Гипоксия плода и асфиксия новорожденного ребенка, принципы первичной реанимации

Асфиксия – это комплекс биохимических, гемодинамических и клинических изменений, развивающийся в организме плода и новорожденного под влиянием остро или подостро протекающей кислородной недостаточности и последующего ацидоза. Типичными биохимическими проявлениями асфиксии являются: гипоксемия, гиперкапния и патологический ацидоз.

Определение ВОЗ: Асфиксия:

– это рН < 7,0 при рождении;

– неврологическая симптоматика в родильном зале;

– оценка по шкале Апгар 0 –3 балла в течение 5 минут.

Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода является одной из основных причин высокой перинатальной заболеваемости и смертности в Российской Федерации.

Частота рождения детей в асфиксии – 0,5–2% , с колебаниям от 10 до 20% у детей с гестационным возрастом при рождении менее 36 недель.

Перинатальная гипоксия – термин, используемый при выявлении у плода брадикардии, вторичной гипоксемии, гиперкапнии и резкого снижения перфузии, оксигенации тканей, вторичного метаболического ацидоза из-за нарушения дыхательной функции плаценты до родов и в родах.

Сердечно-легочная (кардиореспираторная) депрессия при рождении – синдром, характеризующийся выявлением при рождении и в первые минуты жизни угнетения основных жизненных функций, включая брадикардию, пульс менее 100 ударов в минуту, гиповентиляция или апноэ. Встречается у 10–15% новорожденных.

Этиология сердечно-легочной депрессии:

1. Лекарственные препараты: анестетики, анальгетики, антидепрессанты.

2. Геморрагический шок. Интранатальная кровопотеря в результате фето-фетальной или фето-материнской трансфузии, при разрыве пуповинных сосудов, преждевременной отслойки плаценты. Диагноз перинатальной кровопотери часто ставится ретроспективно на основании внезапного падения гематокрита и анализа красной крови.

3. Травма. Стремительные роды, применение акушерских щипцов или роды в тазовом предлежании могут явиться причиной черепно-мозговой травмы.

4. Врожденные заболевания сердца, легких и центральной нервной системы.

5. Асфиксии.

6. Неизвестные. Часто трудно точно определить причину кардиореспираторной депрессии, низкой оценки по Апгар.

Асфиксия острая – асфиксия новорожденного, причиной которой являются интранатальные факторы.

Пять ведущих механизмов, приводящих к асфиксии новорожденных:

• Недостаточная гемоперфузия материнской части плаценты (любой этиологии артериальная гипертензия или гипотензия у матери, в том числе и лекарственная, чрезмерные активные схватки).

• Гипоксемия и гипоксия матери (тяжелая анемия, шок, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность).

• Патология плаценты и отсюда нарушение газообмена через плаценту (инфаркты, кальцинаты, отек и восполенительные изменения, кровоизлияния в плаценту, преждевременная полная отслойка плаценты, предлежание плаценты).

• Прерывание кровотока через пуповины (истинные узлы пуповины, сдавление её, тугое обвитие пуповины вокруг шеи, выпадение петель пуповины).

• Недостаточность дыхательных усилий новорожденного при лекарственном угнетении ЦНС, врожденных пороках развития мозга, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, недоношенности и незрелости, антенатальной пневмонии, обструкции и сдавлении дыхательных путей ( диафрагмальная грыжа), родовых травмах.

Антенатальные факторы риска развития асфиксии новорожденных:

• сахарный диабет;

• гестоз (преэклампсия);

• гипертензивый синдром;

• резус-сенсибилизация;

• мертворождения в анамнезе;

• клинические признаки инфекции матери;

• кровотечение во II или III триместрах беременности;

• многоводие;

• маловодие;

• задержка внутриутробного развития;

• употребление матерью наркотиков и алкоголя;

• применение лекарственных препаратов, угнетающих дыхание новорожденного;

• наличие аномалий развития, выявленных при антенатальной диагностики;

• аномальные показатели кардиотокографии накануне родов.

Интранатальные факторы риска:

• преждевременные роды( срок менее 37 недель);

• запоздалые роды( срок более 42 недель);

• операция кесарево сечения;

• отслойка плаценты;

• предлежание плаценты;

• выпадение петель пуповины;

• патологическое положение плода;

• применение общего обезболивания;

• аномалии родовой деятельности;

• наличие мекония в околоплодных водах;

• нарушение ритма сердца плода;

• дистоция плечиков;

• инструментальные роды.

Патогенез гипоксии плода и асфиксии новорожденного

По первичному патогенетическому механизму внутриутробная асфиксия является аноксической гипоксией, т.к. она связана с недостаточным поступлением

кислорода в организм плода.

