[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)
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Anästhesie
148 A-7.6 · Intrakranielle Blutung, akutes subdurales oder epidurales Hämatom
Postoperative Besonderheiten
Postoperativ Intensivstation
Bei Patienten, die längere Zeit auf der ITS verbleiben und initial eine GCS <8 bieten: Fentanylund Midazolamperfusor zur Analgosedierung
Engmaschige neurologische Verlaufsuntersuchungen: Wachheit, Pupillen, motorische Kraft, Krampfanfälle usw., ICP-Monitoring
Bei neu auftretenden neurologischen Defiziten, Kontroll-cCT
Möglichst frühzeitige Extubation und schnelle neurologische Beurteilung
Oberkörper-Hochlagerung (ca. 30 )
Engmaschige BGA
Weiter invasives Blutdruckmonitoring
Vermeidung einer Hyper/Hypoventilation
Sicherstellung einer guten Oxygenierung
Beobachtung der Diurese und Bilanzierung (CAVE: Diabetes insipidus)
Begleitverletzungen nicht unterschätzen
Schwere Schädel-Hirn-Traumen gehören ausreichend analgosediert mit dem Ziel einen sekundären Hirnschaden zu vermeiden.
149 A-7.6
A-7 · Standards in der Neurochirurgie
Raum für Notizen
Anästhesie
150 A-7.7 · Eingriffe in sitzender Position
A-7.7 Eingriffe in sitzender Position
Checkliste
ITN: oral |
PVK: 14 G und 16 G |
W-MATTE |
Blutprodukte |
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ZVK 3-lumen |
W-TOUCH |
TEE |
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Ggf. Sheldon |
DK mit Temp. |
Anwärmer, |
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bei Blutung |
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z. B. HOTLINE |
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ARTERIE |
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Besonderheiten
Die Lagerung richtet sich nach Topographie des Tumors. Deshalb immer mit dem Operateur Rücksprache halten. Bei sitzender Lagerung präoperativ transösophageale Echokardiographie (TEE) mit der Fragestellung: Persistierendes Foramen ovale (PFO) vorhanden.
Bei persistierendem Foramen ovale ist die sitzende Position kontraindiziert (Risiko paradoxer Embolien)! Ggf. muss das PFO präoperativ okkludiert werden.
Vorbereitung im OP
Material
Periphervenöse Zugänge (16 G/14 G)
Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (bis 8,5) mm ID
Katheter für arterielle Druckmessung (20 G für Art. radialis)
ZVK 8,5 Fr.3 Lumen
Magensonde mit Mandrin 16 Charr
Blasenkatheter mit Temperaturmessung
Absaugvorrichtung zum notfallmäßigen Absaugen von Luft im rechten Vorhof
Druckwandler und System für Arterie und ZVD
steriler Tisch für Arterie und ZVK
Medikamente
NaCl 0,9% 10 ml
Atropin 0,5 mg/ml
Fentanyl 0,5 mg/10 ml (zur Einleitung)
Propofol 200 mg/20 ml
Propofol-Perfusor 1%
Remifentanil-Perfusor 5 mg/50 ml
Rocuronium 50 mg
Vollelektrolytlösung
HÄS 6%
Perioperative Antibiotikatherapie nach Rücksprache mit dem Operateur
A-7 · Standards in der Neurochirurgie
Monitoring
Standardmonitoring
Invasive Druckmessung
Temperatursonde
Relaxometrie
Präkordiale Dopplersonographie
TEE
Narkoseeinleitung
Anschluss des Monitorings
Periphervenöser Zugang
Infusionsbeginn
Eventuell Gabe des Antibiotikums
Arterielle Kanülierung der Art. rad. in Lokalanästhesie (Lidocain 1%)
Schonende Einleitung ohne Hyper-/Hypotension, ohne Hypoxie, ohne Hyperkapnie und ohne Husten/Pressen des Patienten.
