260 Суициды у бредовых Оольных и оольных шизофренией

ощущением надвигающейся опасности, катастрофы, необъяснимого страха. Острота аффективного напряжения приводит к сужению сознания и последу­ющей частичной амнезии. Напряжение купируется суицидом, мотивацию которого больные из-за амнезии часто не могут объяснить.

При малопрогредиентных, неврозоподобных, психопатоподобных и па­раноидных вариантах шизофрении, а также в состоянии ремиссии в формиро­вании суицидального поведения у больных ведущее место занимают психо-травмирующие факторы. Клинические особенности вялотекущего процесса с формированием своеобразных изменений личности обусловливают нестан­дартность видов реагирования, структура которых нередко включает суици­дальные тенденции и действия. Незначительные психогенные вредности в сознании больных легко трансформируются в непереносимые безвыходные ситуации. Нонконформизм, жизненная неприспособленность, избиратель­ность контактов, затрудненность адаптации в коллективе создают и увеличи­вают межличностные конфликты.

Наиболее чувствительны к различным психогенным воздействиям боль­ные с астеническим типом ремиссии, в то время как больные с психопато-подобными и параноидными формами ремиссий характеризуются большей неадекватностью и парадоксальностью реакций. Чаще всего суицидальное поведение наблюдается в астенической ремиссии, при которой больные отличаются выраженной сенситивностью, обостренным чувством утраты своего личностного, профессионального, социального престижа.

Психогенные реакции, возникающие у больных в связи с постоянным ощущением психического дискомфорта, внутренним конфликтом личности, часто реализуются в суицидальные действия по типу призыва или избежания. Суицидальное поведение при психопатоподобном изменении личности воз­никает чаще в конфликтных ситуациях бытового или производственного характера. Нередко можно отметить несоответствие социальных претензий больных их реальным возможностям. Объективно существующие обсто­ятельства нередко гипертрофируются, либо весьма парадоксально истолко­вываются. Конфликт в этих случаях является внешним, с открытыми суици­дальными высказываниями и угрозами. Аутоагрессивные действия часто сочетаются с гетероагрессивными. Нередко они носят демонстративный характер и совершаются по мотивам протеста или призыва.

ТЕРАПИЯ

Лечение больных шизофренией включает госпитализацию, медикаментозное снижение возбудимости нервной системы и повышение способности боль­ного и его семьи справляться со стрессовыми ситуациями. Больные обычно

у ирсдишил ишшпшл и иильншл шилиц^рсниси .Z01

не соглашаются на добровольную госпитализацию, отказываются от лекарств, могут включать медперсонал в бредовую систему. Фармакотерапию жела­тельно начинать лишь после установления терапевтического контакта.

Перед назначением психотропных средств суициденту (особенно когда суицид был совершен путем отравления) больному проводится активная .дезинтоксикация, включающая капельные и внутривенные вливания глюко-ры, гемодез, витамины. Нейролептическая терапия проводится с медленным ювышением доз, под контролем АД, клинических и биохимических показа­телей крови. Широкое применение в постсуициде у больных шизофренией мшли такие препараты, как стелазин, лепонекс, галоперидол, тизерцин, эренолон, а также препараты пролонгированного действия: модитен-депо, [>лушпирилен, семап, пипартил.

В начале заболевания проводят инсулино-шоковую терапию, для боль-Гных кататонической формой с длительностью заболевания до одного года применяется электросудорожная терапия (ЭСТ). При возбуждении внутри­мышечно вводят нейролептики; при наличии депрессивной симптоматики назначают антидепрессанты (мелипрамин, амитриптилин, пиразидол и др.), I а также эглонил, литий, финлепсин. Используются транквилизаторы, оказы-мощие седативный и активирующий эффект. Применение нейролептиков Сочетается с корректорами (циклодолом, норакином и др. антипаркинсони-кскими средствами), а также с ноотропилом, энцефаболом, ретаболилом.

