Глава 2. Недоношенные дети

Среди многих медицинских и социальных проблем недоношенность заслуживает особого внимания. Развивающиеся успехи неонатологии в настоящее время значительно повышают выживаемость недоношенных детей и доля их в общей популяции новорожденных детей и детей раннего возраста неуклонно растет, они требуют особых условий выхаживания, лечения, диспансерного наблюдения с участием многих специалистов.

Недоношенные дети чаще всего вырастают полноценными людьми. Однако среди недоношенных детей процент умственно и физически неполноценных выше, чем среди детей, рожденных в срок. Грубые неврологические нарушения в виде детских церебральных параличей, снижения интеллекта, нарушения слуха и особенно зрения, эпилептических припадков отмечаются у 13–27% преждевременно рожденных.

Таблица 1

Неонатальная смертность и заболеваемость в зависимости

от гестационного возраста (Newton E. 2005)

Гестаци-онный возраст, недель	Выживаемость (в %)	РДС, %	ВЖК, %	Сепсис, %	ЯНЕК, %	Выживае-емость без последствий, %
24	40	70	25	25	8	25
25	70	90	30	29	17	50
26	75	93	30	30	11	60
27	80	84	16	36	10	70
28	90	65	4	25	25	80
29	92	53	3	25	14	85
30	93	55	2	11	15	90
31	94	37	2	14	8	93
32	95	28	1	3	6	95
33	96	34	0	5	2	96
34	97	14	0	4	4	97

Эти показатели особенно высоки в группе детей, родившихся глубоко недоношенными, среди них чаще наблюдаются впоследствии беспокойные, страдающие неуверенностью и ночными страхами дети.

Поэтому общепринято мнение, что недоношенные дети занимают ведущее место в структуре смертности, заболеваемости (табл.1) и последующей инвалидизации детского возраста. Это объясняется не только состоянием незрелости преждевременно родившегося ребенка, но и степенью тяжести нарушения внутриутробного развития, состоянием здоровья матери, осложнениями течения беременности, патологии родов и раннего неонатального периода.

Недоношенным является ребёнок, родившийся от преждевременных родов до окончания нормального срока беременности, то есть при сроке беременности менее 37 недель (ранее 259 дней с первого дня последнего менструального цикла).

В соответствии с критериями ВОЗ, официально принятыми в РФ в 1992 году, нижняя граница жизнеспособности недоношенных детей определяется при гестационном возрасте более 22 недель, массе тела при рождении 500 г и длине тела 25 см.

Частота преждевременных родов в среднем колеблется от 5 до 10% от числа родившихся детей. Она зависит от многих причин. Причины недонашивания многочисленны и разнообразны. В настоящее время спектр факторов риска рождения недоношенного ребенка расширился. Принято объединять их в следующие группы: 1) социально-экономические причины и демографические факторы; 2) социально-биологические; 3) клинические факторы.

К социально-экономическим факторам риска рождения недоношенного ребенка можно отнести:

1) отсутствие или недостаточность медицинской помощи;

2) плохое питание беременной женщины;

3) неудовлетворительные жилищно-бытовые условия;

4) профессиональные вредности;

5) уровень образования;

6) вредные привычки, особенно курение женщины во время беременности и употребление алкоголя, наркотиков.

Из социально-биологических факторов риска рождения недоношенного

ребенка можно отметить возраст беременной до 18 лет и старше 30 лет, возраст отца до 18 лет и старше 50.

Из клинических факторов риска имеют значение данные акушерского анамнеза: аборты, частые роды и т.д. Преждевременные роды чаще наступают у женщин с различными соматическими заболеваниями, особенно в стадии декомпенсации и обострения во время беременности. Недоношенные дети чаще рождаются при хронических гинекологических заболеваниях, при осложненном течении беременности гестозами, острыми инфекционными заболеваниями, при физических и психических травмах, при плацентарной недостаточности любого генеза. Плод, заболевший внутриутробно, также может родиться недоношенным, это случается при внутриутробных инфекциях, при врожденных пороках развития, хромосомных заболеваниях, при тяжелых формах гемолитической болезни новорожденного и т.д.

2.1. Клиника

Для недоношенных детей характерна выраженная полиорганная морфофункциональная незрелость, которая может наблюдаться и у доношенного ребенка, развивавшегося внутриутробно при неблагоприятных условиях. В то же время недоношенный ребенок может быть достаточно зрелым в функциональном отношении. И.А. Аршавский предлагает различать понятия «незрелость» и «недозрелость». Незрелые – это те дети, функциональные системы организма которых развиты недостаточно для поддержания нормальной жизнедеятельности во внеутробных условиях. К недозрелым относятся недоношенные дети, развитые соответственно сроку гестации, но не готовые к жизни во внеутробных условиях.

Зрелость – это состояние, характеризующееся готовностью органов и систем к внеутробному существованию. Зрелость плода устанавливается по комплексу внешних признаков – пропорции тела, развитию подкожной клетчатки, зрелости кожных покровов и половых органов и др.

В Международной статистической классификации болезней содержится термин «крайняя незрелость», использующейся для плодов с массой тела при рождении ниже 1000 г и при сроке беременности менее 28 полных недель, что отражается на особенностях ранней адаптации. При внешнем осмотре привлекает внимание почти полное отсутствие подкожного жирового слоя. Для глубоко недоношенных детей характерна глянцевитая, как бы просвечивающая, темно-красная кожа, собранная в морщины, обильно покрытая густым пушком (lanugo) на конечностях, спине, лице. Пупок расположен низко в нижней трети живота. Зрачки затянуты как бы «флером» от присутствия зрачковой оболочки. Ногти тонкие, не всегда доходят до краев ногтевого ложа. Хрящи ушных раковин мягкие. У девочек широко открытая багрово-красная vulva с выступающими нимфами и клитором. У мальчиков – пустая, очень красная мошонка, без яичек.