Fentanyl 2 g/kgKG nur initial
Propofol 1–2 mg/kgKG
Rocuronium 0,6 mg/kgKG
Intubation in tiefer Narkose und voller Relaxierung
Bei Bedarf Crush-Einleitung (mit Fentanyl, Propofol, Succinylcholin)
TIVA starten: Propofol 4–8 mg/kgKG/h, Remifentanil 0,1–0,3 g/kgKG/min
ZVK-Anlage, Lagekontrolle mit Vorhof-EKG (Lage im rechten Vorhof, nach der OP zurückziehen bis in V. cava sup.)
Anlage des Blasenkatheters
2. periphervenöser Zugang
Bei sitzender Position: ausreichende Volumengabe: mind. 500 ml HÄS 6%
Augenschutz
Fixierung der Dopplersonde
Einführen der TEE-Sonde (sicherste und schnellste Methode Luftembolien zu erkennen)
Warm-Touch
Ausgangs-BGA
Anschluss der Absaugvorrichtung an den ZVK
Auf sichere Fixierung des Tubus achten.
Lagerung
Bauchlagerung oder sitzende Lagerung oder Parkbanklagerung. CAVE: Auf ausreichende Narkosetiefe bei dem Einspannen des Kopfes in die Mayfield-
151 A-7.7
Klemme (evtl. Remifentanil-Bolus notwendig) achten.
Langsames Aufrichten des Patienten bei sitzender Position um Blutdruckabfälle zu vermeiden. Vor dem Aufrichten Volumengabe und ZVK-Lage im rechten Vorhof beachten
Monitoring und Beatmungsgerät am Fußende bzw. neben dem Patienten, ein Arm ausgelagert (zur Anästhesieseite hin)
Sorgfältige Kontrolle der Kopflagerung und der Tubuskonnektion.
Narkoseführung
Beatmung
Luft-Sauerstoff-Gemisch, PEEP: 5–10 cm H2O
FIO2: 0,5
petCO2: 35–45 mmHg, evtl. intraoperative moderate Hyperventilation (exspiratorischer CO2: 35 mmHg) bei erhöhtem ICP
Narkose
TIVA mit Propofol und Remifentanil kontinuierlich
Relaxation mit Rocuronium nach Bedarf, Kontrolle der Relaxierung mit Relaxometrie, Akustikusneurinome nur zur Intubation relaxieren, ansonsten wird das intraoperative Vorgehen mit einem Nervenstimulator erschwert
Infusion: Vollelektrolytlösung ca. 500 ml/h (Hotline)
BGA bei Veränderung der Beatmung und Blutungen/Komplikationen; Häufigkeit richtet sich auch nach dem Blutungsausmaß
Auf Körpertemperatur achten; Änderung der Temperatur des Warm-Touch nach Bedarf
Elektrolythaushalt, CO2 und Blutzucker beachten und Entgleisungen entsprechend therapieren
Einhaltung der Blutdruckgrenzen: Verhinderung von Hypertension und Hypotension
Eine milde Hypothermie (34 C) kann den Hirnmetabolismus während der Phasen von zerebraler Ischämie reduzieren, allerdings muss der Patient dann vor der Extubation mit der Wärmedecke aufgewärmt werden
Gegebenenfalls Mannitol 20% 0,3–0,5 g/kgKG
Vor geplanter Extubation Gabe von 2 g Metamizol/ 100 ml
Anästhesie
152 A-7.7 · Eingriffe in sitzender Position
Wenn aus neurologischer Sicht möglich, d. h. wacher und kooperativer Patient und präoperativ GCS >8, und wenn anästhesiologisch keine Kontraindikationen bestehen, Extubation auf dem Operationstisch; neurologische Defizite beachten und dokumentieren
Ansonsten Verlegung des intubierten und beatmeten Patienten unter vollem Monitoring auf die Intensivstation
Durch den Anästhesisten
–100% Sauerstoff
–Über im rechten Vorhof liegenden ZVK Luft absaugen
–Kompression der Vv. jugulares
–Eventuell PEEP(-Erhöhung)
–Gabe von Volumen
–Kreislaufstützung durch vasoaktive Substanzen
–Eventuell Lagerung in Trendelenburg-Position
Kritische Momente
Gefahr Luftembolie
Prophylaxe
Normovolämie
Monitoring mit präkordialer Dopplersonographie und TEE
Operationstechnik
Eventuell PEEP; zu beachten jedoch: Durch hohen intrathorakalen Druck kann es zum ICP-Anstieg, durch offenes Foramen ovale kann es zum Rechts- links-Shunt kommen
Infusionssysteme und Konnektoren müssen absolut dicht und luftleer sein
Therapie
Immer im Team arbeiten.
