19. Микробиологическое исследование мочи при уроинфекции.

Моча здорового человека стерильна;как правило, бактерии проникают в неё при прохождении через дистальные отделы мочевыводящих путей. Проникшие в мочу микроорганизмы быстро размножаются, т.к. она содержит основные вещества, необходимые для роста (углеводы, мочевина, минеральные соли и т.д.). Росту бактерий также способствуют благоприятные значения рН (5,3–6,5).К резидентной микрофлоре относят стафилококки, микрококки, дифтероиды, сарцины, энтеробактерии, нейссерии, микобактерии, микоплазмы, бактероиды, фузиформные бактерии и трепонемы. Обилие бактерий, колонизирующих наружные половые органы и переднюю уретру, а также способных быстро размножаться в моче, ставит проблемы правильной интерпретации результатов бактериологического исследования. Для проведения дифференциальной диагностики между истинными возбудителями и бактериями, случайно попавшими в мочу, следует правильно проводить забор мочи, использовать методы количественного определения микроорганизмов и знать возбудителей инфекций щочевыводящих путей.

А. Перед проведением забора мочи следует попросить больного обмыть наружные половые органы с мылом. В стерильный сосуд отбирают 3–5мл средней порции утренней мочи, т.к. она содержит повышенное количество микроорганизмов, скопившихся за время сна. Критическая величина нормального содержания бактерий – 105/мл.Полученный образец следует быстро (в течение 30мин) доставить в лабораторию, исследование необходимо начинать не позднее 1ч после забора. При невозможности начать работу немедленно мочу можно сохранять в холодильнике не более 24ч. Некоторые методики позволяют производить посев у постели больного: чаще используют метод предметного стекла(стекло, покрытое слоем питательной среды, погружают в мочу, извлекают, дают моче стечь и инкубируют) и метод калиброванных флаконов(используют сосуды ёмкостью 30мл, стенки которых покрыты питательной средой: в сосуд вносят 3–5мл мочи, ополаскивают стенки и сливают; сосуды инкубируют в термостате). При невозможности самостоятельного мочеиспускания показаны катетеризация и надлобковая пункция мочевого пузыря.На факт контаминирования образца часто указывает наличие нескольких видов бактерий. Наличие в моче клеток эпителия влагалища указывает, что забор образца был произведён неправильно.

Количественные методы бактериологического исследования мочи.Наибольшее распространение получил метод калиброванной петли.Образец мочи высевают на подходящую плотную среду платиновой калиброванной петлёй диаметром 2мм. Следует соблюдать технику посева Платиновой петлей диаметром 2 мм производят посев мочи (30–40 штрихов) на сектор А чашки Петри с простым питательным агаром. После этого петлю прожигают и производят 4 штриховых посева из сектора А в секторI и аналогичным образом – из сектораI воIIи изII вIII.Чашки инкубируют при 37 С 18–24 часа, после чего подсчитывают число колоний, выросших в разных секторах. Определение степени бактериурии по количеству выделенных колоний производят согласно таблице.

Количество колоний в секторах				Количество бактерий в 1 мл
А	I	II	III
1–6	–	–	–	менее 1000
6–20	–	–	–	3000
20–30	–	–	–	5000
30–60	–	–	–	10000
60–80	–	–	–	50000
80–150	5–10	–	–	100000
не сосчитываемо	20–30	–	–	500000
не сосчитываемо	40–60	–	–	1 млн
не сосчитываемо	100–140	10–20	–	5 млн
не сосчитываемо	не сосчитываемо	30–40		10 млн
не сосчитываемо	не сосчитываемо	60–80	единичные	100 млн

При латентном течении уроинфекции, а также после лечения антибактериальными препаратами рекомендуется производить посев по 0,1 мл цельной мочи на плотные питательные среды и в пробирку с 0,25 % сахарным бульоном. Посевы инкубируют при 37С° 24 часа. При отсутствии роста на 5 % КА чашки выдерживают в термостате, т.к. может наблюдаться замедленный рост стрептококков.

Быстрый метод определения количества бактерий в образце – микроскопия нецентрифугированной мочи;выявление хотя бы одной бактерии в поле зрения при большом увеличении микроскопа (тысячекратном) эквивалентно наличию 105бактерий/мл мочи. При поражениях в моче часто обнаруживают лейкоциты и эритроциты, что может указывать на наличие патологического процесса, но не считается диагностическим показателем.

