44 Основные теоретические подходы

характеру и отрыву от актуальной ситуации. У больных с подобными реак­циями отмечается тенденция к хроническому суицидальному поведению, повторным попыткам самоубийства. Выражена связь клинической формы реакции с типом личностных расстройств. У возбудимых личностей наблю­даются реакции тоскливо-депрессивные, тревожно-депрессивные, по дис-форическом типу и псевдораптоидные (раптус — взрыв отчаяния). Для ис­терических личностей характерны истеро-ипохондрические, аффективные злобно-оппозиционные реакции, реакции дезорганизации поведения и аф­фективно суженного сознания. Астенические личности дают реакции сенси­тивные, соматопсихического дискомфорта и псевдораптоидные.

Описаны суицидоопасные психогенные депрессии (Полякова, 1986), которые могут протекать в тревожно-тоскливой и истеро-депрессивной форме. Выделены два типа развития суицидоопасных психогенных депрес­сий: 1) депрессии, непосредственно возникающие после действия на личность психотравмирующего фактора и 2) «отставленные» депрессии. Выявлена корреляция вариантов психогенной депрессии с типами акцентуации харак­тера суицидентов.

С учетом ведущей роли семейной сферы в развитии психологического кризиса в ряде работ изучаются социально-психологические аспекты семей­ной диагностики суицидентов (Постовалова, 1981; Амбрумова, Постовалова, 1983). Опережающий рост числа самоубийств и попыток самоубийства у молодых вызвал необходимость углубленного анализа возрастного аспекта суицида (Амбрумова, Жезлова, 1980; Вроно, 1983; Кибрик, Кушнарев, 1988; Скибина, 1990). При этом показаны истоки агрессивного и аутоагрессивного поведения в их взаимосвязи и зависимости от условий формирования лич­ности. Выделены три ситуационно обусловленные аффективные реакции с суицидальным поведением: престижно-установочные, невротические (де­прессивные и истерические), психопатические (эксплозивные). Описаны следующие варианты пресуицидальных состояний: астенический, гипер-стенический, агрессивный, депрессивный и психопатический.

Федеральный (в прошлом Всесоюзный) научно-методический центр суицидологии сыграл большую роль в организации в стране разветвленной службы профилактики самоубийств. В соответствии с разработанной типо­логией суицида были созданы специализированные медико-психологические учреждения открытого типа, расположенные вне психиатрических больниц и ориентированные на различные диагностические группы: психически больных, пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами и наркологическими заболеваниями, практически здоровых, находящихся в состоянии психологического кризиса.

Были разработаны организационно-методические основы функцио­нирования таких подразделений суицидологической службы, как Телефон

I

Доверия, кабинет суицидолога психоневрологических диспансера, кабинет социально-психологической помощи районных поликлиник и кризисный стационар в многопрофильной городской больнице. Была разработана и внед­рена в суицидологическую практику дифференцированная программа психо­терапии суицидентов, ориентированная на различные типы суицидоопасных состояний.

К сожалению, в ходе социально-экономического кризиса, охватившего страну в 90-е годы, отечественная система превенции суицидов утратила свои прежние позиции. Во многих местах помощь суицидентам сводится к пси­хиатрической госпитализации, что является негуманным и неэффектив­ным — как терапевтически, так и с точки зрения материальных затрат. Часто подобная помощь ограничивается неотложными соматическими мероприя­тиями, проводимыми в отделениях скорой помощи, после выписки из кото­рых суициденты нередко совершают повторные самоубийства. Таким обра­зом, состояние суицидологической помощи в стране требует принятия срочных мер на правительственном уровне.

Организационные аспекты суицидологи

В медицине главным лекарством является сам врач.

Антоний Кемпинский

Большинство суицидентов остаются вне поля зрения психиатров, что требует организации специальной суицидологической службы, соответствующей принципам кризисной терапии. Несомненно, низкий уровень самоубийств за рубежом во многом является заслугой кризисных служб — во Франции они действуют в 150 городах, в Великобритании — в 300, в США — в 600, а после теракта 11 сентября 2001 г. в Нью-Йорке и Вашингтоне эта служба была значительно расширена. В России в настоящее время работает не более 20 психотерапевтических центров, в которых в том числе осуществляется прием и кризисных пациентов. В соответствии с Приказом МЗ РФ № 294 от 30.10.95 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» количество психо­терапевтов в стране должно быть не менее 8 тысяч (в европейских странах и США этот показатель в 10-25 раз выше). В реальности в стране трудится лишь две тысячи психотерапевтов.

