140 Реакция на тяжелый стресс

характер. Постсуицид чаще суицидально-фиксированного типа, с выражен­ной астенией.

Динамика постсуицида у возбудимых личностей носит суицидально-фик-сированный или манипулятивный характер. В первом случае при неразре- . шенной конфликтной ситуации все больше углубляется декомпенсация и на­ступает хроническая дезадаптация. Повторные суицидные попытки возникают • в условиях незначительной травматизации, носят истинный характер и имеют весьма тяжелые медицинские последствия. При манипулятивном типе пост-суицида и изменениях психотравмирующей ситуации в благоприятную для пациента сторону отмечается неполноценная адаптация с псевдокомпенсатор­ными образованиями и периодическими кризами.

Суицидные попытки у возбудимых личностей обеспечивают разрядку аффективного напряжения с одновременным сужением поля сознания и яв­ляются по своему механизму импульсивными, создавая впечатление неадек­ватности ситуации. Каждое следующее повторение аутоагрессивного акта, сенсибилизируя личность, создает готовность к повторению суицидных попыток, позволяя ей при этом предпринимать все более рискованные действия, часто с большой вероятностью смертельного исхода. Независимо от типа ближайшего постсуицида, у личности постепенно усиливаются эгоцентрические установки и истерические формы реагирования.

Истероидные личности демонстрируют самый широкий диапазон раз­личных расстройств. Характерно многочасовое драматическое изложение необычной картины болезни, перемежающееся рассказами о встречах со зна­менитыми людьми и другими фантазиями, что затрудняет постановку диагно­за. В отделении больные становятся «самыми тяжелыми, самыми трудными или самыми терпеливыми», стремятся быть в центре внимания, интригуют, конфликтуют, настаивают на назначении модных лекарств, угрожают персо­налу жалобами и суицидом. Переполняясь злостью и вызывая у окружающих враждебные чувства к себе, больные невольно усугубляют тяжесть своего соматического состояния.

Выделяют блазированный (дефензивный, сенситивный) тип истероидных личностей, которые отличаются психофизическим инфантилизмом, моложа­востью и хрупкостью, сочетающимися с наигранной наивностью и откровен­ностью. За их показной непрактичностью прячется житейская хватка и из­воротливость. Демонстрируя свою слабость, эти люди ставят окружающих в зависимость от своих желаний и капризов. В ситуациях длительного психи­ческого напряжения у них развиваются конверсионные, соматизированные и астеноипохондрические реакции, нарушения пищевого поведения.

И.С. Лазарашвили (1986) описывает различные формы суицидоопасных реакций у больных истерической психопатией. Истеро-ипохондрическая

реакция обычно развивается на фоне лично-семейного конфликта. Наблюда­ется вегетативные расстройства, сенестопатии, плаксивость и тревожные [опасения за свое здоровье. В содержании переживаний отражается психо-Iтравмирующая ситуация, внешние проявления отличаются яркостью, демон-[стративностью. Высказываются мысли о нежелании жить, невозможности (дальше терпеть страдания. Недостаточно чуткое отношение окружающих |и упреки в преувеличении предъявляемых жалоб или притворстве вызывают [формирование острых суицидальных тенденций и покушений на само­убийство, носящих либо демонстративно-шантажный характер, либо харак­тер протеста, мести. Постсуицид, как правило, манипулятивный, реже — I критический.

Аффективная злобно-оппозиционная реакция также чаще вызывается I семейно-личными конфликтами. Реакция личности отличается склонностью к обвинениям окружающих в собственных неприятностях, высокой агрессив­ностью, демонстративностью поведения. Суицидные попытки носят демон­стративно-шантажный характер или мотивированы протестом и местью; им часто предшествуют акты агрессии. Постсуицид, как правило, манипу-| лятивный.

