18. Микробиологические исследования крови при септических состояниях.

Кровь – один из наиболее распространённых образцов клинического материала, исследуемых в бактериологической лаборатории. Ежегодно в мире отмечают не менее миллиона клинически проявляющихся случаев проникновения бактерий в кровоток, 30-50% которых заканчивается летально. Следует помнить, что выявление бактерий в крови – один из наиболее ответствен­ных и трудных микробиологических исследований. Основные показания для проведения бактериологического исследования крови – лихорадка (38 "С и выше), гипотермия (36 "С и ниже), лейкоцитоз (особенно со сдвигом влево) и гранулоцитопения; основное требование (к сожалению, трудно выполнимое на практике) – забор материала до начала антибактериальной терапии. В клинической практике термины бактериемия и септицемия часто используют как взаимозаменяемые, хотя между этими состояниями существуют определённые различия.

Бактериемия – более широкое понятие, обозначающее присутствие бактерий в крови вообще; связано с проникновением микроорганизмов в кровь через входные ворота. Бактериемия может сопровождаться клиническими проявлениями либо протекать бессимптомно и обычно развивается при проникновении микроорганизмов в кровь экзогенным путём (например, травма и др.) либо из инфекционного очага, существующего в макроорганизме. Иногда можно зафиксировать временное присутствие бактерий в кровотоке, известное как транзиторная бактериемия – обычно бессимптомное состояние, возникающее при физических нагрузках и стрессовых ситуациях. В многочисленных исследованиях установлены факты циркуляции в кровотоке практически здоровых пациентовStaphylococcus epidermidis, Plevotella melaninogenica, Clostridium perfiingensи др.

Септицемия.Термин определяет состояния с характерными клинической картиной различной выраженности, течением процесса и склонностью к образованию вторичных очагов. Микроорганизмы, циркулирующие в крови, активно размножаются. Наиболее часто этиологические агенты септицемий диссеминируют в кровоток из очагов инфекции, но также возможна и травматическая инокуляция возбудителя. Микроорганизмы циркулируют в кровотоке вплоть до проведения эффективной терапии либо, при её отсутствии, до смерти пациента.

Бактериемия и септицемия часто являются составными частями многих инфекционных процессов. Например, внутрисосудистое диссеминирование отмечают при пневмококковой пневмонии, бартонеллёзе, лихорадке Скалистых Гор и других риккетсиозах, сифилисе и желтушном лептоспирозе. В ряде случаев бактериемия и септицемия вызывают клиническую симптоматику, характерную для определённых заболеваний. Следует помнить, что независимо от этиологии основные клинические проявления – лихорадка и озноб. Одно из самых распространённых осложнений грамотрицательных бактериемий и септицемий – эндотоксиновыи шок. Как правило, состояние развивается при одновременном поступлении в кровь значительного количества бактериальных токсинов. Бактериемию способны вызвать практически любые микроорганизмы.

Грамотрицательные бактериемии.В подавляющем большинстве случаев термин применяют при состояниях, вызванных представителями семействаEnterobacteriaceaeиPseudomonadaceae.В среднем подобные состояния возникают у 1 % госпитализированных пациентов. Наиболее распространённые возбудители –Escherichia coli(35% всех случаев), видыKlebsiella, EnterobacterиSerratia(27% случаев), видыProteus(11% случаев) иPseudomonas aeruginosa(12% случаев).

Грамположительные бактериемии.Основной возбудитель – коагулазо–положительный золотистый стафилококк; коагулаза–отрицательные стафилококки(S. epidermidisиS. saprophyticus) редко вызывают подобные поражения. Выделяют первичные (возбудитель проникает с кожных покровов) и вторичные стафилококковые бактериемии (источник возбудителя – очаг существующей инфекции). Инфекции, наиболее часто сопровождаемые бактериемиями –Salmonella choleraesuisserovartyphi (S. enterica serovartyphi); Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidisсерогрупп А, В, С. Септицемия Возникают при высокой вирулентности микроорганизмов и наличии предрасполагающих факторов. Большинство возбудителей септицемии способно вызывать и бактериемию. Септицемия, вызванная бактероидами. Основные возбудители –Bacteroides fragilisиPrevotella melaninogenica.Клостридиальная септицемия. Потенциальным возбудителем бактериемии и септицемии может быть любой из более чем 70 видов родаClostridium.Более 90% всех клостридиальных септицемии вызывает С.perftingens.Менее вирулентные виды, С.septicumи С.ramosum,способны вызвать шок и гибель новорождённых, а также взрослых пациентов со злокачественными новообразованиями и иммунодефицитами. Источники клостридиальной септицемии – толстая кишка, желчевыводящие пути, матка. Клинически точную локализацию источника определяют только в половине случаев; в остальных предполагают вышеуказанную локализацию. Для получения адекватного результата предпочтительно забирать 20-30 мл крови. У детей концентрация микроорганизмов обычно выше, и объём образца зависит от возраста ребёнка (1-5 мл). Кровь немедленно вносят в сосуд с питательной средой (не меняя иглы) в соотношении 1:10 и перемешивают. Отобранные образцы необходимо быстро доставить в лабораторию, сохраняя при комнатной температуре. Образцы крови нельзя замораживать. Как правило, успешное выявление бактерий у 99% пациентов возможно только при изучении трёх гемокультур, взятых в течение 24 ч. При исследовании только одной гемокультуры бактерии обнаруживают в 80% случаев.

Техника выделения возбудителя.В отличие от грибковых и паразитарных инфекций, микроскопическое исследование крови обычно не проводят, т.к. обнаружить бактерии микроскопией мазков крови удаётся редко. Одна из немногих бактерий, наиболее часто обнаруживаемая в мазках, –Borrelia recurrentis.Для культивирования образцов крови применяют относительно стандартные методики. Разведение крови в соотношении 1:10 стабильно снижает бактерицидное действие сывороточных факторов. При возможности в среду вносят 0,025% раствор полианитолсульфоната Na, ингибирующего фагоциты и компоненты комплемента, а также инактивирующего аминогликозидные антибиотики. Обычно используют обогащённые питательные среды, например, 100 мл триптического соевого бульона. При подозрении на конкретную инфекцию можно использовать соответствующие среды, например среду для выращивания бруцелл. Посев необходимо проводить в 2 сосуда; в каждый вносят по 5 мл крови. В один обеспечивают поступление воздуха для обнаружения аэробов и факультативных анаэробов; в другом создают условия, препятствующие контакту среды с воздухом (например, заливают парафином или минеральным маслом), что необходимо для роста строгих анаэробов. Гемокультуры инкубируют при температуре 35-37 "С и в течение 7 дней ежедневно осматривают. Помутнение среды указывает на рост бактерий; при отсутствии роста проводят повторное исследование на 14 день. При выделении бактероидов исследование продолжают в течение 2-3 нед. Через 24 ч готовят мазки и окрашивают поГраму.Из пробирок с отсутствием помутнения проводят повторный посев на чашки с КА. Повторный пересев сильно повышает возможность выявления бактерий в гемокультуре. После 2 нед исследования гемокультуру признают отрицательной при отсутствии роста даже при подозрении на наличие бактерий.