Потребности новорожденных в жидкости

Масса тела, г	Д н и ж и з н и
	1 - 2-й	3 - 7-й	8 - 30-й
Менее 750	100 – 150	150 – 300	120 – 180
750 - 1500	80 – 100	100 – 150	120 – 180
1500 - 2500	60 – 80	100 – 150	120 – 180
Более 2500	60 – 80	100 – 150	120 – 180

У недоношенных детей отмечают несовершенство осморегулирующей функции почек. Поэтому одним из важных условий рационального выхаживания их является создание степени гидратации организма, обеспечивающей деятельность почек в режиме «осмотического разведения».

Чем меньше масса тела при рождении, тем больше физиологическая потребность недоношенных детей в жидкости (табл.9).

Для осуществления центрального венозного доступа показано рутинное использование пупочных катетеров в течение 7–10 дней после рождения с обязательным конт­ролем положения катетера (рентгенологически и при по­мощи ультразвука) и наличием инфузионного фильтра. Далее инфузия проводится через транскутанный веноз­ный катетер, проведенный через периферические вены.

2.7. Особенности ухода за недоношенным новорожденным

Общие принципы. Выписка недоношенного ребенка из стационара на педиатрический участок осуществляется при на­личии стойкой адаптации к внешней среде: самостоятельное сосание, регулярная прибавка массы тела (при выписке 2200–2300 г и более), достаточная терморегуляция.

Незадолго до выписки мать обучают приемам ухода, мас­сажа и упражнениям в воде. Преемственность между стационаром и поликлиникой обеспечивается передачей подробной медицинской документации (выписка) с рекомендациями на ближайшие 1–3 месяца.

Для снижения риска формирования хронических заболе­ваний рекомендуются мероприятия, которые направлены на создание оптимальной температуры и влажности окружаю­щей среды, кислородного режима и обеспечение достаточным количеством калорий и жидкости. Оптимальное выхажива­ние детей с низкой массой тела при рождении, хотя и является сложным и комплексным, часто оказывается действенным.

Температура воздушной среды. Поддерживание оптималь­ной температуры окружающей среды служит одним из самых важных аспектов ухода за недоношенным. Температура возду­ха в доме, где находится недоношенный ребенок, должна быть от 23 до 25 °С, помещение регулярно проветривают (3–6 раз в сутки). В летнее время необходимы прогулки на веранде или в саду.

Гигиенические ванны. При купании недоношенных детей температура воды должна быть не менее 37–38 °С, а ко второму месяцу снижают до 37–37,5 °С. Купать недоношенных начина­ют через сутки после отпадения пуповины в кипяченной воде, после заживления пупочной ранки – в некипяченой воде. Практически купание рекомендуется начинать с 2-х недельного возраста, детям с массой менее 1000 г – гигиенические ванные начинают на 2-м месяце жизни. Подмывать детей обязательно в теплой воде.

Прогулки. В теплое время года ребенка выносят на прогул­ку с 2–3-недельного возраста. Летом ребенок все время между кормлениями может находиться на свежем воздухе. В ветреные, дождливые и очень жаркие дни (при температуре воздуха бо­лее 30 °С) детям лучше спать в помещении при открытых окнах. Весной и осенью прогулки начинают с возраста 1–1,5 месяца при массе – тела ребенка не ниже 2500 г, начиная с продолжительности 10–15 мин и доводя до 1–1,5 ч 1–2 раза в день. Зимой прогулки начинают с двухмесячного возраста при температу­ре воздуха не ниже – 8–10 °С и отсутствии ветра, с 15 минут до 1–2 часов в день, летом более длительное время. Зимой ребе­нок может спать на воздухе 2–3 раза в течение 40–60 минут с последующим осторожным развертыванием и продолжением сна в помещении. Прогулки с 3–4 недельного возраста при массе 1700–1800 г, с массой < 1500 г прогулки с 2-х месячного возраста. Если на воздухе ребенок беспокоен или у него побледнело лицо, появился цианоз губ, то прогулку следует прекратить.

Одежда, пеленание, подгузники. В домашних условиях не­доношенные дети одеваются более тепло, чем доношенные. Температура у них измеряется между последней пеленкой и одеялом и должна равняться 33 °С.