Кризисные службы по-разному относятся к суициду. Большинство телефонных служб работает с кризисными клиентами, обеспечивая раннюю профилактику суицидального поведения. В то же время имеются службы, созданные специально для работы с суицидентами. Одни службы видят свою задачу в недопущении самоубийства, выявляют местонахождение абонента и передают сведения в медицинские или полицейские структуры или посыла­ют своего сотрудника к потенциальному самоубийце. Другие, напротив, при­знают право клиента избрать смерть, а некоторые используют даже рискован­ные провокации: предлагают клиенту покончить с собой и заключают с ним предсмертный договор, чтобы он смог ощутить дыхание смерти и в страхе остановиться.

Одной из целей кризисной терапии является стремление избежать госпитализации, которая усложняет задачу адаптации пациента к его жизнен­ному окружению. Поэтому пациентов без выраженного суицидального риска направляют в больницу лишь при наличии мотивации к стационарному лечению, иначе оно может стать пустой тратой времени. Компромиссным вариантом является лечение в условиях дневного или ночного (для работа­ющих пациентов) стационара. В США еще в 1972 г. насчитывалось около 500 дневных и более 300 ночных стационаров. На базе полустационаров обычно организуются добровольные объединения по типу «клуба бывших пациен­тов» или группы родственников суицидентов.

Практикуется также пребывание в кризисном общежитии, которое находится в жилом доме вне больницы, отличается созданием домашней обстановки, практическим отсутствием персонала и организованных лечеб­ных мероприятий, максимально свободным режимом. В общежитии нахо­дится не более четырех пациентов, срок пребывания в нем — до семи дней. Используются также домашние кризисные стационары, когда пациентов (обычно двух) помещают в чужую семью, где они находятся под динамичным наблюдением врача и медсестры в течение трех недель. Решающее значение для эффективности кризисного общежития и домашних стационаров имеет благотворное воздействие терапевтической среды.

Высокий суицидальный риск в сочетании с конфликтной ситуацией многими авторами расценивается как показание для кратковременного стационарного лечения, которое является начальной частью терапии. Однако проведение кризисного вмешательства в психиатрической больнице затруд­нено и малоэффективно. Имеются сообщения о проведении тематически-и межличностно-ориентированной групповой терапии в условиях терапевти­ческого сообщества, включающего больных и персонал неврологического или терапевтического отделения. Возникающие в этом варианте трудности, связанные с тем, что проблемы суицидентов чужды основным задачам упомянутых отделений, устраняются созданием специализированных кри­зисных стационаров.

Показанием к лечению в кризисном стационаре является высокий суици­дальный риск у больных с острым аффективным состоянием, в том числе психотическим. Срок лечения составляет 3-7 дней; количество коек в стацио­наре — 6-13. Пациентов обслуживает кризисная бригада в составе 2-3 психиатров, психотерапевта, социального работника и специально подготов­ленных медсестер. Ежедневно проводится интенсивная индивидуальная семейная и групповая кризисная терапия. Для такого стационара характерен свободный режим передвижения, стимуляция ответственности и само­стоятельности пациентов, продолжение лечения после выписки амбулаторно или в другом отделении.

Таким отделением может быть специализированный «послекризисный стационар», курс лечения в котором длится 3-4 недели. Частота занятий приближается к амбулаторной кризисной терапии и составляет 2 индиви­дуальных и 1-5 групповых занятий в неделю. Располагаются подобные стационары обычно в многопрофильной больнице; с целью ускорить начало лечения период ожидания и сложности оформления сводятся к минимуму. Характерен акцент на социальной помощи, полустационарный режим, клуб­ные формы работы.

Суицидологические центры за рубежом, как правило, работают на основе социально-психологического подхода, позволяющего привлекать обученных непрофессионалов; после купирования риска суицида клиент остается предоставленным себе. Отечественная модель суицидологической помощи выгодно отличается от зарубежных аналогов тем, что оказывается в рамках государственного здравоохранения на профессиональной основе, с соблюде­нием принципа преемственности.

Работа службы регламентируется Приказом Минздрава РФ № 148 от 06.05.98 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояни­ями и суицидальным поведением». Структура суицидологической службы включает следующие звенья.

ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ СУИЦИДОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА

Основными задачами территориальной суицидологической службы являются:

- своевременное распознавание и купирование кризисных состояний;

- решение диагностических вопросов и применение мер профилак­тики самоубийств;

- кризисная терапия и реабилитация пациентов в постсуицидальном периоде;

- регистрация и учет самоубийств и покушений на самоубийство;

- проведение психопрофилактической работы с населением;

- оказание организационно-методической и консультативной помощи лечебно-профилактическим учреждениям прикрепленной терри­тории по профилактике, раннему распознаванию и купированию кризисных состояний.

Суицидологическая служба должна состоять из четырех подразделений:

1) расположенный отдельно от психиатрической службы Телефон Доверия;

2) кабинет суицидолога психоневрологического диспансера (ПНД); 3) ка­бинет социально-психологической помощи в поликлинике; 4) кризисный стационар в больнице общего профиля.

Суицидологическую службу в полном объеме следует развертывать в со­ставе республиканского, краевого или областного ПНД, а также на базе одного из диспансеров Москвы и Санкт-Петербурга. В качестве координатора службы (на правах 0,5 должности заведующего отделением) целесообразно назначать врача суицидологического кабинета ПНД, имеющего опыт админи­стративной работы, который отвечает за:

- организацию и координацию деятельности всех подразделений службы;

- укомплектование штатных должностей и подготовку кадров;

- доведение до сведения сотрудников службы инструктивных и мето­дических материалов по актуальным вопросам суицидологии;

- контроль за реализацией упомянутых материалов;

- сбор сведений о суицидальных попытках на территории обслуживания;

- составление аналитических годовых отчетов о деятельности службы;

- личное участие в решении сложных диагностических и лечебных проблем;

- привлечение общественности к работе по профилактике самоубийств.

Подразделения суицидологической службы необходимо укомплекто­вывать исходя из следующего расчета:

Врач-суицидолог — 1,0 должность на 100 тыс. нас

(0,5 должности на 50 тыс. нас);

Медицинский психолог — 1,0 должность на 100 тыс. нас.

(0,5 должности на 50 тыс. нас);

Социальный работник — 1,0 должность на 100 тыс. нас.

(0,5 должности на 50 тыс. нас);

Медицинская сестра — 1,0 должность на 100 тыс. нас;

Санитарка — 1,0 должность на 100 тыс нас.

Рекомендуемые нормы нагрузки и распределение времени сотрудников амбулаторных подразделений суицидологической службы:

1. Норма нагрузки врача-суицидолога составляет: на амбулаторном приеме — 2,5 посещения в час; при консультации в стационаре — 2 консультации в час; при посещении на дому — 1 посещение за 1,5 часа.

2. Норма нагрузки психолога на обследовании составляет: 3 часа на 1 обследование, в том числе работа с пациентом — 2 часа; подготовка к обследованию, анализ данных и составление заключения — 1 час.

3. Норма нагрузки социального работника составляет на амбулаторном приеме — 2,5 посещения в час, вне кабинета — 1 посещение за 1,5 часа.

Телефон Доверия является подразделением экстренной психотера­певтической помощи, которое осуществляет круглосуточное купирование различных кризисных состояний, межличностных и социальных конфликтов на ранних их этапах, психологически поддерживает одиноких лиц. Рекомен­дуемые штатные нормативы Телефона Доверия: на 1 млн. населения: 2 вра­ча-психиатра (психотерапевта), 2 медицинских психолога, 2 медицинских сестры, 0,5 должности медицинского статистика.

КАБИНЕТ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Кабинет социально-психологической помощи (КСПП) является структурным подразделением ПНД и предназначен для выявления и амбулаторного об­служивания лиц с кризисными и суицидоопасными состояниями среди кон-тингентов населения, не нуждающихся в диспансерном наблюдении.

КСПП должны располагаться в территориальных поликлиниках, медсан­частях крупных промышленных предприятий и вузов и профилизироваться для приема и оказания помощи: взрослому населению, студентам вузов, под­росткам — в том числе с начальными формами наркотизации и алкоголизации.

КСПП для подростков должны располагаться в отдельных помещениях. Врач подросткового КСПП должен иметь специализацию по подростковой психиатрии. Особенностью подросткового КСПП является также необхо­димость проведения психогигиенической и психопрофилактической работы с родителями, сотрудниками системы народного просвещения и профтех­образования и работниками городской и районных инспекций по делам несовершеннолетних; указанная работа служит, в частности, дополнительным источником выявления суицидального поведения у подростков. При обнару­жении у подростка суицидоопасного состояния неамбулаторного уровня врач КСПП осуществляет госпитализацию подростка в психиатрическую больни­цу или в Кризисный стационар.

