Rocuronium 50 mg |
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Vollelektrolytlösung |
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2 g Metamizol/100 ml |
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Perioperative Antibiotikatherapie nach Rückspra- |
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che mit dem Operateur |
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A-7 · Standards in der Neurochirurgie
Monitoring
Standardmonitoring
Temperatursonde
Narkoseeinleitung
Anschluss des Monitorings
Periphervenöser Zugang
Infusionsbeginn
Eventuell Gabe des Antibiotikums
Schonende Einleitung ohne Hyper-/Hypotension, ohne Hypoxie, ohne Hyperkapnie und ohne Husten/Pressen des Patienten.
Remifentanil 0,3–0,5 g/kgKG/min
Propofol 1–2 mg/kgKG, alternativ Thiopental 3–5 mg/kgKG oder Etomidat
Rocuronium 0,6 mg/kgKG
Intubation in tiefer Narkose und voller Relaxierung
TIVA starten: Propofol 4–8 mg/kgKG/h, Remifentanil 0,3–0,5 g/kgKG/min
Augenschutz
Lagerung
Rückenlage, Kopf auf die Gegenseite der Operation gelagert
Auf ausreichende Narkosetiefe achten beim Einspannen des Kopfes in die Mayfield-Klemme (evtl. Remifentanilbolus notwendig)
Monitoring und Beatmungsgerät am Fußende bzw. neben dem Patienten, ein Arm ausgelagert (zur Anästhesieseite hin)
Sorgfältige Kontrolle der Kopflagerung und der Tubuskonnektion.
Lagerung der Knie auf einer Knierolle und Fersengelkissen.
143 A-7.4
Narkoseführung
Beatmung
Luft-Sauerstoff-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O
FIO2: 0,5
petCO2: 35–45 mmHg
Narkose
TIVA mit Propofol und Remifentanil kontinuierlich
Relaxation mit Rocuronium nach Bedarf
Infusion: Vollelektrolytlösung ca. 500 ml/h (Hotline)
Vor geplanter Extubation Gabe von 2 g Metamizol/ 100 ml zur Schmerztherapie
Wenn aus neurologischer Sicht möglich, d. h. wacher und kooperativer Patient und präoperativ GCS > 8, und wenn anästhesiologisch keine Kontraindikationen bestehen, Extubation auf dem Operationstisch; neurologische Defizite beachten und dokumentieren
Postoperative Besonderheiten
Postoperativ, wenn neurologisch vertretbar, Betreuung im Aufwachraum mit Standardmonitoring möglich, sonst Nachbehandlung auf der Intensivstation
Engmaschige neurologische Verlaufsuntersuchungen: Wachheit, Pupillen, motorische Kraft, Krampfanfälle
Bei neu auftretenden neurologischen Defiziten oder neurologisch nicht beurteilbaren sedierten Patienten Kontroll-cCT
Flachlagerung
Sicherstellung einer adäquaten Oxygenierung
Beobachtung der Diurese und Bilanzierung
Schmerztherapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika und Piritramid nach Bedarf
Anästhesie
144 A-7.5· Hydrozephalus: ventrikuloabdominaler oder ventrikuloatrialer Shunt
A-7.5 Hydrozephalus:
ventrikuloabdominaler oder ventrikuloatrialer Shunt
Checkliste
ITN: oral |
PVK |
W-MATTE |
Blutprodukte |
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W-TOUCH
TEMP
Operationsdauer: ca. 1 h
Prämedikation: nach Standard, falls erforderlich
Besonderheiten
Patienten aller Altersklassen vertreten, oft handelt es sich um Wiederholungseingriffe, dann als Ventilrevisionen. Häufig betroffen sind invasiv überwachte Intensivpatienten.