Ребенка, родившегося с массой тела более 2000 г, нет не­обходимости укутывать. Детей, родившихся с массой тела ме­нее 2000 г, одевают в предварительно согретое белье, а поверх укладывают грелку. Необходимо следить, чтобы ножки ребен­ка были постоянно теплыми. Обычно к концу первого месяца жизни большинство недоношенных детей уже не нуждается в специальном согревании.

Режим дня. Режим сна, бодрствования у недоношенных де­тей должен быть щадящим. У детей с массой тела при рожде­нии менее 1750 г, перевод на очередной режим может быть за­держан на 1–2 и даже 3 месяца.

Массаж. Специальные методы физического развития недо­ношенных детей. Выкладывание на живот недоношенного ре­бенка способствует укреплению мышц затылка, конечностей, живота. Такое выкладывание рекомендуется начинать с 3-недельного возраста – перед кормлением на 2–3 минуты, при до­стижении массы 1100–1300 г, сначала 1–2 раза, затем 3–4 раза в день. Массаж передней брюшной стенки с месячного возраста при массе 1700–1800 г.

Поглаживающий массаж способствует расслаблению мышц. Начинают его с одного – полутора месяцев жизни. Пока у ре­бенка сохраняется мышечная слабость, разрешаются только поглаживание и движение рефлекторного характера. Позже применяют и другие приемы массажа: легкое растирание, раз­минание, поколачивание и пассивные упражнения с постепен­ным их усложнением. Эти приемы массажа и гимнастики у де­тей с массой тела при рождении менее 1500 г можно применять только с шести месяцев, а у детей, рожденных с массой более 2000 г, с двух-трех месяцев. После семи - девяти месяцев с ре­бенком проводят более сложные упражнения: поворот с живо­та на спину, ползание, вставание на четвереньки, присаживание, вставание на ножки. Приемам массажа и гимнастики мать обучается в кабинете по воспитанию здорового ребенка при детских поликлиниках с помощью специально подготовлен­ной медицинской сестры, а при отсутствии таковой – патро­нажной медицинской сестры.

Воздушные ванны, контрастное обливание после купания проводят, начиная с возраста 6-ти месяцев.

На II и III этапах выхаживания существенную роль играют немедикаментозные методы ранней реабилитации недоношенных детей: массаж, кинезиотерапия, ароматерапия, музыкотерапия, тактильная стимуляция и др.

В ранней реабилитации недоношенных детей используются различные способы физического воздействия, промежуточные между классическими способами массажа и гимнастики, лечением положением (наиболее известна система кинезиотерапии, основанная на создании рефлексзапрещающих позиций и удержании ребенка в приданном положении в течение определенного времени с одновременной стимуляцией тренируемых рефлексов). Для крайне незрелых детей, масса тела при рождении которых менее 1000 г, разработаны и применяются способы очень нежной тактильно-кинетической стимуляции путем поглаживания, выхаживания на водных матрасиках и другие методы.

Новым средством физического воздействия в неонатологии является моделирования условий невесомости с помощью так называемой «сухой иммерсии». Метод исключает контакт ребенка с водой. Особенно важно, что данный метод используется для реабилитации недоношенных с первых суток жизни. При применении сухой иммерсии уменьшается влияние гравитационных сил на организм, изменяется гемодинамика, изменяется тонус мышц и поза ребенка, усиливается стимуляция тактильных рецепторов. Метод применяется с 3–4 суток жизни, мать ребенка участвует в процессе реабилитации и обучается основным методам восстановительного лечения.

Сухая иммерсия обеспечивает щадящий энергетический режим для ребенка за счет уменьшения расходов на преодоление сил гравитации, что улучшает период адаптации, что особенно важно для недоношенных и незрелых детей, а также детей, страдавших во время беременности и родов. Таким образом, проведение ранней реабилитации способствует более гладкому течению периода адаптации и восстановлению соматического и неврологического статуса у недоношенных детей.

2.8. Особенности вакцинации недоношенных детей

Недоношенные дети дают адекватный ответ на вакцины, а частота реакций и осложнений у них даже несколько ниже, чем у доношенных детей. Поэтому они прививаются всеми вакцинами в обычных дозах после стабилизации состояния при адекватной прибавке веса. Вакцины у недоношенных детей применяются в обычных дозировках.

Показатели безопасности при проведении прививок у недоношенных детей не отличаются от таковых у доношенных детей.