В КСПП может анонимно обратиться любое лицо. Показаниями для дальнейшего ведения пациентов КСПП и оказания им медицинской и со­циально-психологической помощи служат:

- непатологические и невротические ситуационные реакции;

- психопатические реакции, ситуационные декомпенсации психопатий;

- психогенные и невротические депрессии в невыраженной форме;

- патологические развития личности;

психогенно обусловленные реакции больных психическими и нарко­логическими заболеваниями на фоне полноценных длительных ремиссий и малопрогредиентного течения.

КСПП не проводит военной, трудовой, судебно-психиатрической экспер­тизы и не составляет справок и документов для учреждений, за исключением органов суда и следствия. Сведения о лицах, обратившихся в КСПП само­стоятельно, не подлежат огласке и передаче в другие лечебные учреждения. В случае подозрения на наличие душевного или наркологического заболева­ния у пациента, самостоятельно обратившегося в КСПП, врач КСПП не дол­жен посылать уведомление в психоневрологический (наркологический) диспансер, а обязан указать больному и сопровождающим его лицам на необ­ходимость посетить соответствующий диспансер. Исключением являются больные с острыми психотическими расстройствами, представляющие со­циальную опасность для себя и окружающих, сведения о которых передаются в диспансер в установленном порядке.

Частота повторных посещений КСПП пациентами любой диагностиче­ской категории, как и назначение им психотропных препаратов, определяется исходя из состояния обратившегося, не лимитируется и не может служить основанием для передачи пациента под наблюдение диспансера. Первичные и повторные явки пациентов в КСПП обеспечиваются в соответствии со стро­гим соблюдением деонтологических принципов, на добровольных началах, с исключением каких-либо элементов принуждения или придания огласки.

В КСПП работают: врач-психиатр, прошедший специализацию по суици-дологии и психотерапии, медицинский психолог, социальный работник и ме­дицинская сестра.

Врач КСПП обязан:

- проводить амбулаторно обследование, терапевтическое и реабили­тационное ведение всех лиц, совершивших суицидные попытки и на­ходящихся в кризисных состояниях;

- выдавать при необходимости листы временной нетрудоспособности и справки об освобождении от учебы;

при наличии соответствующих показаний выдавать направления на госпитализацию в Кризисный стационар;

- при обращении органов внутренних дел принимать участие в каче­стве эксперта при расследовании дел, связанных с самоубийствами;

- систематически проводить занятия с медицинскими работниками территории обслуживания по мерам профилактики самоубийств; пропагандировать психогигиенические знания и навыки среди насе­ления территории путем проведения лекций, бесед, семинаров и т. п.; разъяснять населению задачи и функции КСПП;

- вести медицинскую документацию в соответствии с уставленными правилами; при обнаружении суицидных проявлений помечать в ам­булаторных картах: «суицидальная попытка» или «суицидальные намерения» с указанием даты;

- составлять отчет о проделанной работе, представляя его руково­дителю суицидологической службы и главному врачу диспансера, в ведении которого находится КСПП.

Обязанности медицинского психолога и социального работника совпа­дают с изложенными ниже обязанностями соответствующих специалистов суицидологического кабинета диспансера.

Медицинская сестра КСПП обязана:

- составлять еженедельные сводки обо всех случаях самоубийств и покушений среди населения территории обслуживания, не состо­ящих под наблюдением диспансера, на основе сведений, полученных в кабинете суицидолога диспансера;

- вести на основе полученной информации суицидологическую карто­теку, находящуюся в КСПП;

- обеспечивать в установленные врачом сроки первичные и повторные явки пациентов в КСПП путем личного контакта с пациентом;

- совместно с врачом участвовать в амбулаторном приеме пациентов, помогать врачу в ведении медицинской документации и составлении годовых отчетов.

КАБИНЕТ СУИЦИДОЛОГА ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА

Суицидоопасный контингент психоневрологического диспансера. Душевно­больные гораздо чаще совершают самоубийство, чем здоровые. Суицидальный риск у страдающих реактивной депрессией в 100 раз выше, чем у здоровых людей, при эндогенной депрессии — в 48 раз, при шизофрении — в 32 раза. Среди лиц, госпитализированных в психиатрическую больницу в связи с поку­шением на самоубийство, 60% совершают повторные суицидальные действия в течение полугода после выписки из стационара. Отмечено, что риск суици­дального поведения среди больных эндогенными психозами более выражен: у молодых больных с хроническим рецидивирующим течением заболевания; при высоком преморбидном интеллектуальном и социальном уровне; при на­личии высокого уровня притязаний; в случае панической реакции на болезнь; при восприятии будущего как полной безнадежности.