Vorbereitung im OP
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Material |
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Medikamente |
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Periphervenöser Zugang (16 G) bzw. bei Kindern |
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NaCl 0,9% 10 ml |
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20–24 G je nach Alter |
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Atropin 0,5 mg/ml |
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Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (bis 8,5) mm ID bzw. |
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Propofol 200 mg/20 ml oder Thiopental 500 mg/ |
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Größe nach Alter |
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20 ml |
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Propofolperfusor 1% oder Inhalationsanästheti- |
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kum |
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Remifentanilperfusor 5 mg/50 ml |
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Fentanyl 0,5 mg |
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Rocuronium 50 mg |
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Vollelektrolytlösung |
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Perioperative Antibiotikatherapie nach Rückspra- |
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che mit dem Operateur |
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A-7 · Standards in der Neurochirurgie
Monitoring
Standardmonitoring
Relaxometrie
Narkoseeinleitung
Anschluss des Monitorings
Periphervenöser Zugang
Infusionsbeginn
Eventuell Gabe des Antibiotikums
Schonende Einleitung ohne Hyper-/Hypotension, ohne Hypoxie, ohne Hyperkapnie und ohne Husten/Pressen des Patienten.
Fentanyl 1–2 g/kgKG oder Remifentanil 0,3 g/ kgKG/min
Propofol 1–2 mg/kgKG, alternativ Thiopental 3–5 mg/kgKG oder Etomidat
Rocuronium 0,6 mg/kgKG
Intubation in tiefer Narkose und voller Relaxierung
TIVA starten: Propofol 4–8 mg/kgKG/h, Remifentanil 0,1–0,3 g/kgKG/min
Augenschutz
Warm-Touch
Lagerung
Rückenlage, Monitoring und Beatmungsgerät am Fußende bzw. neben dem Patienten, ein Arm ausgelagert (zur Anästhesieseite hin)
Sorgfältige Kontrolle der Kopflagerung und der Tubuskonnektion.
145 A-7.5
Narkoseführung
Beatmung
Luft-Sauerstoff-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O
FIO2: 0,3–0,5
Normoventilation petCO2: 35–45 mmHg; evtl. moderate Hyperventilation (exspiratorischer CO2:
35 mmHg)
Narkose
TIVA: mit Propofol und Remifentanil oder balancierte Anästhesie
Cis-Atracurium nach Bedarf, Kontrolle der Relaxation mit Relaxometrie
15–20 min vor Ausleitung: 2 g Metamizol als Kurzinfusion (bei Kindern: Paracetamol-Supp. nach Körpergewicht und Alter)
Wenn aus neurologischer Sicht möglich d. h. wacher und kooperativer Patient und anästhesiologisch keine Kontraindikationen bestehen, Extubation auf OP-Tisch
Neurologische Defizite beachten und dokumentieren
Betreuung im Aufwachraum.
Postoperative Besonderheiten
Oberkörper-Hochlagerung
Engmaschige neurologische Verlaufsuntersuchungen: Wachheit, Pupillen, motorische Kraft, Krampfanfälle
Bei neu auftretenden neurologischen Defiziten evtl. Kontroll-cCT
Bei Verdacht auf unzureichenden Liquorabfluss, Neurochirurgen informieren
Anästhesie
146 A-7.6 · Intrakranielle Blutung, akutes subdurales oder epidurales Hämatom
A-7.6 Intrakranielle Blutung, akutes subdurales
oder epidurales Hämatom
Checkliste
ITN: oral |
PVK: 14 G und 16 G |
W-MATTE |
Blutprodukte |
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ZVK 3-lumen |
W-TOUCH |
MAT |
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ARTERIE |
Ggf. MS |
Anwärmer, |
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z. B. HOTLINE |
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DK mit Temp. |
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OP-Dauer: ca. 3 h
Prämedikation: CAVE: erhöhter ICP! Einklemmungsgefahr. Husten, Pressen und Stress steigern den Hirndruck. Folge ist ein sekundärer Hirnschaden
Vorbereitung im OP
Material
Periphervenöse Zugänge (16 G/14 G)
Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (bis 8,5) mm ID
Katheter für arterielle Druckmessung (20 G für Art. radialis)
ZVK 8,5 Fr.3 Lumen,
Magensonde mit Mandrin 16 Charr
Blasenkatheter mit Temperaturmessung
Druckwandler und System für Arterie
Steriler Tisch für Arterie und ZVK
Besonderheiten
Klinik beachten: Dokumentation der präoperativen neurologischen Defizite:
Patienten mit GCS < 9 sind intubiert und beatmet
Patienten mit GCS > 9 sind in der Regel nicht beatmet
Keine Zeitverzögerung: die zügige Trepanation ist entscheidend!