При профилактических осмотрах можно использовать экспресс–тесты для скрининговых иссследований, основанные на определении продуктов метаболизма, образующихся при размножении микроорганизмов в моче. При положительном результате, полученном ускоренными методами, необходимы дальнейшие исследования с помощью метода секторных посевов.

Нитритный тест. Нитриты, являющиеся продуктами метаболизма энтеробактерий, можно выявить в моче с помощью реактива Грисса. Готовят 2 раствора

а) 1,25 г. сульфониловой кислоты растворяют в 500 мл 30% уксусной кислоты

б)2,5 г –нафтиламина растворяют в 500 мл 30% уксусной кислоты.

Оба раствора хранят в защищенном от света месте. Непосредственно перед исследованием оба раствора смешивают в равных количествах, 1 мл смеси добавляют к 1 мл мочи. Появление красного окрашивания свидетельствует о присутствии в 1 мл мочи не менее 105 микробных клеток.

ТТХ – тест.Трифенилтетразолий хлористый (ТТХ) под действием продуктов жизнедеятельности микроорганизмов переходит из бесцветного в красный нерастворимый в воде трифенилформазан. Интенсивность окраски находится в прямой зависимости от степени бактериурии.

Готовят три раствора: 1) Насыщенный раствор двузамещенного фосфорнокислого натрия; 2) 750 мг ТТХ растворяют в 100 мл раствора 1; 3) Рабочий раствор – 4 мл раствора 1 смешивают с 100 мл раствора 2. Хранят растворы в прохладном защищенном от света месте. Срок хранения растворов 1 и 2 – до 2 месяцев, рабочего раствора не более 2 недель. При постановке реакции пользуются стерильной посудой.

К 2 мл мочи прибавляют 0,5 мл рабочего раствора и помещают после перемешивания в термостат при 37 С. После 4–х часовой инкубации учитывают результаты. Появление на дне пробирки красного осадка свидетельствует о наличии в 1 мл мочи не менее 105микробных клеток.

Г. В 1мл мочи здорового человека содержится не более 104бактерий (критическое число – 105бактерий), превышение этих величин считают патологией, а состояние рассматривается какклинически значимая бактериурия.При выявлении106–108бактерий в правильно отобранных образцах наличие инфекции мочевыводящих путей можно считать несомненным. Неясные, пограничные значения требуют проведения многократных повторных исследований.

Транзиторная бактериурия.В зависимости от количества микроорганизмов может быть явной или незначимой. Нередко развивается при различных патологиях, например энтероколитах, а также при проведении различных медицинских манипуляций. При отсутствии патологии мочевыводящих путей бактерии быстро выводятся из организма.

Неясная бактериурия.Содержание бактерий в моче не превышает104, к находке следует отнестись серьёзно и повторить исследования 2–3раза через различные интервалы (учитывая время проведения последнего курса антибиотикотерапии). Особое внимание следует обратить на наличие бактериурии неясного генеза у детей младшего возраста.

Значимая бактериурия.Как правило, сопровождается объективными или субъективными признаками поражения мочевыводящих путей. К этой группе следует отнести и бессимптомные бактериурии, сопровождающиеся выделением 105и более бактерий (обычно соответствует бессимптомной стадии цистита или пиелонефрита).

а.При поражениях, вызванных не энтеробактериями, можно наблюдать менее выраженную бактериурию. У пациентов с заведомой предрасположенностью к развитию инфекции также наблюдают бактериурию с выделением меньшего числа микроорганизмов.

б.При поражениях мочевыводящих путей часто большее значение имеют биологические свойства возбудителя, а не его содержание в моче.

Следует иметь в виду, что в некоторых случаях – у больных, получающих антибактериальную терапию, при плохом оттоке мочи, при низком ее удельном весе, при рН ниже 5 – может наблюдаться низкая степень бактериурии при имеющемся заболевании. Поэтому, помимо степени бактериурии, следует учитывать вид выделенных из мочи микроорганизмов. Энтеробактерии чаще выделяются из мочи больных уроинфекцией.

Дифтероиды, лактобациллы, грамположительные палочки обычно выделяются из мочи здоровых людей.

При трактовке результатов исследования следует учитывать повторность выделения одного и того же вида микроорганизмов, наличие монокультуры или ассоциации микроорганизмов. Монокультура чаще встречается при острых воспалительных процессах и коррелирует с высокой степенью бактериурии. Ассоциации микроорганизмов чаще встречаются при хронических процессах и коррелируют с низкой степенью бактериурии.