Durch den Operateur
–»Fluten« des Operationsgebietes mit NaCl
–Kompression von venösen Gefäßen
–Einsatz von Knochenwachs
Postoperative Besonderheiten
Postoperativ Intensivstation
Engmaschige (alle 30–60 min in den ersten 6 h postoperativ) neurologische Verlaufsuntersuchungen: Wachheit, Pupillen, motorische Kraft, Krampfanfälle
Bei neu auftretenden neurologischen Defiziten Kontroll-cCT und Information des Neurochirurgen
Möglichst frühzeitige Extubation
Oberkörperhochlagerung (ca. 30 )
Engmaschige BGA
Weiter invasives Blutdruckmonitoring
Eventuell weiteres Monitoring des ICP (wenn bei Duraverschluss erhöhter Hirndruck bestand oder mit diesem in der postoperativen Phase gerechnet werden muss)
Vermeidung einer Hyper-/Hypoventilation
Sicherstellung einer adäquaten Oxygenierung
Beobachtung der Diurese und Bilanzierung (CAVE: Diabetes insipidus)
Schmerztherapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika und Piritramid nach Bedarf
153 A-7.7
A-7 · Standards in der Neurochirurgie
Raum für Notizen
Anästhesie
154 A-7.8 · Wachkraniotomie
A-7.8 Wachkraniotomie
Checkliste
ITN: nasal |
PVK: 14 G und 16 G |
W-MATTE |
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ZVK: 3-Lumen |
W-TOUCH |
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ARTERIE |
DK mit Temp. |
Anwärmer, |
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z. B. HOTLINE |
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Besonderheiten
Indikation
Eingriffe am Gehirn, bei denen intraoperativ die Kooperation des Patienten im Wachzustand erforderlich ist, z. B.
–Stereotaktische Implantation von Tiefenelektroden bei M. Parkinson (motorische Tests)
–Temporallappenteilresektion bei Epilepsie (verbale Tests)
Besonders die Implantation der Tiefenelektroden dauert in der Regel viele Stunden und verlangt ein Höchstmaß an Kooperation zwischen Patient, Anästhesist und Neurochirurg!
Präoperative Visite
Das Prämedikationsgespräch sollte, wenn immer möglich, von dem zuständigen Anästhesisten geführt werden. Hierbei kommt es besonders darauf an, dem Patienten die Angst vor der Wachheitsphase zu nehmen und ein Vertrauensverhältnis zum Anästhesisten aufzubauen.
Die Aufklärung sollte beeinhalten:
Monitoring:
Arterielle Kanüle, Blasenkatheter, ZVK nur bei TLTeilresektion
Ablauf:
Nasopharyngeale Lokalanästhesie und Einlage von Privintupfern, nasaler Tubus, Phasen der Sedierung und Wachheit – insbesondere intraoperative Aufwachphasen, postoperativ Intensivstation
Lagerung:
Rückenlage, Mayfield-Klemme/stereotaktischer Ring verhindern Kopfbewegung
Sedierung:
Tiefe Sedierung mit ensprechenden Risiken (Apnoe, Hypoxie, Erbrechen mit Aspiration, mangelnde Kooperation, was bis zum Abbruch des Eingriffs führen kann)
Sonstiges:
Blutung, zerebraler Krampfanfall
Prämedikation
In der Regel kein Dormicum präoperativ, nur wenn der Patient sehr ängstlich ist, 3,75–7,5 mg Dormicum p.o.
Antiepileptika werden weitergegeben
Parkinson-Mittel nur nach Rücksprache mit den Neurochirurgen
Bei Trepanationen mit dem erhöhten Risiko des Erbrechens (Duraeröffnung) oder Patienten mit entsprechender gastraler Anamnese am Abend vor der Operation: 300 mg Ranitidin p.o., am Morgen: 150 mg Ranitidin p.o.
