9. Микобактерии. Микробиологическая диагностика туберкулёза.

МИКОБАКТЕРИИ Род Mycobacteriurn (сем. Mycobacteriaceae, порядок Actinomycetales) включает более 100 видов, широко распространенных в природе. Большая часть – сапрофиты и условно-патогенные. У человека вызывают туберкулез (М.tuberculosis – в 92% слу­чаев, М.bovis - 5%, М.africanus – в 3%) и лепру (М.lерrае).

М.TUBERCULOSIS – Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание. В за­висимости от локализации выделяют туберкулез органов дыхания и внелегочные формы (кожи, костей и суставов, почек и др). Локализация зависит от путей проникновения и вида возбудителя.

Морфология.Гр+ прямые или слегка изогнутые палочки. Высокое содержание липидов придает ряд характерных свойств → устойчивость к кислотам, щелочам и спирту, трудное восприятие анилиновых красителей (для окраски применяют метод Циля–Нильсена). В культурах встречаются зернистые формы, ветвящиеся, зерна Муха (шаровидные кислотоподатливые, легко окрашивающиеся по Гр). Возможен пере­ход в L-формы. Неподвижны, спор и капсул не образуют.

Для размножения используют сложные пит среды, содержащие яйца, глицерин, картофель, Vt. Стимулируют рост мико­бактерий асп, соли NН₄, альбумин, глю­коза, твин-80. Чаще всего применяют среду Левенштейна–Йенсена (яичная среда с добавлением картофельной муки, глице­рина и соли) и среду, содержащ асп, глицерин, цитрат Fe, фосфат калия. Размножаются медленно. Период генерации длителен – делениев оптимальных условиях 1 раз в 14–15ч. Первые признаки роста обнаруживаются через 8–10 дней после посева. Затем на плотных средах появляются морщинистые, сухие с неров­ными краями колонии. В жид­ких средах – сначала нежная пленка на поверхности, затем утолщается и падает на дно. Среда при этом остает­ся прозрачной.

АГ →Бел­ковые, ПС и липидные соединения. АТ образуются на туберку­линовые протеиды, на ПС, фосфатиды, корд-фактор. Специфичность АТ определяется в РСК, РНГА, преципитации в геле. АГ состав М.tuberculosis, М.bovis, M.leprae и других микобак­терий (включая многие сапрофитические виды) сходен. Туберкулиновый протеин (туберкулин) обладает выраженными аллергенными свойствами.

Экология и распространение.В естественных условиях М tuberculosis вызывает туберкулез у человека, человекооб­разных обезьян. Из лаб Ж!! высокочувствитель­ными являются морские свинки, менее – кролики. К М.bovis – возбудитель туберкулеза у КРС, свиней и человека – высокочувствительны кролики и менее – морские свинки. М.africanus вызывает туберкулез в странах Африки. ПУТЬ заражения воздушно-капельный, возбудитель проникает через ВДП, иногда через слизистые обо­лочки ЖКТ или через поврежденную кожу.

В окр среде длительное время сохраняются (в высохшей мокроте – в течение нескольких недель, в воде – более года).

К действию дезинфицирующих веществ более устойчивы, чем другие Б! требуются более высокие концентрации и более длительное вр воздействия. При кипячении погибают мгновенно, чувст­вительны к УФ.

Патогенез.ИСТОЧ­НИК – люди и животные с активно протекающим туберкулезом, с наличием воспалительных и деструктивных изменений, выделяющие микобактерии. В зоне проникновения и размножения возникает воспали­тельный очаг (первичный эффект – инфекционная гранулема), наблюдаются сенсибилизация и специфический воспалительный процесс в регионарных лимфоузлах – формируется первичный туберкулезный комплекс. При доброка­чественном течении болезни первичный очаг может рассасывать­ся, пораженный участок кальцинироваться и рубцеваться. Но этот процесс не завершается полным освобождением от возбудителя. В лимфоузлах и других органах туберкулезные бактерии сохраняются много лет, иногда в течение всей жизни. Такие люди, с одной стороны, обладают иммуните­том, а с другой – остаются инфицированными.

При сниженной сопротивляемости первичный туберкулезный процесс генерализуется. Диссеминация приводит к образо­ванию в различных органах туберкулезных очагов. Характерна интоксикация. При генерализации – пора­жение органов МП системы, костей и суставов, мозго­вых оболочек, глаз.