По данным В.Е. Цупруна (1986, 1989), суицидальный риск у женщин, состоящих под наблюдением психоневрологического диспансера, в 1,5 раза выше, чем у мужчин. Попытки самоубийства чаще совершают больные в воз­расте 20-29 лет, затем суицидальная активность постепенно снижается. Среди больных с завершенными суицидами показатель самоубийств дости­гает своего максимума в возрасте 50-59 лет для лиц обоего пола.

Среди больных с суицидоопасных поведением в несколько раз больше лиц с делинквентным поведением по сравнению с аналогичным показателем по диспансеру. Количество покушений растет весной и снижается осенью. Больше всего суицидных попыток совершается с 18 до 24 часов. Половина больных прибегают к самоотравлению (чаще — женщины), причем в боль­шинстве случаев используют психотропные и снотворные средства. Каждый третий вскрывает вены (чаще — мужчины), каждый десятый вешается.

Наибольший суицидальный риск обнаруживают больные с реактивными депрессиями и психопатиями, несколько меньший — больные аффективными психозами и шизофренией. Через 5 лет после начала заболевания у больных шизофренией суицидальная активность уменьшается в связи с нарастанием эмоционального и энергетического дефицита. Мотивация попыток само­убийства при реактивных депрессиях, психопатиях и неврозах определяется в основном психотравмирующими ситуациями. При аффективных психозах и шизофрении в периоды обострений ведущую роль в мотивации суици­дального поведения играют аффективно-бредовые психопатологические расстройства, в ремиссиях возрастает роль реальных конфликтных ситуаций.

У больных параноидной формой шизофрении и психопатией возбудимого и астенического круга наблюдается хроническая дезадаптация, при которой повторные покушения на самоубийство обнаруживают 60% больных. Клиниче­ская картина шизофрении в этих случаях определяется параноидной симпто­матикой с астено-апатическими включениями на этапе ремиссии. Сформи­рованное в течение процесса пессимистическое мировоззрение в сочетании с расстройствами мышления, парадоксальностью суждений создает условия для возникновения стойких коммуникативных нарушений, сопровождаемых непереносимым чувством отчуждения. Пациентам, страдающим психопати­ями, свойственны интроверсия, чрезмерная ранимость, тревожность, расстрой­ства настроения, «недержание» аффекта. Психопатологическая симптоматика у описанных больных отличается выраженностью и стабильностью. Межлич­ностные конфликты (как реальные, так и обусловленные болезненными переживаниями) характеризуются чувством безысходности и определяют возникновение и длительное существование суицидальных тенденций. Наблю­дение суицидентов с хронической дезадаптацией включает систематическое наблюдение суицидолога, жесткий регламент явок в диспансер, активный врачебный и сестринский патронаж, тщательную оценку суицидального риска, дифференцированную психофармакологическую терапию, своевременную госпитализацию.

У больных маниакально-депрессивным психозом, циклотимией и про­стой шизофренией наблюдается периодическая дезадаптация с дезадапта-ционнъши кризами, во время которых 30% больных совершают повторные суицидные попытки. В психическом статусе преобладают депрессивные,

дистимические и астено-апатические расстройства. Сенситивность, недоста­точная активность и общительность больных создают предпосылки для преувеличения значимости реальных конфликтных ситуаций, нередко с не­адекватной реакцией на них и усилением собственно болезненных пережи­ваний с чувством несостоятельности, малоценности. Больным с частыми кризами адаптации проводят психотерапию, направленную на повышение самооценки и самопринятия, психологической устойчивости, активности, организуют помощь со стороны ближайшего социального окружения. Необ­ходим строгий контроль посещений больными суицидолога не реже двух раз в месяц, тесный контакт суицидолога с семьей и родственниками суицидента, патронаж на дому и производстве, оперативная госпитализация при наличии показаний.