Даже кратковременная гипоксия вызывает мощную компенсаторно-защитную реакцию организма, направленную на сохранение жизненно важных органов и систем: выброс катехоламинов и других вазоактивных веществ → повышение тонуса периферических сосудов → тахикардия → выброс глюкокортикоидов → централизация кровообращения.

Происходит увеличение кровотока в плаценте, мозге, сердце, надпочечниках и уменьшение его в легких, почках, кишечнике, селезенке и коже с развитием ишемии в этих органах.

При прогрессировании внутриутробной гипоксии компенсаторные механизмы быстро истощаются: истощение функции коры надпочечников, брадикардия, снижение минутного объема кровообращения, что приводит к артериальной гипотензии вплоть до шока, падает сердечный выброс, развивается венозное полнокровие.

Развитие метаболического ацидоза приводит к нарушению микроциркуляции → тканевая гипоксия → снижение рН среды → повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к гемоконцентрации и внутрисосудистым тромбам, диапедезным кровоизлияниям, дизэлектролитемии (снижение уровня Mg, Са, повышению уровня К).

Движение жидкости из сосудов и клеток приводит к гиповолемии, к нарушению гемодинамики.

Ведущим механизмом возникновения гипоксической энцефалопатии является ишемия вследствие снижения системного АД, резкого падения мозгового кровотока.

Ишемия ткани головного мозга сопровождается отеками, субарахноидальными кровоизлияниями. Возможны кровоизлияния под эпендиму боковых желудочков. Ишемические очаги возникают также в эндокардии, что усугубляет артериальную гипотензию.

Аспирационный синдром возникает вследствие гиперкапнии → дыхательные движения грудной клетки, диафрагмы плода → раздражение центров блуждающего нерва → повышение моторики кишечника → паралич сфинктера заднепроходного отверстия → выделение мекония в околоплодные воды.

Диагностика

Таблица 1

Оценка общего состояния ребенка при рождении по шкале Апгар (Вирджиния Апгар, 1952)

Симптомы	Оценка в баллах
	1	2	3
Частота сердцебиений (в 1 мин)	Отсутствует	Менее 100	100 и более
Дыхание	Отсутствует	Брадипноэ, нерегулярное	Нормальное, громкий крик
Мышечный тонус	Конечности свисают	Некоторое сгибание конечностей	Активные движения
Рефлекторная возбудимость	Нет ответа	Гримаса	Кашель, чихание, крик
Окраска кожи	Генерализованная бледность или генерализованный цианоз	Розовая окраска тела и синюшная – конечностей (акроцианоз)	Розовая окраска тела и конечностей

Оценка по Апгар через 5 мин. после рождения имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение и отражает эффективность (или неэффективность) проводимых реанимационных мероприятий.

Имеется сильная обратная связь между второй оценкой по Апгар и частотой неблагоприятных неврологических исходов. Оценка в 0 баллов через 10 минут после рождения является одним из оснований для прекращения первичной реанимации.

Классификация асфиксии плода и новорожденного

1. Время возникновения: антенатальная, интранатальная, постнатальная, сочетанная.

2. По длительности воздействия на плод: острая, хроническая.

3. Степень тяжести асфиксии при рождении по шкале Апгар:

– легкая (6–7 баллов);

– средняя (4–5 баллов);

–тяжелая (0–3 балла).

Согласно МКБ Х пересмотра:

1. Асфиксия средней степени тяжести – 4–6 баллов при рождении и 8–10 – через 5 минут.

2. Асфиксия тяжелой степени 0–3 балла – при рождении и не выше 7 баллов через 5 минут.

Первичная реанимация – это комплекс безотлагательных мероприятий в родильном зале, направленных на восстановление проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания (обеспечение нормальной оксигенации и вентиляции), нормализацию сердечно - сосудистой деятельности и ликвидацию гемодинамических нарушений, поддержание нормальной температуры тела.

• Базовыми принципами оказания первичной реанимационной помощи являются: готовность персонала лечебно-профилактического учреждения любого функционального уровня к немедленному оказанию реанимационных мероприятий новорожденному ребенку и четкий алгоритм действий в родильном зале.

• Первичная и реанимационная помощь новорожденным после рождения должна оказываться во всех учреждениях, где потенциально могут происходить роды, включая догоспитальный этап.

По разным оценкам, в проведении первичных реанимационных мероприятий в родильном зале нуждаются от 0,5 до 2% доношенных детей и от 10 до 20% недоношенных и переношенных детей. При этом потребность в первичных реанимационных мероприятиях у детей, родившихся с массой тела 1000–1500 г. составляет от 25 до 50% детей, а у детей с массой менее 1000 г – от 50 до 80% и более.

