I ровать близкие депрессивного больного: не на содержание его высказываний,

| а на испытываемые им чувства.

° «Я одинок». — Не говорите: «Нет, ты не одинок! Я сейчас сижу с то­бой. Неужели моя забота для тебя ничего не значит?» Говорите: Я знаю, что ты сейчас чувствуешь себя одиноким. Может быть, я могу чем-нибудь помочь? Я рад просто быть с тобой. Вместе мы победим это чувство одиночества».

° «К чему все это? Жизнь не стоит того, чтобы жить. Нет смысла так продолжать дальше». — Не говорите: «Как ты можешь так думать? У тебя двое прекрасных детей и прекрасная работа. Я люблю тебя. У тебя есть все, чтобы жить». Говорите: «Я знаю, что сейчас ты ис­пытываешь такое чувство, но я хочу, чтобы ты знал, что ты много значишь для меня и для детей. Мы преодолеем это чувство безна­дежности вместе».

° «Я всех измучила своим состоянием». — Не говорите: «Вовсе нет. Видишь? Со мной все в порядке. У меня сегодня был хороший день. И, кроме того, я делал все возможное, чтобы помочь тебе». Говорите: «Я знаю, что у тебя сейчас такое чувство. И, разумеется, порой бывает нелегко нам обоим, но мы преодолеем это обременительное чувство вместе».

248 Ундогенная депрессия

° «Что было бы, если бы меня больше не стало с вами?» — Не говорите: «Не говори глупостей! Да что такое с тобой стряслось?!» Говорите: «Я бы ужасно скучал по тебе. Ты важна для меня. Я хочу дожить с тобой до старости. Мы пройдем через это вместе».

° «Я ничтожество». — Не говорите: «Если ты будешь о себе думать лучше, ты перестанешь говорить такие глупости». Говорите: «Я знаю, что сейчас ты чувствуешь себя бесполезным человеком, но мы это преодолеем».

° «Что бы ни делал, все плохо. Я никогда ничего не достигну». — Не го­ворите: «Что ты говоришь? Ты талантливый инженер! Ты прекрас­ный отец! Ты просто любишь делать из мухи слона». Говорите: «Я знаю, что это печально, когда дела идут не так, как тебе хотелось бы. Меня это также огорчает. Чувство неудачи поистине болезненно. Но мы преодолеем это вместе».

° «Как долго мне еще мучиться? Кажется, мне никогда не станет лучше». — Не говорите: «Полно тебе! Ведь ничто не длится вечно. Ты и сам это знаешь». Говорите: «Я знаю, что страшно, когда прихо­дится так много страдать. Но чувства приходят и уходят. Мы спра­вимся с этим вместе».

© — Доктор! У меня депрессия.

— Лучшее лекарство — с головой окунуться в работу.

— Но я замешиваю бетон!

Суициды у бредовых больных и больных шизофренией

1Араноидные синдромы

Синдром Кандинского-Клерамбо (психического автоматизма). При ост-эом течении наблюдается чувственный бред воздействия, преследования, яркие чувственные автоматизмы и вербальные псевдогаллюцинации (звуча­щие мысли с характером сделанности). Развивается бредовое восприятие окружающего с растерянностью, страхом, возбуждением. Может быть симптом [Двойника с ложными узнаваниями, бред интерметаморфоза с идеями, что боль-юму «показывают представление», бред особого значения, когда определен-шм событиям или предметам придается символическое значение.

При хроническом течении синдрома Кандинского-Клерамбо отмечается :истематизированный персекуторный бред воздействия (при инверти­рованном бреде — с ощущениями и убеждением в собственном «экстра­сенсорном» воздействием на людей). Имеются псевдогаллюцинации, чаще :луховые, разнообразные автоматизмы, эмоциональное напряжение и эредовое возбуждение. Могут быть сенестопатии, парестезии, отдельные хататонические симптомы. В зависимости от преобладания симптоматики зыделяют галлюцинаторную форму синдрома и бредовую (в том числе шохондрическую).

Депрессивно-параноидный синдром включает тревожно-тоскливый аффект, замедление и ускорение течения ассоциаций, чувственный бред (осуждения, преследования), бред особого значения, чередование гипокинезии и ажитации, отдельные кататонические симптомы. Наблюдаются также па-рейдолии (живые зрительные иллюзии), аффективные вербальные иллюзии,

^УИЦИДЫ у ореДОВЫЛ. иидьишл и иилипшл

функциональные галлюцинации (стимулируемые реальными раздражите­лями), псевдогаллюцинации — непроизвольные яркие чувственные пред­ставления.

Реактивный параноид развивается обычно в новой, непривычной ситуа­ции с вынужденным лишением сна (например, «железнодорожный параноид» С.Г. Жислина). На фоне нарастающей тревоги возникают бредовые идеи отношения, преследования, особого значения, сопровождающиеся галлюци­нациями. Наблюдается аффективное сужение сознания, ажитация, суици­дальные попытки с целью «избежать наказания» или обреченная непод­вижность с «ожиданием своей участи».