Следует иметь в виду, что быстрое наращивание доз и одномоментная этмена психотропных препаратов, используемых для купирования психо­тической симптоматики, обычно сопровождаются соматическим диском-эортом, двигательным возбуждением, тревогой. Появляющееся при этом шзарение сознания болезни» может привести к суициду. При тяжелой газофренической депрессии тимолептики и электросудорожная терапия 4огут вызвать психотическое состояние. Антон Кемпинский объясняет это Ьледующим образом: «Попытки искусственного улучшения настроения : жизненной активности, когда больной еще недостаточно готов к встрече : действительностью, приводят к тому, что повышенная жизненная актив-юсть переносится в мир психоза больного» (Кемпинский, 2002, с. 60).

Психотерапия. Проводится индивидуальная психотерапия, направ-ченная не на бред, а на сопровождающие расстройства: тревогу, раздражи­тельность, социальную дезадаптацию. Важно при этом не занимать в кон­фликте ни позицию больного, ни его «врагов». Так же нельзя ни оспаривать эредовые идеи больного, ни соглашаться с ними — в обоих случаях это служит укоренению бреда. Необходимо попытаться понять значение бредовых идей зо внутренней системе координат больного, проявить сочувствие к его 1ереживаниям. Часто бредовая система служит больному защитой от чувств [ стыда и неполноценности, так что надо быть готовым к чрезвычайной его

VKV

иилиныл п иилолР1л

чувствительности к малейшему проявлению пренебрежения и снисходитель­ности. Следует пунктуально соблюдать свои обещания и договоренности с пациентом, объяснять причину назначения лекарств (например, для умень­шения тревоги, раздражительности, улучшения сна и аппетита), предупре­ждать о возможности побочных явлений. Важно изучить причины развития бредового состояния в первый раз и в данном случае, выяснить возможные предпосылки для развития чувств стыда и неполноценности. Наконец, необходимо помочь пациенту найти альтернативные способы реагирования на подобные ситуации.

Важнейшие аспекты отношения психотерапевта к больному шизофре­нией включают постоянство и полезность (без желания спасать), уважение к личности больного и его автономии, способность сосредоточиться на со­хранившемся потенциале, терпимость к нелепому и непредсказуемому поведению, а также терапевтический оптимизм. Надо учитывать глубокую потребность больного в эмпатии и одновременно отчаянный страх перед эмоциональной близостью, которая может уничтожить его внутренний мир. При этом предложение помощи может восприниматься как насилие или ловушка, вызывающая страх и агрессию. Необходимо соблюдать поэтому удобную для больного эмоциональную дистанцию, обеспечивать ровное тепло отношений, доброжелательную заботу без унижающей снисходитель­ности. Не следует спорить с больным, особенно в отношении его бредовых убеждений; необходимо прислушиваться к чувствам, которые он испытывает, признавать реальность его ощущений, формировать у него адекватное вос­приятие мира. По возможности нужно отвечать на личные вопросы больного, стараясь при этом понять причину его интереса и перевести разговор на са­мого больного, если он готов это поддержать.

Следует соблюдать следующие правила: 1. Раздражение или недовольство пациентом, которое может промелькнуть в голосе или поведении терапевта, следует выражать открыто, вербально, а не давать чрезвычайно чувстви­тельному к подобным вещам больному интерпретировать их в духе «двойной связи». 2. Учитывая неясность и амбивалентность высказываний и поведения пациента, терапевту целесообразно вслух, в мягкой и ненавязчивой форме давать интерпретацию его поведения и слов. 3. Важно не избегать никаких тем, затронутых пациентом, поскольку это может привести к восприятию терапевта как «враждебного» родителя.

Используются методы психосоциального воздействия: поведенческая терапия, выработка социальных навыков и реабилитация. В ряде случаев необходимо помочь больному устроиться на работу и удержаться на ней, познакомиться с людьми, а иногда и обучить его навыкам личной гигиены.