155 A-7.7
A-7 · Standards in der Neurochirurgie
Vorbereitung im OP
Material
Periphervenöse Zugänge (16/14 G)
Endotrachealtubus (Magill) 7,5–8,0 mm ID
Lidocainund Privinspray
Katheter für arterielle Druckmessung (20 G für A. radialis)
ZVK 8,5 F (3-Lumen)
Magensonde mit Mandrin 16 Charr
Blasenkatheter mit Temperaturmessung
Absaugvorrichtung zum notfallmäßigen Absaugen von Luft im rechten Vorhof
Druckwandler und System für Arterie und ZVD
Steriler Tisch für Arterie und ZVK
Lokalanästhesie für Arterie und ZVK
Monitoring
Standardmonitoring
Invasive Druckmessung
Temperatursonde
Narkoseeinleitung
Topische LA mit Xylocainspray 4% nasal und pharyngeal, Privinnasentupfer
Sedierung mit Propofol einschleichend unter Erhaltung der Spontanatmung. Kontinuierliche Sedierung mit Propofolperfusor 1–3–5 mg/kgKG/h, individuelle Dosisanpassung, einige Patienten benötigen initial relativ viel Propofol (5–8 mg/kgKG/h). O2-Insufflation zunächst über nasale Sonde
Unter tiefer Sedierung Platzierung des mit Gleitmittel benetzten Tubus sehr behutsam (CAVE: Blutung) transnasal unter laryngoskopischer Sicht direkt vor die Glottis und unter die Epiglottis. Bei korrekter Tubuslage kann man über die Kapnometrie etCO2 messen (evtl. den Tubuscuff etwas mit Luft füllen). Über den geblockten Tubus sollte sich der Patient assistiert beatmen lassen! Tubus nicht zu stark kürzen (33 cm belassen), er lässt sich sonst evtl. im Notfall nicht mehr sicher in der Trachea platzieren. Abschließend den Tubus in der Position fixieren, in der das CO2-Signal gut auf dem Monitor sichtbar ist.
Zwei periphervenöse Zugänge (einer an jedem Arm)
Medikamente
NaCl 0,9% 10 ml
Atropin 0,5 mg/ml
Propofol 200 mg/20 ml
Propofolperfusor 1%
Vollelektrolytlösung
HÄS 6%
Perioperative Antibiotikatherapie nach Rücksprache mit dem Operateur
Blasenkatheter ohne Temperatursonde!
Arterielle Kanüle und ZVK unter Lokalanästhesie legen!
Bei Patienten mit TL-Teilresektion wird schon im Einleitungsraum ein Skalpblock durch den Operateur gesetzt (Bupivacain 0,5% + 1 : 200 000 Adrenalin)
Narkoseführung
Beatmung
Luft-Sauerstoff-Gemisch
FIO2: 0,5
Spontanatmung, petCO2: 35–45 mmHg
Narkose
Der Patient darf erst in den OP gefahren werden, wenn er tief sediert ist und ausreichend spontan atmet! Bei sehr unruhigen Patienten kann in Ausnahmefällen die zusätzliche Gabe von Ultiva (0,025–1 g/kgKG/min) indiziert sein. Rücksprache mit aufsichtführendem Oberarzt!
CAVE
Propofol reduzieren, da sonst Atemdepression und Apnoe. Alternativ: Clonidin, Dipidolor.
Anästhesie
156 A-7.8 · Wachkraniotomie
Operationsablauf
Tumorresektion bei Epilepsie etc.
Sedierung und Kanülierung einschließlich ZVK wie oben beschrieben in der Einleitung
Skalpblock
Transport in den OP
LA des Operationsbereichs
Einspannen in die Mayfield-Klemme
Trepanation
Sedierung abstellen bei Duraeröffnung
Aufwachphase
Sprachtests
Sedierung
TL-Teilresektion
Sedierung bis Operationsende
Verlegung auf die Intensivstation
Stereotaktische Implantation von Tiefenelektroden bei M. Parkinson
Sedierung und Kanülierung in der Einleitung
Ultravist (wenn erforderlich) nicht vergessen
Fahrt in den OP
Nach LA (Bupivacain 0,5% + 1 : 100 000 Adrenalin) Aufsetzen des stereotaktischen Rings
Lagerung des Patienten, Einrichtung der Röntgenanlage
CAVE
Der Operationstisch darf danach nicht mehr verstellt werden.