У более зрелых недоношенных детей недостаточность подкожного жирового слоя, морщинистая кожа и старческий вид лица выражены резко, но цвет кожи менее красный, она скорее бледно-розовая. Lanugo покрывает в основном разгибательные поверхности конечностей, спину и в меньшей степени лицо. На голове короткие волосы. Ногти длинные, чаще всего доходят до конца ногтевого ложа, но очень тонкие. Пупок располагается несколько выше над симфизом. В мошонке одно или оба яичка, но не спустившиеся до дна и лежащие в верхней половине ее и легко уходящие в паховые кольца при надавливании на них.

Для недоношенных характерно деление тела в положении на боку на две разноцветные половины (нижняя – розового цвета, верхняя – белого) – симптом, описанный Л. О. Финкельштейном и Р. А. Вильфандом (1927), названный также симптомом Арлекина. Длина головы при рождении в зависимости от степени недоношенности колеблется от 1/4 до 1/3 роста. Череп круглее, чем у доношенного новорожденного. Швы и роднички широко открыты. Кости черепа тоньше, часто заходят одна на другую (конфигурация костей черепа). Ядра окостенения в эпифизах длинных костей обычно отсутствуют.

Молочные железы развиты слабо, как правило, не выделяют молозивоподобного секрета. Недоношенные дети склонны к отекам подкожной клетчатки, а при

нарушении в уходе может развиться склередема.

Ни один из указанных признаков, взятый в отдельности, не может служить абсолютным критерием для определения степени недоношенности, только

совокупность их позволяет судить о преждевременном рождении ребенка.

2.2. Классификация

В международной классификации болезней Х пересмотра, принятой на 43-й Всемирной ассамблее здравоохранения (1993), глубоко недоношенными считаются дети с массой менее 1500 г при рождении, дети с массой 1000 г и меньше при сроке гестации 22–28 недель принято называть детьми с экстремально низкой массой тела при рождении (ДЭНМТ).

Согласно приказу МЗ РФ №318 от 4.12.1992 г рекомендуется следующая терминология: все дети с массой при рождении менее 2500 г – это дети с низкой массой. Среди них:

– НМТ (2500–1500 гг), это дети с низкой массой тела;

– ОНМТ (1500–1000 гг), это дети с очень низкой массой тела;

– ЭНМТ (менее 1000г, это дети с экстремально низкой массой при рождении.

По соотношению массы тела и гестационного возраста как среди доношенных, так и среди недоношенных детей выделяют три группы:

– большие по массе для данного гестационного возраста (БГВ);

– соответствующие по массе гестационному возрасту (СГВ);

– малые для гестационного возраста (МГВ).

Каждой группе присуща типичная патология в неонатальном периоде и для каждого ребенка сразу после рождения можно прогнозировать появление того или иного заболевания. Можно рекомендовать примерное оформление диагноза: 29 недель гестации, недоношенный новорожденный, МГВ (или БГВ, СГВ).

Оценка физического развития недо­ношенных проводится комплексно, с учетом не только абсо­лютных показателей массы, длины тела, окружности груди и головы, но и гестационного возраста и степени зрелости. Ин­дивидуальную оценку физичесского развития проводят с помо­щью оценочных таблиц сигмального и перцентильного типа.

Критерии, принимающие во внимание при оценке доношенности ребенка лишь массу тела при рождении, неточные, т.к. 1/3 доношенных детей при рождении имеют массу менее 2,5 кг и, наоборот, на 37-й неделе беременности при нормальном ее течении и хорошем питании беременной масса тела ребенка может достигнуть 3,0 кг.

Поэтому при каждом конкретном случае при определении гестационного возраста недоношенного ребенка по параметрам физического развития необходимо ориентироваться, в первую очередь, на развитие костного скелета. При этом необходимо учитывать, что состояние задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР) может быть диагностировано как у доношенных, так и у переношенных или недоношенных детей.

Состояние ЗВУР по МКБ-10 включено под рубрикой «РО5 – Замедленный рост и недостаточность питания плода».

Клинически она выражается:

1) ЗВУР по типу гипотрофии с признаками недостаточности питания.

2) ЗВУР по гипопластическому типу, когда у новорожденного дефицит массы и роста по отношению к гестационному возрасту.

3) ЗВУР по диспластическому типу. Она формируется на фоне врожденных аномалий развития, наследственной патологии, стигм дизэмбриогенеза.

Поэтому для организации вскармливания и выхаживания недоношенного ребенка первой задачей неонатолога является определение гестационного возраста, т.е. продолжительность времени внутриутробного его развития с момента зачатия до рождения (в неделях). У акушеров-гинекологов имеются свои апробированные способы определения гестационного возраста (учет сроков последней менструации, первого шевеления плода, данные ультразвукового обследования и т.д.).

На практике гестационный возраст плода определяется количеством полных недель, прошедших между первым днем последней менструации и датой родов. Врач-неонатолог не должен автоматически следовать диагнозу акушеров-гинекологов. Для определения гестационного возраста родившегося ребенка имеются 3 педиатрических подхода, не требующие специальной аппаратуры, инвазивных методов обследования.

2.3. Педиатрические способы определения гестационного возраста:

1. По параметрам физического развития, где сроку гестации сопоставляются