Психоаналитический подход при лечении больных шизофренией на се­годняшний день обеспечивает наиболее глубокий и прочный терапевтиче-

I

>у нцндш j \jij\,{i,\jbbia ишшпшл и ииЛЬНЫЛ.

ский эффект, однако он имеет определенные особенности. Сопротивление больного, кроме обычных для невроза защитно-агрессивных проявлений, выражается в форме избегания, пассивности. Эгосинтонность патологи­ческих защит и их вторичная выгода затрудняют осознание сопротивления, а попытка психотерапевта вскрыть его или, наоборот, удовлетворять инфан­тильные потребности пациента в зависимости и агрессии усиливает эти потребности. Поэтому в ряде случаев сопротивление лучше просто игнори­ровать, делая акцент на положительной оценке продуктивной активности больного в процессе лечения.

Интерпретируются не столько события, происходившие в прошлом, сколько эмоциональные реакции на них, зафиксированные в современном поведении больного. При этом психотерапевт «здесь и теперь» оказывает больному эмоциональную поддержку, в которой ему было отказано значи­мыми фигурами «там и тогда», обеспечивая чувство безопасности и снимая страх наказания за выражение своего конфликта или неудачные попытки его решения. Тем самым облегчается опробование новых форм поведения, распространяющихся позднее на внетерапевтические ситуации.

Техника свободных ассоциаций и провокация эмоционального напряже­ния для больных шизофренией противопоказаны из-за опасности интеллек­туальной и аффективной дезорганизации. Объем сообщаемой информации должен быть ограничен в соответствии с имеющимся у больного когни­тивным дефицитом. Поведение психотерапевта характеризуется высокой активностью, необходимостью нейтрализовывать саморазрушающие тенден­ции пациента. При этом повышен риск впасть в симбиотические отношения с больным или не выдержать его нескрываемую враждебность. Аналитик символически удовлетворяет фрустрированные инфантильные потребности больного. Пробуждение доверия к аналитику позволяет больному раскрывать свои все более зрелые потребности, проходя таким образом от оральной стадии развития «Я» до генитальной.

Аналитическая семейная терапия является популярным современным направлением в лечении шизофрении. М. Bowen (1976), R. Lids, T Lids (1976) считали решающим фактором в развитии болезни детско-родительские симбиотические отношения, которые не дают сформироваться границам «Я»; в результате у ребенка не возникает чувства идентичности и своей значи­мости. Они рассматривали шизофрению как своеобразную попытку разре­шить конфликт между естественным процессом взросления и потребностью сохранить симбиотическую связь с матерью, доминирующей в семье. Целью терапии поэтому является развитие чувства идентичности, отказ от потреб­ности в симбиотических отношениях и от пассивных ожиданий найти всезна­ющий и всемогущий объект. Семейная терапия детей направлена на побужде­ние отца исполнять функцию главы семьи, что вначале вызывает у матери

страх; затем эмоциональная атмосфера в семье становится более благо­приятной и состояние больного ребенка улучшается.

При лечении взрослых пациентов психотерапевт помогает больному решить определенные задачи: 1) осознать собственные желания в соответ­ствии со своими мнениями, убеждениями, мотивацией; 2) почувствовать возможность установления отношений, в которых не отторгается его истин­ное «Я» и не отвергается он сам; 3) разорвать те фрустрирующие ограни­чения, которые всегда возникают при его связях с другим человеком. В про­цессе терапии инфантильное отношение к родителям переходит в формы зрелого и независимого поведения. Соответственно терапевт не должен создавать иллюзию всемогущества; он избегает как собственного домини­рования, так и манипулирования собой со стороны пациента.

Поведенческая терапия. Антон Кемпинский (2002) отводит основную роль в лечении шизофренической депрессии социотерапии, направленной на поиск интересной значимой для больного деятельности, которая связывает его с реальной жизнью, с людьми, реализует его творческие возможности, повышает самооценку, уменьшает боязнь общества.