Навыками первичной реанимации новорожденного должны владеть:

– врачи и фельдшеры скорой и неотложной медицинской помощи, производящие транспортировку рожениц;

– весь медицинский персонал, присутствующий в родильном зале во время родов (врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, медицинская сестра, акушерка);

– персонал отделений новорожденных (неонатологи, анестезиологи-реаниматологи, педиатры, детские медицинские сестры).

Первичные реанимационные мероприятия осуществляются при наличии у ребенка показаний, при условии хотя бы одного признака живорождения:

• самостоятельное дыхание;

• сердцебиение (частота сердечных сокращений);

• пульсации пуповины;

• произвольные движения мышц.

В случае отсутствия всех признаков живорождения ребенок считается мертворожденным.

Плод жизнеспособный:

– при сроке гестации более 22 недель;

– с массой тела 500 г и более;

– с длиной тела - 25 см и более.

Проведение реанимационных мероприятий не показано при:

– вес новорожденного менее 400 г;

– гестационный возраст менее 23 нед;

– врожденный порок развития ЦНС – анэнцефалия;

– наличие трисомии по 13 хромосоме (синдром Патау с грубыми дефектами развития ЦНС, ССС, костной системы и др.);

– мертворожденный ребенок.

Последовательность оказания первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале:

1. Прогнозирование необходимости реанимационных мероприятий и подготовка к их выполнению.

2. Оценка состояния ребенка сразу после рождения.

3. Восстановление свободной проходимости дыхательных путей.

4. Восстановление адекватного дыхания.

5. Восстановление адекватной сердечной деятельности.

6. Введение медикаментов.

Последовательность основных реанимационных мероприятий:

а) начальные мероприятия (восстановление проходимости дыхательных путей, тактильная стимуляция и др.);

б) искусственная вентиляция легких;

в) непрямой массаж сердца;

г) введение медикаментов.

Последовательность реанимации.

1. Начальные мероприятия:

занимают 20 – 30 секунд и включают в себя:

– поддержание нормальной температуры тела новорожденного;

– придание положения на спине;

– обеспечение проходимости дыхательных путей;

– тактильную стимуляцию.

2.ИВЛ

Показания к интубации трахеи:

– детям с подозрением на диафрагмальную грыжу;

– детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с угнетенным самостоятельным дыханием и/или сниженным мышечным тонусом;

– детям, родившимся на сроке беременности менее 27 недель, для профилактического введения сурфактанта;

– при неэффективной масочной ИВЛ (ЧСС < 60 уд./мин. через 30 секунд ИВЛ);

– при недостаточно эффективной масочной ИВЛ (ЧСС 60 – 100 уд./мин. через 60 секунд ИВЛ);

– при необходимости проведения непрямого массажа сердца.

ИВЛ необходимо начать в том случае, если после проведения начальных мероприятий у ребенка:

– самостоятельное дыхание отсутствует (апноэ);

– самостоятельное дыхание неадекватное (типа «gasping», нерегулярное, поверхностное);

Длина введения эндотрахеальной трубки = масса ребенка в кг + 6 = … см от верхней губы

Таблица 2

Подбор длины введения эндотрахеальной трубки

Гестационный возраст (нед.)	Масса тела ребенка (граммы)	Диаметр трубки (мм)
Менее 28	<1000	2,5
28–34	1000–1999	3
34–38	2000–2999	3,5
Более 28	>3000	3,5 – 4,0

3. Непрямой массаж сердца показан при ЧСС менее 60 уд./мин, на фоне адекватной ИВЛ, проводимой 30 секунд. В минуту следует выполнять 90 компрессий и 30 вдохов (3:1).

Непрямой массаж сердца может проводиться двумя разными способами:

1. с помощью двух рук, когда специалист, проводящий массаж, помещает ладони обеих рук под спину новорожденного, а подушечки больших пальцев накладывает на нижнюю треть грудины;

2. с помощью одной руки, когда давление осуществляется указательным и средним пальцами, помещенными на нижнюю треть грудины.

Сжатие грудной клетки производятся на глубину, равную примерно 1/3 от переднезаднего размера грудной клетки.

4. Лекарственная терапия

Для проведения лекарственной терапии проводится катетеризация пупочной вены.

1. Адреналин

Показания:

– ЧСС ниже 60 уд./мин. после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне адекватной ИВЛ.