Детей, родившихся в асфиксии или с признаками внутриутробной инфекции, можно отвести от введения ВГВ, если у матери отсутствует HbsAg. Если мать – носитель, то ребенка лучше привить, т.к. риск при этом меньше, чем риск заражения. Детей с весом ниже 1500 г от матерей-носителей HBsAg прививают ВГВ в первые 12 часов жизни одновременно с введением специфического иммуноглобулина человека против гепатита В в дозе 100 МЕ с учетом их медленного ответа на вакцину.

БЦЖ не вводится детям с весом ниже 2000 г, с распространенными изменениями на коже, а также больным детям. Но они должны получать прививку в отделении II этапа выхаживания, что позволит избежать сложностей с их прививкой в поликлинике (необходимость постановки реакции Манту, перерасход вакцины и т.д.) Дети первых месяцев жизни, перенесшие тяжелые заболевания (сепсис, гемолитическую анемию и др.), вакцинируются в обычном порядке.

Если ребенок к моменту начала вакцинации против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита все еще находится в стационаре, вакцинация тем не менее проводится в календарные сроки. При этом для вакцинации против полиомиелита используется инактивированная вакцина (ИПВ). Коклюшный компонент (вакцина АКДС) у недоношенных детей не применяют.

2.9. Особенности нервно-психического развития недоношенных детей

Использование новых технологий в реанимации и интенсивной терапии

недоношенных детей расширило границы их жизнеспособности, но в дальнейшем у них формируются патологические состояния, в основе которых значительную роль играет морфофункциональная незрелость организма этих детей при рождении.

Для комплексной диагностики стато-моторного и психо-эмоционального развития недоношенных детей на первом году жизни в настоящее время имеет значение (Ермолаев С.С. и др., 2004) использование электрофизиологических методов с формализованными шкалами с помощью компьютерного 19-ти канального энцефалографа фирмы МБН (Россия).

На III этапе выхаживания глубоконедоношенных детей для оценки основных сфер нервно-психического развития (сенсорная, моторная, эмоционально-волевая, познавательная и поведенческая) и определения основных направлений медико-педагогической коррекции рекомендуется (Бомбардирова Е.П. и др., 2004) использование отечественной стандартизированной методики психологического тестирования «Гном».

Основные психомоторные навыки у большинства недоно­шенных детей появляются в более поздние сроки, чем у доно­шенных. Недоношенные позже начинают сосредоточиваться на зрительные и слуховые раздражители, позже удерживают голову, позже начинают гулить, улыбаться, узнавать окружа­ющие лица, смеяться, переворачиваться, сидеть, стоять, хо­дить, целенаправленно двигать руками, говорить. Отставание в психомоторном развитии зависит от степени недоношеннос­ти; при II степени – на 1–1,5 месяца, при III–IV степени на 3–4 месяца. К концу первого года жизни большинство детей со степенью недоношенности догоняют своих сверстников, а к 2 годам с ними сравниваются и глубоко недоношенные. У длительно болеющих детей при отсутствии необходимого ухода отставание в нервно-психическом развитии более выражено.

Основные психомоторные навыки у большинства недоно­шенных детей появляются в более поздние сроки, чем у доно­шенных. Недоношенные позже начинают сосредоточиваться на зрительные и слуховые раздражители, позже удерживают голову, позже начинают гулить, улыбаться, узнавать окружа­ющие лица, смеяться, переворачиваться, сидеть, стоять, хо­дить, целенаправленно двигать руками, говорить. Отставание в психомоторном развитии зависит от степени недоношеннос­ти; при II степени – на 1–1,5 месяца, при III–IV степени на 3–4 месяца. К концу первого года жизни большинство детей со степенью недоношенности догоняют своих сверстников, а к 2 годам с ними сравниваются и глубоко недоношенные. У длительно болеющих детей при отсутствии необходимого ухода отставание в нервно-психическом развитии более выражено.