Индуцированный бред («бред вдвоем») характеризуется идеями пресле­дования, которые развиваются чаще у сестер. Имеет место социальная изоляция, при которой индуктор страдает психическим заболеванием и яв­ляется лидером для другого человека, через которого он поддерживает ограниченный контакт с реальностью. Подчиненное лицо стремится к заботе и одобрению со стороны лидера. Они объединяются в борьбе против враждеб­ного им мира при кверулянтском бреде, вместе переживают опасения и на­дежды при бреде преследования, ущерба и (плохого) отношения. Готовность к параноидному восприятию мира изначально имеется у обоих, но больше у индуцирующего. Между больными существует созависимость с жестким распределением ролей. Заболевание ведомого восстанавливает его подчи­ненное положение. Бред становится дополнительным интимным связующим звеном в их амбивалентных взаимоотношениях. Необходимо учитывать опасность самоубийства и убийства. Как правило, изоляция пассивного партнера приводит к его быстрому выздоровлению; при этом необходимо помочь пациенту найти новые способы поддержки и компенсации утрачен­ных взаимоотношений. Последние годы отмечается много случаев развития индуцированного бреда в религиозных группах, приводящих, в частности, к массовым самоубийствам, убийствам членов сект, насилию над детьми и другим тяжким правонарушениям.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ШИЗОФРЕНИИ

Шизофрения (гр. schizo — дроблю, phren — ум) выделена Эугеном Блейлером (1993) на основании специфического расщепления (схизиса) познавательной функции. Основными диагностическими критериями шизофрении по Э. Блей-леру являются четыре «а»: ассоциации, аффект, амбивалентность, аутизм. Для ассоциаций характерна компартментализация (сосуществование несоеди-

И \J\JJlDtlDl2i.

нимых мыслей), бедное и не соответствующее реальности содержание мышле­ния, плохое вероятностное прогнозирование и нелогичность. Последняя проявляется в беспорядочности ассоциаций, их поверхности, разорванности, обстоятельности, соскальзывания (с темы), а также в обрывах мыслей, эхола-лии и неологизмах — патологических словообразованиях. Характерны аутисти-ческое мышление, нарушение способности к абстрагированию и бредовые идеи. Аффективность изменена в форме обеднения и притупления эмоций, их не­адекватности и лабильности, дурашливости. Отмечаются волевые изменения: неадекватные побуждения и мотивации, выраженная амбивалентность (сосу­ществование несоединимых желаний) и амбитендентность (то же — в отноше­нии решений). Нарушается коммуникация: появляется аутизм (уход в себя), эмоциональная и социальная отчужденность, агрессивность, неадекватность в социальной сфере.

Курт Шнайдер выделил симптомы I ранга при шизофрении: звучание

мыслей, спорящие, обсуждающие или комментирующие голоса, отчуждение

мыслей с другими ощущениями воздействия на мышление, передача мыслей

на расстояние, «сделанные» волевые акты, аффекты и желания, ощущение

. соматической беспомощности.

Диагностика шизофрении по МКБ-10 требует, чтобы не меньше месяца [отмечался минимум один из признаков, перечисленных в перечне I, или минимум два признака из перечня П. Перечень 1:1) «эхо» — мысли, вклады­вание или отнятие мыслей, открытость мыслей; 2) бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к мыслям, действиям, движениям или ощущениям; бредовое восприятие; 3) «голоса», комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой; другие типы «голосов», исходя-i щих из какой-либо части тела; 4) стойкие бредовые идеи, которые куль-турально неадекватны и совершенно невозможны по содержанию, такие, ' как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, ; заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности ; управлять погодой или общении с инопланетянами).

Перечень II: 1) Галлюцинации любого вида, если они отмечаются ежеднев-\ но на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который I может быть нестойким и неструктурированным) без отчетливого аффектив-iHoro содержания; 2) неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к ра-i зорванности или несообразности в речи; 3) явления кататонического ступора 1 или возбуждения; 4) «негативные» симптомы: выраженная апатия, речевое [ обеднение, уплощенность или неадекватность эмоциональных реакций.

Имеется деление шизофрении на I тип с преобладанием позитивных | симптомов (разорванность мышления, галлюцинации, странное поведение | и повышенная речевая активность) и II тип с преобладанием негативных

симптомов (обеднение и притупление эмоций, бедность содержания речи, обрывы мыслей, снижение заботы о своем внешнем виде, неопрятность, недостаток мотивации, ангедония, социальная отчужденность, когнитивные нарушения и расстройства внимания). Позитивные симптомы обычно подда­ются лечению антипсихотическими препаратами. Негативные симптомы в меньшей степени поддаются лечению.