Не синтезируют экзотоксин. Поражение тка­ней вызывает ряд веществ – липиды, мураминдипептид, фтионовые кислоты, сульфатиды, туберкулин → специфические гранулемы и по­ражение тканей. Токсическое действие оказывает гликолипид, так называемый корд-фактор, разрушает митохондрии кле­ток, нарушает функцию дыхания.

Патогенетически важным является действие на организм инфицированного человека туберкулина. Очищенный от примесей туберку­лин (PPD – очищенный протеиновый дериват) является белком. Внутрикожное введение туберкулина вызывает у инфициро­ванных людей местную воспалительную реакцию в виде инфильтрата и покраснения (реакция Манту). Неинфици­рованные люди реакции на туберкулин не дают. Эту пробу применяют для выявления инфицированных, сен­сибилизированных людей.

Иммунитет.Заражение не всег­да приводит к развитию заболевания, это зависит от состояния МК. Восприимчивость усиливается в неблагоприятных условиях (изнурительный труд, недостаточное и не­полноценное питание, плохие жилищные условия и т.д.). Способствуют развитию туберкулезного процесса и эндоген­ные факторы – сахарный диабет; психические болезни и др. Значение АТ в формировании сопротивляемости к туберкулезной инфекции до сих пор неясно. Считается, что АТ являются «свидетелями» иммунитета и не оказывают ингибирующего действия на возбудитель.

Большое значение имеет клеточный иммунитет. По РБТЛ, цитотоксическому действию лимфо­цитов на клетки-«мишени», содержащие АГ микобактерии, выраженности РТММ судят о течении заболевания. Т-лимфоциты после контакта с АГ синтези­руют медиаторы, усиливающие фагоци­тарную активность МКфагов. При подавлении функции Т-лимфоцитов туберкулезный процесс становится быстро­течным и тяжелым.

Микобактерии туберкулеза разрушаются внутриклеточно в МКфагах. Фагоцитоз является одним из механизмов, приводящих к освобождению от микобактерии туберкулеза, но он часто незавершенный.

Другой важный механизм – фиксация микобактерий в очагах благодаря об­разованию инфекционных гранулем при участии Т-лимфоцитов, МКфагов и других клеток. В этом проявляется защитная роль ГЗТ.

Иммунитет при туберкулезе раньше называли нестерильным. Значение имеет не только сохранение живых бактерий, поддерживающих повышенную сопротивляемость к суперинфекции, но и явление «иммунологической памяти». При туберкулезе развивается реакция ГЗТ.

Диагностикабактериоскопический, бактериологический и биологический мето­дами. Иногда используются аллергологические пробы. В материале обнаруживают микобактерии туберкулеза пу­тем микроскопии мазков, окрашенных по Цилю – Нильсену и с применением люминесцентных красителей. БАКТЕРИОСКОПИЯ – ориентировочный метод.

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ – основной. Культуры идентифицируют, определяют чув­ствительность к АБ.

Применяют ускоренные ме­тоды обнаружения микобактерий в посевах, например по методу Прайса. Микроколонии позволяют увидеть и наличие корд-фактора, когда образовавшие его бактерии складываются в косы, цепочки, жгуты.

БИОЛОГИЧЕСКИЙ – если воз­будителя трудно выделить из материала (при диагностике туберкулеза почек из мочи). Материалом заражают лабораторных Ж!! (морских свинок – М.tuberculosis, кроликов – М.bovis). Наблюдение ведут в течение 1–2 мес до гибели животного. С 5–10-го дня можно исследовать пунктат лимфоузла.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ – туберкулиновая проба с целью отбора для ревакцинации, а также для оценки течения туберкулезного процесса.

Профилактика и лечение.Для специфической профилактики – живая вакцина БЦЖ-BCG (Bacille Calmette–Guerin). Штамм БЦЖ был получен при длительном пересеивании палочек на картофельно-глицериновой среде с добавлением желчи. За 13 лет была получена культура со сни­женной вирулентностью. В нашей стране в настоящее время вакцинируют всех новорожденных на 5–7-й день жизни внутрикожно. Ревакцинация – лицам с отрицательной туберкулиновой пробой с интервалом в 5–7 лет до 30-летнего возраста. Создают т.о. инфекционный иммунитет, при котором возникает реакция ГЗТ. Для лечения –АБ, химиотерапевтические препараты I ряда: тубазид, фтивазид, изониазид, дигидрострептомицин, ПАСКи II ряда: этионамид, циклосерин, канамицин, рифампицин, виомицин.

+ десенсибилизирующая терапия и стимуляция естественных защитных механизмов .