Концентрация вводимого раствора – 1:10000 (0,1 мг/мл). Рекомендуемая доза для внутривенного введения 0,1 – 0,3 мл/кг (0,01– 0,03 мг/кг).

Действие:

– увеличивает частоту и силу сердечных сокращений;

– вызывает периферическую вазоконстрикцию, ведущую к увеличению артериального давления.

Ожидаемый эффект: через 30 секунд от момента введения ЧСС должна достигнуть 100 уд./мин. (при необходимости введение адреналина можно повторять каждые 5 минут). При брадикардии предпочтительно в/в введение адреналина в дозе 0,01-0,03 мг/кг (в интубационную трубку – 0,1 мг/кг), более высокие дозы адреналина не рекомендуются.

2. Физиологический раствор

Показания – симптомы острой кровопотери или гиповолемии:

– сохраняющаяся бледность, несмотря на адекватную оксигенацию;

– нарушение микроциркуляции (симптом "белого пятна" более 3 секунд);

– слабый, нитевидный пульс или невозможность пропальпировать пульс на крупных сосудах;

– отсутствие или недостаточный эффект от проводимых реанимационных мероприятий.

Дозировка изотонического раствора натрия хлорида – 10 мл/кг недоношен-ным детям следует вводить не быстрее чем за 5 минут. При необходимости можно повторить введение раствора для восполнения ОЦК в той же дозе.

3. Гидрокарбонат натрия

Показания:

– тяжелый метаболический ацидоз (pH < 7,0, BE > - 12);

– отсутствие эффекта от непрямого массажа сердца, введения адреналина и восполнения ОЦК на фоне адекватной ИВЛ (предполагаемый тяжелый метаболический ацидоз, угнетающий сердечную деятельность и дыхание).

Следует вводить раствор концентрацией – 4% (0,5 мэкв/мл). Дозировка вводимого раствора – 2 мэкв/кг или 4 мл/кг 4% раствора.

Способ введения – в вену пуповины со скоростью 2 мл/кг/минуту (не быстрее чем за 2 минуты).

Особенности оказания первичной реанимационной помощи глубоко недоношенным детям

• Объем профилактических мероприятий у недоношенных, родившихся после 28 недели беременности, так же, как и у доношенных, включает использование источников лучистого тепла (предпочтительно с функцией сервоконтроля температуры), обсушивание кожи и оборачивание в предварительно нагретые пеленки, своевременное удаление мокрых пеленок и иных источников охлаждения.

• У недоношенных детей, родившихся до завершения 28 недели беременности, следует использовать дополнительные меры по предупреждению гипотермии: после пересечения пуповины и наложения зажима на пуповинный остаток ребенка оборачивают в прозрачный пакет с прорезью для головы или пленку из термоустойчивого пластика пищевого класса и помещают под источник лучистого тепла. Обсушивание кожи при этом не проводится.

Особенности респираторной терапии у недоношенных детей в родильном зале

• Вследствие дефицита сурфактанта глубоконедоношенные дети не способны к созданию и поддержанию функциональной остаточной емкости легких, определяющей эффективный альвеолярный газообмен.

• Незрелое легкое чрезвычайно подвержено воздействию повреждающих факторов искусственной вентиляции, важную роль среди которых играет воздействие избыточного дыхательного объема (волютравма).

• Использование 100% O₂ при первичной реанимации недоношенных также имеет как местное легочное, так и системное повреждающее действие.

Даже при отсутствии признаков перинатальной асфиксии многие глубоконедоношенные дети нуждаются в проведении респираторной терапии в родильном зале с целью:

• Стабилизации альвеол и поддержания функциональной остаточной емкости легких у глубоко недоношенных детей путем создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (PEEP/CPAP), а также путем введения экзогенного сурфактанта.

• Ограничения воздействия повреждающих факторов (ограничение дыхательного объема, использование минимально достаточной концентрации дополнительного кислорода под мониторным контролем ЧСС и оксигенации)

Введение сурфактанта:

1. Профилактическое – до реализации клинических признаков респираторного дистресс-синдрома).

2. Раннее терапевтическое – в первые 20 минут после появления признаков респираторного дистресс-синдрома новорожденных введение сурфактанта показано:

• всем недоношенным, родившимся ранее 27 недели беременности;

  • новорожденным, родившимся на 27 – 29 неделях беременности, матери которых не получили курс антенатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома глюкокортикоидными препаратами;

  • новорожденным, родившимся в сроке 27 – 29 недель беременности, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале;

• детям, родившимся на 30 – 31 неделе беременности и потребовавшим интубации и перевода на ИВЛ в связи с тяжелыми дыхательными нарушениями, сурфактантная терапия также наиболее эффективна, если ее проводить в течение 20 минут от начала респираторной симптоматики.