К основным клиническим формам шизофрении относятся: 1. Параноид­ная — систематизированный синдром Кандинского-Клерамбо, бред или частые слуховые псевдогаллюцинации, связанные одной темой. 2. Гебефрен-ная или дезорганизованная — гебоидный синдром, выраженная разорван­ность мышления или крайне дезорганизованное поведение. 3. Кататони-ческая — ступор или мутизм, застывание в позах, каталепсия, негативизм, беспричинное импульсивное возбуждение, гримасничанье и манерность, эхолалия и эхопраксия. 4. Простая — отчуждение от социальной среды и свя­занных с работой ситуаций, незаметная и постепенная утрата энергетического потенциала и жизненных устремлений.

Течение. В детстве больные отличаются малой спонтанностью, пони­женной реактивностью, они пассивны, послушны и незаметны. Болезнь чаще начинается в 15-25 лет, начало может быть острым или постепенным. Мани­фестации болезни предшествует продром {грен, предвестник болезни) в виде тревожной растерянности, необоснованных страхов или депрессии. Для констатации продромальной фазы необходимо наличие по крайней мере двух из нижеследующих симптомов: 1) отчетливая социальная изоляция (аутизм); 2) отчетливое ухудшение в психическом функционировании; 3) странное поведение; 4) нарушение правил личной гигиены; 5) неадекватный аффект; 6) специфические нарушения речи; 7) странные убеждения, влияющие на поведение и не соответствующие культурным нормам (появившаяся вдруг убежденность в возможности сверхпроницательности, вера в телепатию и т.п.); 8) необычные эпизоды ощущений, иллюзий, воздействия; 9) отчетли­вое снижение инициативы, интересов, энергии.

Выделяют следующие формы течения: непрерывная, приступообразно-прогредиентная (шубообразная, от нем. shub — сдвиг), рекуррентная (цирку­лярная, периодическая) и малопрогредиентная (вялотекущая). Более типич­но течение в виде повторяющихся приступов с частичным выздоровлением между ними. Острое начало после стресса или наличие аффективных симпто­мов связано с вероятностью более благоприятного исхода. Хроническое прогредиентное течение сопровождается постепенной деградацией личности в форме апатоабулического синдрома с редукцией энергетического потен­циала и социальным снижением. Продуктивные симптомы со временем блекнут, негативные нарастают. Рецидивы болезни (в среднем один раз в два

Суициды у оредовых вольных и больных шизофренией 253

года) наступают почти у всех больных, не получающих лечение, и у половины, получающих его. Каждый второй больной совершает попытку самоубийства. Последние 50 лет исход шизофрении улучшился за счет более эффективного лечения. Параноидные формы стали более частыми, а кататонические и ге-бефренические — более редкими. Иногда болезнь полностью проходит даже при отсутствии лечения.

Шизоаффективное расстройство, рекуррентная (возвратная) шизофре­ния включает «шизофренические» и «аффективные» симптомы, которые по представленности, тяжести и продолжительности находятся в относительном равновесии. Временами должны отмечаться либо большие депрессивные, либо маниакальные эпизоды наряду с характерными симптомами шизофрении. Кроме того, должны наблюдаться, по крайней мере в течение двух недель, бред или галлюцинации, не являющиеся следствием аффективных нарушений.

Диагностические критерии шизоаффективного расстройства:

A. Соответствие критериям аффективных расстройств умеренной или тяжелой степени выраженности.

Б. В течение большей части времени двухнедельного периода отчетливо отмечается хотя бы один из симптомов перечня I или симптомов 2, 3 перечня II критериев диагностики шизофрении.

B. Критерии групп А и Б должны выявляться в течение одного и того же эпизода и хотя бы на какой-то период одновременно.

Диагноз шизоаффективного расстройства является одним из наиболее сложных в психиатрической нозологии. Как указывают критерии, временами должны отмечаться либо большие депрессивные, либо маниакальные эпизо­ды наряду с характерными симптомами шизофрении. Кроме того, должны наблюдаться, по крайней мере две недели, бред или галлюцинации, не явля­ющиеся следствием аффективных нарушений. Если все вышеописанное является следствием злоупотребления психоактивным веществом, этот диагноз не может быть поставлен.

Образное отличие шизофренической депрессии от меланхолии можно найти у А. Кемпинского: «При эндогенной депрессии колорит мрачен, как будто действительность уходит из внутреннего и внешнего мира, окружа­ющего больного, и неожиданно обнаруживается ее противоположная, черная сторона. То, что обычно наполнено яркими, разнообразными красками жизни, становится черным и благодаря этому приобретает специфическую глубину. Человек видит бессмысленность и мелочность своей прежней жизни и не мо­жет понять, как он мог жить до сих пор так легкомысленно.

В отличие от этого при шизофренической депрессии в ощущениях доми­нирует специфическая, трудная для определения, мрачная пустота. Больной