Реакция дезорганизации поведения развивается в ответ на острые психо-I травмирующие воздействия. Основой реакции является выраженный страх, дезорганизующий мышление и поведение с острым возникновением суици­дальных тенденций и немедленной их реализацией. Суицидные попытки являются истинными, носят характер призыва или избежания. Постсуицид | критический или манипулятивный.

Реакция аффективно суженного сознания является наиболее суицидо-I опасной из ситуационных реакций истерических личностей. Она возникает в ответ на объективно и субъективно значимые тяжелые психотравмы: внезапную смерть любимого человека, внезапный непредсказуемый разрыв j высокозначимых отношений и т. п. Выражен депрессивный аффект с двига-| тельным беспокойством, ажитацией на фоне аффективно суженного созна­ния. В отличие от истерического помрачения сознания и острых аффективно-шоковых реакций доминирует комплекс психотравмирующих переживаний при сохранности ориентировки. Отсутствует также психотическая симпто­матика и последующая амнезия этого периода. Постсуицид суицидально фиксированный или манипулятивный.

Последующая динамика постсуицида у истерических психопатических личностей характеризуется неполноценной адаптацией с псевдокомпенса­цией. При возобновлении старой или появлении новой психотравмирующей ситуации наблюдаются повторные демонстративно-шантажные попытки, появляются эксплозивные и брутальные формы поведения, часто подавля­ющие истерические. При этом высота аффективного напряжения, а также

снижение степени контроля за своим поведением повышают риск «переиг­ранных демонстраций». Медицинские последствия таких попыток нередко оказываются тяжелыми.

Лечение включает применение седуксена, элениума во время аффек­тивных реакций, индивидуальную терапию, ориентированную на формиро­вание адекватной самооценки, или поддерживающую терапию. Первым шагом в психотерапии является эмоциональная поддержка пациента. В ра­боте не стоит сдерживать проявлений симпатии. Следует договориться о вы­делении определенной части сессии для рассказа о волнующих событиях, говорить об эмоционально значимых проблемах в контексте менее актуаль­ных обстоятельств (знакомые, литература), подчеркивать сам отрицаемый аффект, но без конфронтации вымышленного содержания с реальностью. Необходимо ожидать, когда пациент сам расскажет правду, или накопить достаточно неопровержимых фактов для признания им истины. Важно добиться осознания пациентом, что он может получить поддержку и внима­ние не только истерикой, но и другими способами. После этого можно перейти к экспериментам, направленным на выработку новых форм поведе­ния. Пациентов, которые понимают аффективный контроль как утрату эмоциональности, следует нацелить на более адаптивное использование эмоций и поощрять их способность к драматизации и яркое воображение в хо­де терапии, когда они используются конструктивно.

При проведении когнитивной терапии фокусируются на следующих установках: 1) я обаятельная, впечатляющая; 2) они чувствительные, восхи­щающиеся; 3) я могу руководствоваться своими чувствами; 4) основная стратегия поведения: использование истерик, обаяния; вспышки раздражения, плач; суицидные попытки. Иногда эффективен психоанализ, особенно группо­вой, однако включение в группу одновременно двух пациенток может вызвать у них борьбу за звание «Мисс Группа» и блокирование группового процесса.

© Величайшее чудо любви в том, что она излечивает от кокетства.

Франсуа Ларошфуко

Тенденция к саморазрушению чаще наблюдается в рамках следующих рас­стройств личности.

Пограничное расстройство личнисти — пациенты отличаются нестабиль­ностью аффекта, отношений и самооценки. Их настроение не зависит от внеш­них событий, они либо подавлены, либо возбуждены, испытывают то тревогу, то эйфорию. Характерно одновременное переживание конфликтующих эмоций в отношении себя и других, особенно это касается любви, гаева и вины. Этому способствует тенденция разделять людей на тех, кому пациент нравится, и тех, кто его ненавидит. Наблюдается частая вспыльчивость, драчливость, неоправ-