Мониторинг (динамическая оценка) состояния жизненно важных функций.

• ЧСС ( допустимые колебания у детей первых часов жизни в состоянии покоя –110–160 в минуту);

• ЧД ( нормальной считается ЧД – 40– 60 в минуту);

• температура тела;

• АД. Среднее давление в первые сутки жизни тесно коррелирует с гестационным возрастом в неделях ( у доношенных детей обычно 38– 42мм рт ст) систо-

лодиастолическая разница – в пределах 25 мм рт ст.;

• пульсоксиметрия ( нормальное значение SаО₂– 90–95%);

• кровоснабжение кожи (на основании оценки симптома « бледного пятна»).

Независимо от исходного состояния, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий через 1 и 5 минут после рождения следует провести оценку состояния ребенка по Апгар. В случае продолжения реанимационных мероприятий более 5 минут жизни должна быть проведена третья оценка по Апгар через 10 минут после рождения. При проведении оценки по Апгар на фоне ИВЛ учитывают только наличие спонтанных дыхательных усилий ребенка: при их наличии за дыхание выставляют 1 балл, при их отсутствии – 0, независимо от экскурсии грудной клетки в ответ на принудительную вентиляцию легких.

Первым симптомом улучшения состояния новорождённого является увеличение частоты сердечных сокращений. Так как у новорожденных без признаков жизни (отсутствие сердцебиений и дыхания) после 10 минут реанимации в последующем либо высокая летальность, либо неблагоприятные неврологические исходы оправдано прекращение у них реанимационных мероприятий через 10 минут.

Для профилактики асфиксии и организации своевременной помощи необходимо при подготовке к любым родам:

1. Обеспечить оптимальный температурный режим для новорожденного (температура воздуха в родильном зале не ниже +24градусовС, отсутствие сквозняка, включенный источник тепла, согретый комплект пеленок).

2. Проверить наличие и готовность к работе необходимого реанимационного оборудования.

3. Пригласить на роды врача, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме. При многоплодной беременности следует заранее предусмотреть достаточное количество специалистов и оборудования для оказания помощи новорожденным;

4. Когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, рождение недоношенного ребенка в сроке 32 недели беременности и менее, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных. оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады на время проведения первичной реанимации.

Оборудование проверяется до родов:

• Стол с обогревом. Источник лучистого тепла.

• Отсос с манометром. Работу отсоса проверяют заранее.

• Резиновая груша.

• Источник кислорода с дозиметром, кислородным резервуаром. Перед родами включают подачу кислорода со скоростью 5-8л в мин. И проверяют дыхательный мешок.

• Набор лицевых масок.

• Ларингоскоп с клинками Миллера №0 и №1.

• Эндотрахеальные трубки 2,0; 2,5; 3,0; 3,5;4,0.

• Желудочный зонд.

• Набор для катетеризации пупочной вены.

• Шприцы, иглы, тройники.

• Медикаменты: адреналин, гидрокарбонат натрия, налоксон, физраствор.

Эффективная первичная реанимация новорожденных в родильном зале позволяет существенно снизить неблагоприятные последствия перинатальной гипоксии.

Современные особенности помощи детям с ЭНМТ в родильной комнате

• Температурная защита – теплые пеленки, лучистый источник тепла, детей с ЭНМТ помещают в полиэтиленовый пакет или в инкубаторе накрывают пеленкой с пластиковым покрытием.Температуру тела надо измерить в течение 30 минут после рождения и далее каждые 4 часа.

• Отсасывание из носоглотки – не обязательно, даже у детей с меконием в околоплодных водах (обязательно при околоплодных водах в виде «горохового супа»).

• При самостоятельном неэффективном дыхании у активного ребенка с ЧСС более 100 – не интубировать, а использовать носовые канюли c дыханием при положительном давлении на выдохе NCPAP. Исключение: дети с меконием в виде «горохового супа») в околоплодных водах – их все же лучше интубировать и отсасывать.

• У детей с очень низкой массой тела – стратегия «INSURE» (от англ. – intubation-surfactant-extubation – интубация - сурфактант-экстубация-NCPAP.

• При рождении слегка обтерев, ребенка помещают в пластиковый мешок.

• Все процедуры оживления – при нахождении ребенка в пластиковом мешке!

• Если ребенок заинтубирован – поместить его в мешок вместе с интубационной трубкой.

• При самостоятельном дыхании с ЧСС более 100 не интубировать – использовать NCPAP.

• Особенно в первые 60 мин – оптимальная кардиореспираторная поддержка.