Таблица 10

Показатели нервно-психического развития недоношенных детей

Возраст (ме-сяц)	Показатель		Возраст (месяц) наверстывания недоношенных детей, родившихся с массой тела (г)
			до 1500	1501-1700	1701-2000	2001-2500
1	2	3	4	5	6	7
1	А3	Фиксирует взгляд	2–3	2–2,5	1–2	1–1,5
	Э	Первая улыбка	2–4	2–3	2–2,5	1–2
	ДО	Попытка удержать голову, лежа на животе	3–4	2,5–3	2–2,5	1–2
2	АЗ	Слежение и прислушивание	4–5	3,5	5–3	2–2,5
	Э	Быстро отвечает улыбкой	4–6	3,5–4,5	3–1	2–3
3	A3, AC	Сосредоточение зритель­ное и слуховое	5–6	5–5,5	4–1,5	3–4
	Э	Комплекс «оживление»	5,5–6	5,5–6	4–1,5	3–1
	ДвР	Случайно наталкивается рукой на игрушку, вися­щую над грудью	5–6	5	4	3–4
	ДО	Хорошо удерживает голову и сосредоточивает взгляд на взрослом, на­ходясь на руках в верти­кальном положении	6–6,5	5	4	3–4
	ДО	Есть упор ног	5–6	5	4	3–4
	PA	Начало гуления	4–5	4–4,5	3–1	3–3,5
4	AC	Находит невидимый источник звука	6	6	5–5,5	4,5
	Э	Громко смеется	-6	5–5,5	5	4,5
	ДвР	Захватывает подвешен­ную игрушку	6	6	6	4,5
	PA	Гуление	6	6	5,5	4,5
5	A3, AC	Различает тон, обращен­ной к нему речи, отличает чужих от близких	6,5–7	6	6	5,5
	ДвР	Четко берет игрушку из рук взрослого	6,5–7	6,5	6	5,5
	ДО	Переворачивается на живот, устойчиво стоит при поддержке	7,5	7	6,5	6
	PA	Подолгу гулит	7,5	7	6	5,5
6	ДвР	Свободно берет игрушку из разных положений	7,5–8	7,5–8	7	6-7
	ДО	Переворачивается с живо­та на спину, подползает	8–8,5	7,5–8	6,5–7	6–6,5
	PA	Начало лепета	8	7,5	7	6–7
	H	Ест с ложки, снимает пищу губами	7,5	7	6,5	6
7	ДО	Хорошо ползает	10–11	10	9	8,5
	PA	Подолгу лепечет	9,5–10	8,5–9	8–8,5	8
	РП	На вопрос «где?» находит предмет, расположенный в одном и том же месте	9	9	8	7,5
8	ДП	Долго занимается игруш­ками	10	11	9	8,5
	ДО	Сам садится и встает, держась за барьер, переступает	10–12	11–12	9–10	9
	РА	Громко и повторно про­износит слоги	10–12	12	10	9,5–10
	РП	Выполняет «ладушки», «дай ручку», «до свида­ния»	10–11	11,5	9–10	8–9
	Н	Сам ест хлеб, пьет из чашки, которую держит взрослый	9,5–10	9,5	9	8
9	ДП	Действует с предметами по-разному: катает, вынимает	11,5	11	10,5	8–9,5
	ДО	Ходит, слегка придержи­ваясь	12,5–13	11–12	10–11	9–10
	РА	Повторяет различные слоги за взрослыми	12–12,5	12	11	10
	РП	Знает свое имя, на вопрос «где?» находит предмет в разных местах	12	11,5	10–11	9–10
	Н	Проявляет навык опрят­ности	9,5–10	9,512	9	9
10	ДП	Открывает, вкладывает игрушку	12,5	12–13	11,5	11
	ДО	Влезает на высокую по­верхность и слезает с нее	13–14	12–13	11–12	10–11
	РП	По просьбе «дай» подает знакомые предметы	13–14	12–13	11.5–12	11
11	ДП	Накладывает кубики, снимает кольцо с пирамидки с большим отверстием	13,5	12,5	12	11,5
	ДО	Самостоятельно стоит	12–13	11,5–12	11–11,5	11–12
	PA	Употребляет первые слова-обозначения: ав-ав, кис-кис	14–14,5	13	11–12	12–13
12	ДО	Самостоятельно ходит	14–15	13–14	12–13	12–13
	РП	Запас слов около 10	15–16	14–15	12–13	12–13
	ДП	По просьбе выполняет действие: покачай лялю, где глазки и прочее	13–14	12–13	12–13	12–13

Для контроля за нервно-психическим развитием недоно­шенного ребенка используют пока­затели нервно-психического развития детей в течение первого года жиз­ни (табл.10). При оценке развития недоношенного ребенка сравнивается фактический уровень развития по каждой линии с норматив­ными показателями в данном возрасте и определяется инди­видуальный темп созревания ребенка (замедленный, нормаль­ный, ускоренный, мозаичный).

