256 Суициды у йредовых оольных и оольных шизофренией

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

М.Г. Гулямов и Ю. В. Бессонов (1983) отмечают высокую частоту суицидных попыток у больных прогредиентной параноидной формой шизофрении с синдромом Кандинского-Клерамбо — у половины больных, из них у 15% они закончились летально. На высокий риск самоубийства при шизофрении указывают бредовые идеи преследования или воздействия, острое начало приступа, наличие угрожающих или приказывающих «голосов», сенесто-патий и дисморфофобии. Для шизофрении особенно характерны комбини­рованные способы совершения самоубийств.

По данным А.Г. Амбрумовой и В.А. Тихоненко (1980), суицидальное поведение при шизофрении чаще обусловлено психогенными реакциями в ответ на неблагоприятные средовые воздействия и наблюдается при вялом, малопрогредиентном течении процесса, а также в ремиссиях при приступо­образном течении. Характерна относительная сохранность больных, критич­ность, «откликаемость» на ситуацию. Преобладают мотивы потери значимого другого и осознание собственной несостоятельности в различных сферах деятельности. Суицидальный риск выше при астенических и психопато-подобных типах ремиссий.

Реже наблюдается суицидальное поведение, обусловленное психотиче­скими расстройствами при простой форме шизофрении с изменением лично­сти, синдромом метафизической интоксикации, аутистически-пессимисти-ческим мировоззрением, инакомыслием, дистимическими расстройствами. Суицидогенные конфликты складываются в абстрактной, виртуальной сфере; преобладают депрессивно окрашенные представления о бессмыс­ленности жизни и бесперспективности бытия. Для этих больных характерна суицидомания с хронически высоким суицидальным риском.

Третий, психотический вариант суицидального поведения встречается при остром развитии аффективно-параноидных и галлюцинаторно-пара-ноидных приступов. Патологическая мотивация суицидального поведения связана с бредовыми идеями несостоятельности, самообвинения, осуждения, преследования, физического воздействия; ипохондрическими и дисморфо-фобическими идеями; бредом ревности, вербальными галлюцинациями, в том числе императивного характера; различными деперсонализационными и се-нестопатическими расстройствами; патологическими изменениями само­оценки; первичной утратой смысла жизни. Наиболее высокий риск суицид­ных попыток и наибольшие трудности их предотвращения отмечаются при простой и психопатоподобной формах шизофрении, осложненных хрони­ческим алкоголизмом.

Л

суициды у оредовых оольных и оольных шизофренией 257

А.Е. Личко (1985) отмечает частоту суицидальных тенденций у подрост­ков с психопатоподобной шизофренией. Суицидальное поведение у них отличается амбивалентностью, мотивация обычно заумная, суицидальные мысли скрываются от окружающих, реализуются далеко не всегда, без внеш­него повода, и поражают бессмысленностью и жестокостью.

Т.И. Пепеляева (1889) указывает, что в молодом возрасте вялотекущая шизофрения с неврозоподобной симптоматикой обычно сопровождается аффективными колебаниями, проявляющимися в виде атипичных депрессий. Такие состояния характеризуются тревожно-тоскливым аффектом и способ­ствуют обострению наличествующих в клинике обсессивно-фобических и ипо­хондрических расстройств. На этом фоне нередко возникают сложные сенесто-патии, определяющие охваченность больных страхом за исход тягостных болезненных ощущений. Как правило, эти патологические ощущения при наличии тревоги достигают степени особо мучительных и непереносимых, а на высоте ажитации приводят к острой реализации суицидальных тенденций. Суициды в таких случаях чаще носят неожиданный импульсивный характер.

М.Б. Данилова и Т.И. Пепеляева (1987) выявили следующие мотивы суицидального поведения больных шизофренией:

- неопределенная угроза (переживания интенсивного качественно к неопределенного страха по типу надвигающейся катастрофы);

I - угроза жизни (переживание конкретного страха за жизнь); щ - угроза личностного опустошения и деградации (переживание нара­стающей психической дезорганизации);

- изменение мировосприятия (переживание утраты способности эмо­ционального реагирования на окружающее);

- изменение самоощущения (переживание собственной измененности);

- несправедливое отношение (переживание незаслуженного обвине­ния, осуждения),

- преследование (переживание несправедливого «гонения» со стороны окружающих);

- соматическое заболевание, физическое страдание (переживание наличия опасной для жизни болезни, уродства);

- потеря значимого другого (переживание утраты близкого человека);

- изменение привычного стереотипа жизни, одиночества (пережи­вания, связанные с социальной изоляцией, неблагоприятным изме­нением уклада жизни),

- страдания и несчастья других (переживания самоосуждения, само­обвинения),

- несостоятельность (переживание собственной неполноценности);

- падение престижа (переживание низкой оценки себя со стороны "* окружающих);

- первичная утрата смысла жизни (переживание бесцельности и бес­смысленности собственного существования).