Unter Sedierung MRT/CT
Sedierung erst abstellen, wenn das Bohrloch für die Elektroden angelegt ist
Aufwachphase
Motorische Tests
Optimale Platzierung der Elektroden
Eventuell erneut Sedierung bis zum 2. Bohrloch
Die benötigte Dosis für Propofol kann jetzt deutlich geringer sein.
Tests
Sedierung bis Operationsende
Aufwachen lassen
Verlegung auf die Intensivstation
Aufwachphase
Der Patient sollte langsam, ohne den Kopf zu bewegen, zu husten oder zu würgen (evtl. Tubus etwas zurückziehen, Tubus entblocken!), sanft in den Wachzustand hinübergleiten. Hierbei muss der Anästhesist durch verbalen Kontakt beruhigend auf den Patienten einwirken und ihn durch repetitive Zusprache begleiten. Wenn der Patient ausreichend wach ist, motorische Aufforderungen befolgt und sprechen kann, kann der Neurologe mit den erforderlichen Tests beginnen.
Wesentliche Komplikationen
Apnoe mit Hypoxie und Hyperkapnie
Erbrechen mit Aspiration (Saugung prüfen!)
Zerebraler Krampfanfall
Intrazerebrale Blutung
Auf Notfallintubation vorbereitet sein (Larynxmaske, Bronchoskop etc.).
157 A-7.9
A-7 · Standards in der Neurochirurgie
A-7.9 Besonderheiten bei epilepsiechirurgischen Eingriffen
Anästhesie bei Epilepsiepatienten
Probleme
Antikonvulsiva
Unter Antikonvulsivatherapie ist eine deutlich höhere Dosierung der Muskelrelaxanzien erforderlich (schnellerer Abbau der Muskelrelaxanzien, Veränderungen an der neuromuskulären Endplatte?). Zudem können toxische Carbamazepinspiegel nach Erythromycingabe auftreten. Deswegen erhalten Patienten mit Penicillinallergie, die mit Carbamazepin eingestellt sind, kein Erythromycin, stattdessen Clindamycin (Sobelin) oder Vancomycin.
Erhöhte Krampfbereitschaft
Keine Hyperventilation (außer wenn vom Operateur ausdrücklich gewünscht)
Vermeidung potenziell krampfschwellensenkender Agenzien (Methohexital, Ketamin)
Drei Fälle von intraoperativem akutem Nierenversagen
Wahrscheinlich in Zusammenhang mit Augmentan + Carbamazepin deswegen kein Augmentan, stattdessen Sobelin 600 mg i.v.
Narkoseverfahren: TIVA (Propofol, Remifentanil) oder balancierte Anästhesie mit Thiopental zur Narkoseeinleitung und Isofluran + Opioid zur Narkoseaufrechterhaltung
Anästhesie bei EcoG (Elektrokortikographie)
Intraoperativ wird über auf den Kortex aufgelegte Elektroden zur Epilepsiefokussuche ein EEG abgeleitet und durch die Gabe von krampfschwellensenkenden Substanzen ein Spikes-and-waves-EEG induziert. Die Anforderungen an das Anästhesieverfahren bestehen darin, dass zum einen bei ausreichender Narkosetiefe keine ausgeprägte EEG-Suppresion besteht (Isofluran und Propofol unterdrücken EEG-Aktivität) und zum anderen in Absprache mit dem Operateur bzw. den anwesenden Epileptologen, die das EEG-Monitoring durchführen, intermittierend medikamentös ein »Krampf-EEG« induziert werden muss. Niedrigdosierte Inhalationsanästhesie (Isofluran 0,4–0,6%) in Kombination mit DHBP (intermittierend 5 mg i.v.). Opioidund Muskelrelaxansgabe wie üblich. Zur Induktion von Krampfpotenzialen Brevimytal 1–2 mg/kgKG i.v.