Наряду с общепринятыми подходами к выхаживанию глубоконедоношенных детей необходимо уделить внимание своевременной диагностике и профилактике часто встречающихся заболеваний: ретинопатии недоношенных, БЛД, анемизации и т.д.

2.10. Физическое развитие

При выписке на участок физическое развитие недоношен­ных определяется на основании возрастных прибавок в зави­симости от массы тела, длины тела при рождении. Особое вни­мание при оценке физического развития придается динамике массы тела (за месяц и средние ежедневные прибавки). На 1–2-м месяце жизни недоношенного ребенка адекват­ной следует признать ежедневную прибавку в массе 10–15 г/кг. Динамику прибавки массы оценивают по формуле:

Прибавка массы тела = 10–15 г/кг х возраст ребенка (дней).

Например: ребенок, возраст 20 дней, масса при рожде­нии – 2000 г. Чтобы оценить долженствующую массу в воз­расте 20 дней, необходимо:

10 x 2 x 20 = 400 г.

В дальнейшем, оценивая физическое развитие недоношен­ного (с 3-го месяца и далее), можно ориентироваться на сред­немесячные прибавки массы тела доношенного ребенка. Если прибавки будут меньше рекомендуемых возрастных, то тогда, с учетом клинических проявлений, необходимо рассчитывать степень гипотрофии, определяя дефицит массы тела.

Степень постнатальной дистрофии по типу гипотрофии рассчитывает­ся по формуле:

масса долженствующая – масса фактическая

Степень дистрофии = --------------------------------------------------------- х 100%

масса долженствующая

Пре- и постнатальные гипотрофии характеризуются тремя степенями тяжести.

Таблица 11

Оценка степени гипотрофии

Пренатальная	Постнатальная
ЗВУР умеренная, 1 степень Длина – 1,5σ, масса – 1,5σ и более	1 степень – дефицит массы 10-20%
ЗВУР значительная, 2 степень Масса тела низкая, длина тела – 2σ (до 3σ)	2 степень – дефицит массы 20-30%
ЗВУР 3 степень Масса низкая, длина тела – 3σ и более	3 степень – дефицит массы более 30%

Общей особенностью физического развития недоношенных детей всех весовых групп является низкая прибавка в весе за первый месяц жизни. Одной из причин ее является большая, чем у доношенных, потеря первоначального веса. Восста­новление первоначального веса у них происходит медленнее, больше 2-х недель. В дальнейшем нарастание массы тела про­исходит быстрее, К 2–3 месяцам недоношенные дети удваива­ют первоначальный вес, к 3–5 месяцам – утраивают, а к году увеличивают массу тела в 6–7 раз, тогда как доношенные дети за этот период только утраивают массу тела. Крайне незрелые дети по абсолютным показателям роста и массы тела значи­тельно отстают, 1–3 коридор центильных таблиц.

Нарастание роста за год происходит у них больше чем на 30–36 см, у доношенных – только на 25 см. Несмотря на это они догоняют доношенных детей в физическом развитии толь­ко к 2–3 годам. В умственном развитии недоношенные дети от­стают от доношенных детей в 1-м полугодии на 1–1,5 месяца, во 2-м – на 2–2,5 месяца. К 2–3 годам они догоняют доношен­ных детей и в физическом, и в психическом развитии. Рост не­доношенных детей за первый год увеличивается на 27–38 см; на втором году жизни – на 2–3 см ежемесячно. Средний рост недоношенного ребенка к возрасту 1 года достигает 70–77 см.