Bei rasch abfallendem GCS frühzeitige Intubation und maschinelle Beatmung (Normoventilation) anstreben.
Medikamente
NaCl 0,9% 10 ml
Atropin 0,5 mg/ml
Propofol 200 mg/20 ml oder Thiopental 500 mg/ 20 ml
Propofol-Perfusor 1%
Remifentanil-Perfusor 5 mg/50 ml
Rocuronium 50 mg
2 g Metamizol/100 ml
Vollelektrolytlösung
Gelatinelösung und HÄS 6%
Perioperative Antibiotikatherapie nach Rücksprache mit dem Operateur
A-7 · Standards in der Neurochirurgie
Blut und Blutprodukte
Erythrozytenkonzentrate: 2 Konzentrate
Monitoring
Standardmonitoring
Invasive Druckmessung
Temperatursonde
Relaxometrie
147 A-7.6
Monitoring und Beatmungsgerät am Fußende bzw. neben dem Patienten, ein Arm ausgelagert (zur Anästhesieseite hin)
Sorgfältige Kontrolle der Kopflagerung und der Tubuskonnektion.
Lagerung der Knie auf einer Knierolle und Fersengelkissen.
Narkoseeinleitung
Anschluss des Monitorings
Periphervenöser Zugang
Infusionsbeginn
Eventuell Gabe des Antibiotikums
Arterielle Kanülierung der Art. rad. in Lokalanästhesie (Lidocain 1%)
Schonende Einleitung ohne Hyper-/Hypotension, ohne Hypoxie, ohne Hyperkapnie und ohne Husten/Pressen des Patienten.
Remifentanil 0,3 g/kgKG
Propofol 2–3 mg/kgKG, alternativ Thiopental 3–5–8 mg/KG, titriert, oder Etomidat bei kardialen Risikopatienten
Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG
Intubation in tiefer Narkose und voller Relaxierung
Bei Bedarf Crush-Einleitung: mit Fentanyl, Propofol, Succinylcholin
Anlage der Magensonde
TIVA starten: Propofol 4–8 mg/kgKG/h, Remifentanil 0,1–0,3 g/kgKG/min
ZVK-Anlage
Anlage des Blasenkatheters
2. periphervenöser Zugang
Warm-Touch
Ausgangs-BGA
Augenschutz
Lagerung
Liegende Lagerung, Kopf wird auf die Gegenseite der Operation gelagert. CAVE: Auf ausreichende Narkosetiefe bei dem Einspannen des Kopfes in die Mayfield-Klemme (evtl. Remifentanil-Bolus notwendig) achten!
Narkoseführung
Beatmung
Luft-Sauerstoff-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O
FIO2: 0,5
petCO2: 35–45 mmHg
Narkose
TIVA mit Propofol und Remifentanil kontinuierlich
Relaxation mit Rocuronium nach Bedarf
Infusion: Vollelektrolytlösung ca. 500 ml/h (Hotline)
Wiederholte BGA, Bestimmung der Elektrolyte und Hb/Hkt, BZ und Laktat; Häufigkeit richtet sich auch nach dem Blutungsausmaß
Elektrolythaushalt, CO2 und Blutzucker beachten und Entgleisungen entsprechend therapieren
Ggf. Mannitol
Vor geplanter Extubation Gabe von 2 g Metamizol/ 100 ml zur Schmerztherapie
Wenn aus neurologischer Sicht möglich, d. h. wacher und kooperativer Patient und präoperativ GCS >8; und wenn anästhesiologisch keine Kontraindikationen bestehen, Extubation auf dem Operationstisch; neurologische Defizite beachten und dokumentieren
Ansonsten Verlegung des intubierten und beatmeten Patienten unter Monitoring (inkl. ICP-Monitoring!) auf die Intensivstation
Kritische Momente
Auf Blutungskomplikationen achten, Substitution von Erythrozytenkonzentraten und FFP nach Bedarf