данный риск в трате денег. У них нарушена регуляция уровня активности: ■неожиданно возникает прилив энергии или нарушается режим сна-бодр­ствования. Они переедают, употребляют наркотики, нарушают правила дорож­ного движения, угрюмо всем перечат. Характерны отчаянные попытки избе­жать реального или воображаемого одиночества, неустойчивые и бурные межличностные отношения с поочередными колебаниями между крайней идеализацией и крайне негативной оценкой. Их сексуальное поведение хаоти­ческое, сексуальная ориентация неопределенная. Выражена нестабильность в отношении самооценки и профессиональных намерений. Им недостает благоразумия и умения предвидеть результаты своего поведения, они не могут удержаться в рамках первоначальных замыслов. Большинство из них не в со­стоянии извлекать уроки из прошлого неудачного опыта и продолжает совер­шать прежние ошибки. У многих из них могут быть преходящие, связанные со стрессом паранойяльные или диссоциативные симптомы.

Больные часто описывают хроническую скуку и чувство опустошенности. На этом фоне возникают эпизоды выраженной дисфории, раздражительности или тревоги, которые могут длиться от нескольких часов до нескольких дней и сопровождаются суицидальным поведением. У пограничной личности берет верх то жажда власти, то влечение к смерти, и нередко такой человек рискует жизнью, пытаясь с помощью суицидального шантажа предотвратить уход любимого.

Больные с пограничным расстройством личности злоупотребляют психо­активными веществами, совершают правонарушения, занимаются риско­ванным сексом, лихой ездой на автомобиле. Они неоднократно наносят себе раны, ожоги и другие повреждения, чтобы избавиться от непрерывной опусто­шенности, скуки и невозможности ощутить себя. Сами больные объясняют свои саморазрушительные действия следующими потребностями: убедиться, что они еще живы или реально существуют; уменьшить негативные чувства, такие, как гнев, страх или чувство вины; подавить мучительные воспоминания; получить повод позвать окружающих на помощь. С возрастом состояние пациентов может ухудшиться. Возможны психосоматические расстройства, химическая зависимость, психоз, депрессия, членовредительство, суицид.

Отто Кернберг (2000) отмечает у пограничных личностей избыточную агрессивность и низкую выносливость тревоги сепарации. В качестве защиты от конфликта между этими качествами используется расщепление (сплит-тинг), следствием которого является слабость «Я» и низкий импульсивный контроль. Непредсказуемость вспышек гнева связана с чрезвычайно быстрым переходом от примитивной идеализации к девальвации («от любви до нена­висти — один шаг»). Примитивная идеализация позволяет не опасаться разрушить внешний объект. Объекты, воспринимаемые как идеальные, также используются пациентом для подкрепления чувства своей грандиозности,

на 1ИЖСЛШП

он пытается манипулировать ими для удовлетворения и защиты, а когда разочаровывается в объекте, обесценивает его и отвергает, пока тот не успел превратиться в опасного преследователя. Разочарование в партнере можно объяснить с учетом проективной идентификации: бессознательным жела­нием вызвать у партнера те же чувства, которые пациент испытывает сам. Если партнер не отвечает взаимностью в ответ на ожидание, что он любит меня как себя самого, он — предатель, враг. Благодаря проективной идеали­зации пациент проецирует свою агрессию на значимый объект и идентифи­цируется с ним, обретая всемогущество, при этом он опасается его нападения и нападает первым. Потребность реализовать агрессивные импульсы и жажда общения часто сменяют друг друга, в результате слабо выражена тенденция к постоянству. Все эти дихотомические построения могут функционировать благодаря отрицанию эмоций, противоположных тем, которые испытываются в данный момент.

Психотерапия. Используется сочетание поддерживающей и разъяс­няющей терапии. Психотерапевт выступает в роли вспомогательного «Я». Поведенческая терапия применяется с целью контроля за импульсивностью и вспышками гнева, понижения чувствительности к критике и мнениям окружающих, обучения социальным навыкам. Может понадобиться непро­должительная госпитализация. При этом следует предусмотреть распро­страненную ошибку персонала отделения, который стремится вовлечь погра­ничного пациента в интересную продуктивную деятельность, не замечая его манипулятивного поведения.