У больных психопатоподобной шизофренией, органическими пора­жениями ЦНС с психопатоподобной симптоматикой, а также психопатиями возбудимого и истерического типа с грубыми поведенческими расстрой­ствами наблюдается периодическая дезадаптация с девиантнъш поведением. Аутоагрессивные действия в таких случаях имеют чаще протестный и демон­стративный характер, повторные суициды отмечаются у 50% больных. Боль­ных характеризуют выраженные эмоционально-волевые нарушения, асо­циальные установки, девиантное и делинквентное поведение, нетерпимость ограничений. Эти особенности способствуют усложнению конфликтных отношений, вызывают у больных эксцессы поведения, нередко с проявлением гетеро- и аутоагрессии. В ведении пациентов с периодической дезадаптацией при наличии поведенческих нарушений используются сонапакс и неулептил; при периодических аффективных расстройствах применяется комбинация антидепрессантов, нейролептиков и лития. Психотерапия направлена на цен­ностную переориентацию личности, разрушение шаблона демонстративного суицидального поведения.

Кабинет суицидолога психоневрологического диспансера (диспансер­ного отделения) является структурным подразделением данного учреждения и предназначен для обслуживания суицидентов и больных с суицидоопас-ными состояниями, находящимися под наблюдением ПНД. В суицидологи­ческом кабинете ПНД (диспансерного отделения) работают врач-психиатр, имеющий специализацию по суицидологии, медицинский психолог, социаль­ный работник и медицинская сестра.

Контингент больных, подлежащих наблюдению в суицидологическом кабинете, представлен двумя группами: 1) больные, совершившие попытку самоубийства и 2) больные с суицидальными тенденциями. Больных 1-й группы следует брать под наблюдение кабинета суицидолога в кратчайшие сроки после совершения ими суицидной попытки. В тех случаях, когда они после покушения на самоубийство помещаются в психиатрическую больницу,

ирганизационные аспекты суицидологии 55

суицидолог должен в течение первой недели обследовать их в стационаре и затем еженедельно контролировать их состояние, принимая консуль­тативное участие в ведении больных и комиссионной выписке из стационара. При этом совместно с лечащим врачом уточняется клиническое состояние, выявляется сфера локализации конфликта, степень его актуальности после покушения на самоубийство, подбирается адекватная терапия и выясняется необходимость в социальной помощи со стороны ПНД.

При первом обследовании в условиях психиатрического отделения с суи-цидентами устанавливается терапевтический контакт, который сохраняется и поддерживается в дальнейшем в период амбулаторного наблюдения. В ос­нове этого контакта лежит подход, направленный на восстановление позитив­ного, конструктивного отношения к жизни, к своему личному и социальному статусу с учетом особенностей микросоциальной среды.

Если больные после покушения на самоубийство не госпитализируются, их необходимо в кратчайшие сроки пригласить в суицидологический кабинет, где они наблюдаются в дальнейшем с целью реадаптации и профилактики повторных суицидальных действий.

Индивидуальная тактика ведения суицидентов варьирует в зависимости от типа постсуицида, степени выраженности суицидального риска, особенно­стей течения реакции, психического статуса и конкретных микросоциальных условий. Рекомендуется следующая схема явки суицидентов в кабинет.

Для суицидентов, прошедших курс стационарного лечения: в первые 2 ме­сяца после выписки из психиатрической больницы — еженедельные посеще­ния; в последующие 2 месяца — 1 раз в месяц; далее в течение полугода — ежемесячно; по истечении этого срока — контрольная явка. Для суицидентов, не госпитализированных в больницу: в первые 2 недели после попытки — 1 раз в 3-4 дня; в последующие полтора месяца — еженедельно; далее в течение полугода — ежемесячно с контрольной явкой через год после покушения.

Пациенты 2-й группы — не совершавшие попытки самоубийства, но об­наруживающие суицидальные тенденции, при наличии показаний госпита­лизируются в психиатрическую больницу или Кризисный стационар. Показа­ниями для госпитализации служат: тревожная депрессия в пожилом возрасте, ипохондрические раптоидные состояния, галлюцинаторно-параноидные состояния с императивными галлюцинациями аутоагрессивного содержания, острые состояния страха с ажитацией, депрессивно-параноидные состояния с переживаниями вины или «угрозы жизни». Показаниями для госпитализа­ции являются также тяжелые дисфорические состояния с аутоагрессивными тенденциями, депрессивные состояния при наличии неблагоприятной микро­социальной среды, острые депрессивные реакции на психотравмирующую ситуацию у процессуальных больных в ремиссии, психогенные реакции у невротических и психопатических личностей.