Поведенческая терапия предусматривает обучение пациента профес­сиональным навыкам с целью улучшить его социальную адаптацию, повы­сить самооценку, наладить межличностные отношения. Улучшение поведения поощряется какими-либо льготами (прогулка, участие во внутрибольничных мероприятиях, домашний отпуск, свободный выход и т. п.).

В.Д. Вид (2001) считает методом выбора, особенно в остром состоянии больного, суппортивную терапию. Целями ее являются: смягчение неблаго­приятного эмоционального реагирования больного, повышение его доверия к психотерапевту, социальная адаптация пациента за счет улучшения когни­тивной дифференцированности, социальной перцепции, коммуникативного и проблемно-решающего поведения. При этом в первую очередь решаются задачи, связанные с фармакотерапией:

- обучить больного распознаванию ранних признаков рецидива, слу­жащих сигналом для обращения к врачу;

- выработать у больного осознание необходимости приема лекарств;

- приучить больного не формально принимать лекарства, а следить

за их терапевтическим эффектом и тем самым повышать контроль с над ситуацией;

- при полном отказе больного от приема лекарств сохранять с ним психотерапевтический контакт, чтобы иметь возможность более раннего вмешательства в случае рецидива.

Для решения социальных и коммуникативных проблем используются когнитивно-поведенческие методы. В.Д. Вид описывает такие типы терапев­тического вмешательства при лечении больных шизофренией, как эмо-

Суициды у бредовых Оольных и больных шизофренией 265

циональная поддержка, стимуляция, совет, разъяснение и уточнение, кон-[ ф'ронтация, объективация, интерпретация.

Эмоциональная поддержка включает следующие аспекты.

- Сообщение о том, что другие пациенты встречаются с такими же трудностями в лечении. Эти трудности неизбежны, их надо преодо­леть, чтобы избавиться от страданий, решить свои жизненные проб­лемы и реализовать желаемые перспективы.

- Подчеркивание общечеловеческого характера проявляемой больным дезадаптивной психологической защиты, в том числе сопротивления терапевтическому вмешательству.

Выражение уверенности, что психотерапевт не считает пациента

виновным в появлении проблем и конфликтов, а также, независимо

от его симптомов и выраженности сопротивления, положительно

относится к его личности в целом и готов оказывать необходимую

помощь.

Смягчение несогласия с позицией больного и возникающим в связи

с этим напряжением с помощью юмора и частичного согласия типа

1, НО...» И Т. П.

Целью стимуляции является мобилизация самостоятельной когнитивной (деятельности пациента, его самораскрытия, активного соучастия в решении троблем. Стимуляция должна быть достаточно интенсивной и в то же время ■соответствовать сниженным энергетическим и когнитивным возможностям |больного, который, кроме того, может опасаться негативной реакции на рас­крываемые им значимые переживания. В индивидуальной терапии стимули­рующие высказывания применяются в форме наводящих вопросов. Группо­вая терапия дает возможность использовать непрямую стимуляцию, когда психотерапевт направляет усилия группы для активизации работы больного над своими проблемами.

Советы широко используются в суппортивной модели после коррекции дезадаптивной защиты на этапе совершенствования проблемно-решающего поведения. Больному дают рекомендации по оптимальному быто- и трудо­устройству, помогают найти подходящую «социальную нишу», установить социальные связи в непрофессиональной сфере. Обращают внимание па­циента на сохранившиеся социальные навыки и необходимость овладения отсутствующими коммуникативными приемами. Больного обучают своевре­менно распознавать приближающийся рецидив, игнорировать малозначащие симптомы, фиксация на которых может затруднять социальную адаптацию, а в некоторых внетерапевтических ситуациях — и симулировать здоровое поведение.

Объективация, по В.М. Шумакову (1985), представляет собой форму тести­рования реальности, при которой представления больного о взаимодействиях