О. Кернберг указывает: «Существует огромная опасность в том, что когда тревожные сигналы воспринимаются как изолированные приступы, а основ­ное внимание уделяется "позитивным" аспектам пациента, это поддерживает механизмы расщепления. Атмосфера поверхностного дружелюбия, за кото­рым стоит отрицание проблем пациента, часто приводит к возобновлению им саморазрушительного поведения, к нанесению себе повреждений или к суи­цидальному поведению после выписки из госпиталя. ...Частым фактором, способствующим самоубийству пограничного пациента, получающего амбу­латорную терапию, является, к сожалению, согласие терапевта начать тера­пию при неоптимальных условиях, — например, когда терапевт позволяет пациенту отвергнуть некоторые аспекты терапии (лекарства, дневное наблю­дение, участие семьи и так далее), когда он терпимо относится к тому, что па­циент пропускает назначенные сеансы или нечестен в своих высказываниях» (Кернберг, 2000, с. 326-327).

Больной должен знать, что его угрозы суицида не имеют власти над врачом, который, безусловно, будет огорчен, но не будет нести ответственность за суи­цид. «Бессознательная или сознательная фантазия пациента о том, что терапевт отчаянно хочет, чтобы тот продолжал жить, фантазия, помогающая пациенту

I

I Л*Л

обрести власть над терапевтом, как и власть над жизнью и смертью, должна быть подвергнута исследованию и разрешиться в процессе терапии» (там же, с. 329). Это позволяет создать базу для новых отношений — «взаимной мораль­ной ответственности», в отличие от установившихся в семье отношений «суицидального шантажа». Автор указывает на важность работы терапевта с семьей, которой пациент манипулирует с помощью суицидальных угроз и ко­торую использует для запугивания терапевта. Не следует брать перед семьей ответственность за жизнь пациента, лучше реалистично разъяснить членам семьи механизмы его суицидального поведения.

© Ненависть, которую мы питаем к нашим врагам, вредит их счастью меньше, чем нашему собственному.

Жан Пти-Сенн

Импульсивное расстройство личности в отечественной психиатрии соответствует эпилептоидной психопатии. Расстройство характеризуется эпизодами потери контроля над агрессивными побуждениями с нападением на окружающих и повреждением имущества. Уровень агрессии в это время намного превышает обычную реакцию больного на подобные ситуации. Перед эпизодом возбуждения наблюдаются признаки нарастающего дис-форического напряжения с ощущением своего бессилия, невозможности изменить окружающее. После приступа бывает частичная амнезия, гипер­естезия. В отличие от антисоциального расстройства личности больные искренне раскаиваются в своем поступке, обвиняют себя. Больным трудно сохранять линию поведения, которое не подкрепляется непосредственным удовлетворением; их настроение лабильно и непредсказуемо. Часты ссоры и конфликты с другими, особенно при попытке окружающих противодейст­вовать импульсивным действиям или осуждать их. Провоцирующими ситуа­циями для вспышки агрессии обычно служат ситуации или поведение партне­ров, ассоциирующиеся с травмирующими ситуациями детства. У больных часто наблюдается гиперактивность; с ними часто приключаются какие-то неприятности. Они плохо справляются со своими обязанностями на работе и испытывают трудности в семейной жизни. Больные обычно обладают значи­тельной физической силой, в то же время остаются социально зависимыми от опекающих их лиц и испытывают в этой связи чувство неполноценности. Их биография отличается частыми увольнениями, разводами, правонаруше­ниями. Преобладают мужчины, многие из них пребывают в исправительных заведениях, тогда как женщин можно чаще встретить в психиатрических учреждениях. У больных обычно с детства выявляются признаки орга­нической неполноценности мозга. Их родители склонны к алкоголизму, промискуитету и насилию; среди прямых родственников часты случаи импульсивного расстройства личности.