Таблица 12

Длина и масса тела недоношенных детей на первом году жизни

Возраст, месяцы	37-35 недель гестации				34-32 недели гестации
	длина		Масса		длина		масса
	за 1 мес.	всего	за 1 мес.	всего	за 1 мес.	всего	за 1 мес.	Всего
1	3,7	3,7	300	300	3,8	3.8	190	190
2	3,6	7.3	800	1100	3,9	7.7	750	940
3	3,6	10,9	750	1850	3,6	11,3	750	1650
4	.3,3	14,2	750	2600	3,8	15,1	850	2540
5	2,3	16,5	800	3400	3,3	18.4	800	3340
6	2.0	18.5	700	4100	2,3	20,7	700	4040
7	1,6	20,1	700	4800	2,3	23,0	600	4640
8	1,5	21,6	700	5500	1,8	24,8	700	5340
9	1,2	22,8	700	6200	1,0	25,8	450	5790
10	1,5	24,3	400	6600	0,8	26,6	400	6190
11	1,0	25,5	400	7000	0,9	27,5	500	6690
12	1,2	26,5	350	7350	1,5	29.0	400	7090

Ежемесячное увеличение окружности головы в первом по­лугодии составляет 14 см, во втором 0,5–1,0 см. Окружность головы за первый год увеличивается у недо-

ношенных на 15–19 см и в год составляет 44,5–46,5 см.

Начало прорезывания зубов у недоношенных задержано: при сроке гестации более 34–35 недель первые зубы появляют­ся в 6–7 месяцев, при сроке 30–34 недель – в 7–9 месяцев, а при сроке гестации менее 30 недель – в 10–12 месяцев.

Для оценки динамики антропометрических показателей не­доношенных на первом году жизни в зависимости от срока гестации можно пользоваться ориентировоч-

ными таблицами.

Таблица 13

Длина и масса тела недоношенных на первом году жизни

Возраст, месяцы	32-28 недель гестации				Менее 28 недель гестации
	длина		Масса		длина		масса
	за 1 мес.	всего	за 1 мес.	Всего	за 1 мес.	всего	за 1 мес.	Всего
1	3,7	3,7	190	190	3,9	3,9	180	180
2	40	7,7	650	840	3,5	7,4	400	580
3	4,2	11,9	650	1490	2,5	9.9	650	1230
4	3,7	15,6	650	2140	3,5	13.4	600	1830
5	3,6	19,2	750	2890	3,7	17,1	550	2380
6	2,8	22,0	800	3690	3,7	19,8	750	3130
7	3,0	25,0	960	4640	2,5	22,3	500	3630
8	1,6	26,6	600	5240	2,5	24,8	500	4130
9	2,1	28,7	550	5790	4,5	29,3	500	4630
10	1,7	30,4	500	6290	2,5	31,8	450	5080
11	0,6	31,0	300	6590	2,2	34,0	500	5580
12	1,2	32,2	350	6940	1,7	35,7	450	6030

2.11. Диспансерное наблюдение

Основные задачи диспансерного наблюдения недоношенных детей в поликлинике:

1. Максимально длительное сохранение грудного вскармливания.

2. Контроль за выполнением режима дня и режима питания.

3. Регулярное использованием доступных методов закаливания с целью

повышения иммунитета и резистентности организма недоношенного ребенка.

4. Профилактика рахита и железодефицитной анемии.

5. Проведение профилактических прививок с учетом индивидуальных особенностей недоношенного ребенка.

Особенности диспансеризации недоношенных детей на педиатрическом участке заключаются в более частом осмотре педиатром: 5 раз за первый месяц жизни, 2 раза в месяц в первом полугодии, затем – в декларированные сроки. Осмотр невропатолога в 3, 6, 12 месяцев, эндокринолога в 1–2 месяцев, офтальмолога в 3 месяца и к 1 году, ортопед в 1 месяц и 4 месяца, хирург и ЛОР-врач – в 6 месяцев.

Предусмотренные лабораторно-инструментальные исследования этих детей включают общий анализ крови в 3 месяца и в 1 год, анализ мочи в 3, 6 и 12 месяцев, УЗИ пораженных органов в 3, 6, 12 месяцев, первичные и повторные скрининги на врожденные пороки развития, гипотиреоз, тщательная оценка физического и неврологического статуса. Проводятся лечебные мероприятия согласно конкретным нозологическим формам заболеваний. Длительность наблюдения предусматривается до 3-х лет с последующей ревизией общего состояния в 6 и 12 лет. Профилактический осмотр общего состояния проводят после заключения специалистов и иммунолога.

Физическое развитие является одним из важных показателей, определяющих соматическое и неврологическое здоровье ГНД. По данным Е.С. Сахарова и др. (2002) физическое развитие ГНД при рациональном вскармливании и выхаживании с профилактическими мероприятиями часто встречаемой патологии у них соответствует в первые 2 года жизни средним нормативным показателям ВОЗ. Остается актуальной разработка отдельных таблиц антропометрических показателей для детей с ЭНМТ.