9-4915

258 Суициды у Оредовых оольных и оольных шизофренией

По данным авторов, ведущее место в формировании суицидальных тенден­ций занимают психопатологические расстройства (галлюцинаторно-пара-ноидные, депрессивно-параноидные, острые аффективные состояния страха ажитации, ипохондрического раптуса). Наиболее распространенным мотивом суицидального поведения при этих состояниях является чувство угрозы жизни сопровождающееся напряженным аффектом тревоги и страха. Авторы выде­ляют следующие типы суицидального поведения больных шизофренией.

Аутистически-рационалистический тип возникает в условиях нараста­ющей аутизации больных в комплексе с личностными изменениями, чаще всего в виде особого аутистически-пессимистического мировоззрения (обыч­но в рамках простой формы шизофрении). Синдром изоляции характери­зуется отрывом от реального мира и переориентацией личностной позиции больных на социальном уровне. В совокупности с особенностями мышления эти изменения определяют появление аутистического пессимистического мировоззрения и суицидального поведения. Последнее, как правило, меньше зависит от психотравмирующих факторов и в то же время не имеет прямой связи с развитием психоза. Суицидогенные конфликты возникают на фоне своеобразного мировоззрения и оказываются лишенными реальной основы. Суицидальные мотивы принимают оторванный от реальности, абстрактный характер. Социальная среда воспринимается как препятствие на пути «значи­мых» форм деятельности и поведения.

Содержанием конфликта в подавляющем большинстве случаев является первичная утрата смысла жизни, что связано не с депрессией, а с устойчиво складывающейся позицией личности. Эти личностные установки практиче­ски не подвержены спонтанным колебаниям и не редуцируются под влияни­ем антидепрессантов. Суицидальные тенденции у больных данной группы отличаются чрезвычайной стойкостью и несут угрозу летального исхода.

Психотический тип суицидального поведения с произвольной реализацией суицидальных намерений связан с аффективно-параноидным отношением к окружающему и собственной личности. Клиническая картина содержит разнообразные продуктивные психопатологические синдромы (параноидные, депрессивно-параноидные, острые бредовые, онейроидные и др.), вклю­чающие конфликтогенные моменты. Мотивы самоубийств формируются в условиях конфликтных ситуаций, обусловленных содержанием психоза. Наиболее распространенным мотивом самоубийств при параноидных состо­яниях становятся переживания, обусловленные содержанием психоза: угроза жизни, несправедливое отношение, страдания и несчастья других, преследо­вание. Для больных эти ситуации имеют реальный характер и затрагивают глубинные витальные чувства.

Суицидные попытки с таким характером мотиваций совершаются на фо­не острого аффективного напряжения, кульминаций аффекта страха, тревоги,

суициды у оредовых оольных и вольных шизофренией 259

состояния отчаяния, обиды, безысходности. В ситуации параноидной угрозы жизни обобщенным мотивом суицидального поведения становится собствен­ный вывод больных о том, что «лучше покончить с собой, чем быть в постоян­ных мучениях, страхе, в ожидании предстоящей мучительной смерти от рук врагов или позора». Угроза жизни является актуальным переживанием в бре­довой структуре психоза, чем и объясняется высокий уровень суицидального риска в этих случаях. Длительность периода суицидальной опасности боль­ных данной группы определяется, как правило, продолжительностью психо­тического состояния.

Психотический тип суицидального поведения с непроизвольной реали­зацией суицидальных намерений формируется в условиях психотического отчуждения психических и моторно-волевых процессов, которые опреде­ляются наличием императивных вербальных галлюцинаций, несущих приказ покончить с собой, идеаторных и кинестетических психических автоматиз­мов, «символических сигналов самоубийства».

Психопатологические расстройства имеют меньший спектр по сравнению с предыдущей группой. Наиболее часто в пресуициде и на момент соверше­ния суицидных попыток отмечаются галлюцинаторно-параноидные синдро­мы с императивными вербальными галлюцинациями или кинестетическими психическими автоматизмами с суицидальным содержанием. Далее следуют аффективно-параноидные и атипичные депрессивные расстройства, сопро­вождающиеся явлениями вербального псевдогаллюциноза с суицидальными императивами. Наблюдаются также острые галлюцинатарно-бредовые, редуцированные онейроидные состояния и острые синдромы Кандинского.

Развитие синдрома Кандинского с преобладанием галлюцинаций начи­нается с вербальных иллюзий и элементарных галлюцинаций. В дальнейшем возникают «голоса», комментирующие мысли и поступки больных. Суици­дальная тематика содержания галлюцинаций появляется вслед за суицидаль­ными мыслями самого больного, которые, в свою очередь, являются связанны­ми с обусловленными психозом конфликтными ситуациями. Императивный характер галлюцинации принимают позднее и отражают уровень суицидальной готовности больного. В некоторых случаях суицидальные императивы «под­крепляются» кинестетическими психическими автоматизмами. Больные ощущают себя подчиненными посторонней силе, которая «толкает их в петлю», управляет движениями во время вскрытия вен, подводит к месту, где лежат таблетки, и т. п.

Суицидальный риск особенно велик в дебюте шизофрении. Немотиви­рованная на первый взгляд попытка самоубийства зачастую бывает первым проявлением душевного заболевания. Когда заболевание манифестирует де-персонализационно-дереализационным шубом, у больных остро развивается состояние собственной измененности с антивитальными переживаниями,