При определении нормы ежедневной прибавки массы тела у недоношенных детей следует, вероятно, ориентироваться на внутриутробную прибавку массы плода в 3-м триместре беременности, которая составляет в среднем около 15 г/кг в сутки. В последующем месячные прибавки массы тела у здоровых недоношенных детей на первом году жизни также зависят от степени недоношенности.

Потребности недоношенных детей в основных пищевых веществах и энергии определяется их интенсивными темпами роста и ограниченными собственными ресурсами. Это обуславливает необходимость постоянного и полноценного обеспечения недоношенных детей питательными веществами.

Важно в питании недоношенных детей предусмотреть более раннее использование соков, как источника витаминов и минеральных веществ. Соки дают с 3–4-го месяца жизни, начиная с 3–5 капель, ежедневно увеличивая это количество.

Некоторые специалисты (Ицкович А.И. и др., 2001) предлагают программу ступенчатого принципа реабилитации недоношенных детей в течение раннего и дошкольного возраста в зависимости от срока гестации. На I ступени для детей 35–37 недель гестации рекомендуются в течение 1 года жизни мероприятия общего характера (рациональные условия жизни, уход, питание, воспитание, развитие психических функций) и курсы витаминотерапии, адаптогены и биогенные стимуляторы. На II ступени (дети 32–34 недели гестации) дополнительно к мероприятиям I ступени в течении 1,5–2 -х лет рекомендуются немедикаментозные методы реабилитации (массаж, дыхательная гимнастика, ЛФК, физическое воспитание, плавание в бассейне, УФО, и лазеропрофилактика, рефлексотерапия и другие традиционные методы).

Для детей III ступени (29–31 неделя гестации и в течение 2,5–3-х лет) и IV ступени (22–28 недель гестации и в течении 3–5 лет) кроме указанных выше мероприятий, по показаниям назначают медикаментозные средства церебральной стимуляции, коррекции центральной и церебральной гемодинамики, седативного и противососудистого действия, метаболической коррекции и другие. Для мониторирования используются результаты клинических исследований, антропо- и психометрии, оценки неврологического и иммунного статуса, степени развития органов зрения, слуха и речи, показатели лабораторных исследований, данные нейросонографии и транскраниальной допплерографии.

Профилактика преждевременного рождения детей предус­матривает:

– охрану здоровья будущей матери, начиная с самого ран­него детства;

– предупреждение медицинских абортов, особенно у жен­щин с нарушением менструального цикла и нейроэндокринными заболеваниями;

– создание благоприятных условий для беременной в се­мье и на производстве;

–своевременное выявление беременных с угрозой преждевременных родов и наблюдение за течением бере­менности у них.

Таблица 14

Система оценки степени риска преждевременных родов

(Creasy R.K. et al., 1980)

1 балл	2 балла	3 балла	4 балла	5 баллов
Низкий социально-экономический статус семьи	Возраст беременной – до 20 лет и старше 40 лет	Крайне низкий социальный статус семьи	Возраст беременной менее 18 лет	Аномалии развития матки
Работа беременной вне дома	Незамужняя	Рост беременной ниже 150 см, масса тела меньше 45 кг		В анамнезе выкидыши во 2-м триместре беременности
	Два медицинских аборта		Хронический пиелонефрит
Общая утомляемость	Курение (более 10 сигарет в сутки)	Три медицинских аборта в анамнезе		Преждевремен-ные роды в анамнезе
Два ребенка в семье	Прибавка массы тела 13 кг и менее к 32 неделе	Тяжелая физическая работа	Кровотечение после 12 нед беременности	Предлежание плаценты
		Тазовое предлежание		Многоводие, многоплодная беременность
Медицинский аборт после последних родов	Альбуминури, гипотензия, бактериурия	Снижение массы тела на 2 кг	Возбудимая матка	Оперативные вмешательства в брюшной полости

При суммарной оценке (табл. 14) возможно заключение о вероятнос­ти наступления преждевременных родов: так, если сумма бал­лов составляет 10 и более – вероятность высокого риска не­доношенности, 6–9 баллов – умеренного риска, до 6 баллов низкого риска. При осуществлении дородовых патронажей можно предположить рождение недоношенного ребенка и дать рекомендации по предупреждению преждевре­менных родов.