Приложение 3

к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28. 10. 96 г. №367

медицинская документация форма №165/у – 96

Экстренное донесение о чрезвычайной ситуации

1. Наименование ЧС ___________________________________

2. Место возникновения ЧС _________________________

3. Дата возникновения ЧС ___________________________

4. Время возникновения ЧС (местное) ____________________

5. Наименование объекта, на котором возникла ЧС ___________

6. Количество пораженных: всего ___________ чел.

6. 1. в т. ч. детей __________

7. Количество погибших: всего ________ чел.

7. 1. в т. ч. детей _______

8. Количество эвакуированных: всего ________ чел.

8. 1. в т. ч. детей _______ чел.

9. Медицинские формирования, участвующие в ликвидации ЧС: всего

9.1. бригады скорой медицинской помощи: всего ____

9. 1. 1. в т. ч. фельдшерские _____

9. 1. 2. врачебные ______

9. 1. 3. специализированные (расшифровать)

9. 2. Бригады доврачебной помощи _________

9. 3. Бригады первой врачебной помощи _______

9. 4. Бригады специализированной медицинской помощи (расшифровать)

9. 5. Санитарно-эпидемиологические отряды (расшифровать)

Должность, Ф. И. 0. 199 _ г.

Приложение 4

ИНСТРУКЦИЯ по заполнению Срочного донесения о чрезвычайной ситуации (последующего, заключительного) (форма №166/у-96), утвержденного приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 28. 10. 96 г. №367 «Об утверждении учетно-отчетной документации Всероссийской службы медицины катастроф».

«Срочное донесение о чрезвычайной ситуации (последующее, заключительное)» (форма №166/у-96) является медицинским документом, предназначенным для последующего (в динамике) и заключительного (по завершению работы медицинских формирований (учреждений) в ЧС) учета числа пораженных (больных) ч погибших, а также для отражения характера оказанной медицинском помощи пораженным (больным) в ЧС.

Срочное (последующее) донесение заполняется руководителем формирования (учреждения) службы медицины катастроф, которое отвечает за организацию всей работы в очаге, на основании дачных корешков «Первичной медицинской карты пораженного (больного) в чрезвычайной ситуации» (форма №167/у-96) с нарастающим итогом по мере ликвидации ЧС. Донесение представляется в территориальный (региональный) центр медицины катастроф любым доступным видом связи в установленные сроки дважды в сутки по состоянию на 8. 00 и 20. 00 (по местному времени).

Срочное заключительное донесение о чрезвычайной ситуации представляется в территориальный (региональный) центр медицины катастроф по завершению работы формировании (учреждений) при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

При заполнении формы в названии подчеркивается слово «последующее», «заключительное».

Порядок заполнения.

В левом верхнем углу вписывается наименование формирования (учреждения), заполняющего «Срочное донесение о чрезвычайной ситуации (последующее, заключительное)».

Строка 1 – «Наименование ЧС» – заполняется согласно перечня наименований ЧС.

В строке 2 – «Наименование формирования (штатное, внештатное)» указывается наименование и профиль формирования (отряд, бригада, группа и др.; хирургическая, травматологическая; врачебно-сестринская: санитарно-эпидемиологический отряд и др.) и подчеркивается слово «штатное» иди «внештатное».

Под штатным формированием подразумевается формирование, которое финансируется службой медицины катастроф.

Под внештатным формированием подразумевается формирование, которое финансируется за счет учреждений здравоохранения или местного бюджета

В строке 3 – «Ведомственная принадлежность формирования» – указывается (МЗ. МО, МВД, МПС ч др.).

В строке 4 – «Место работы формирования в ЧС» – указывается республика, край, область, автономный округ, город, район города, селение.

В строке 5 – «Получение вызова» – вписывается число, месяц, год, час, минуты получения вызова.

В строке 6 – «Убытие в район ЧС» – вписывается число, месяц, год, час, минуты выезда формирования..

В строке 7 – «Прибытие в район ЧС» – вписывается число, месяц, год, час, минуты прибытия в район ЧС.

В строке 8 – «Работа формирования в ЧС» – указывается время от начала работы формирования до времени отправления заключительного донесения.

В строке 9 – «Время отправления донесения (местное)» – указываются час и минуты отправления донесения.

В строке 9.1. – «Дата» – указывается число, месяц, год отправления донесения.

В строке 9. 2. – «Время 8. 00; 20. 00» – подчеркивается соответственно время, на которое передано донесение.

В строке 10 – «Количество пораженных (с нарастающим итогом) всего» – указывается число пораженных на время подачи донесения, в строке 10.1 – «в том числе детей» – проставляется число пораженных детей на время подачи донесения.

В строке 11 – «Количество погибших (с нарастающим итогом) всего» - указывается число погибших на время подачи донесения, в строке 11.1. – «в том числе детей» – проставляется число погибших детей на время подачи донесения.

В строках с 12.1. по 12.8. указывается число пораженных (с нарастающим итогом) по видам медицинской помощи.

В строке 13 – «Умерло после оказания медицинской помощи до начала эвакуации, всего» – указывается число умерших в результате воздействия поражающих факторов в ЧС после оказания медицинской помощи до начала эвакуации.

В строке 13.1. – ''в том числе детей» – указывается число умерших детей в результате воздействия поражающих факторов в ЧС после оказания медицинской помощи до начала эвакуации.

В строке 14 – «Эвакуировано пораженных, всего» – указывается число транспортированных на этапах. оказания медицинской помощи, в строке 14.1. -"в том числе детей» – проставляется число транспортированных детей на этапах оказания медицинской помощи.

В строке 15 – «Нуждаются в эвакуации, всего» – проставляется число пораженных, нуждающихся в транспортировке на следующий этап оказания медицинской помощи, в строке 15. 1. – «в том числе дети» – проставляется число пораженных детей, нуждающихся в транспортировке на следующий этап оказания медицинской помощи.

В строке 16 – «Краткие сведения о проведении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий» – приводятся краткие сведения о проведенных мероприятиях, соответственно необходимых в зависимости от вида ЧС (гигиеническая экспертиза продовольствия, питьевой воды, воздуха; предупреждение заноса, возникновения и массового распространения инфекционных заболеваний среди населения; локализация и ликвидация возникших эпидемических очагов и др.).

Проставляется фамилия, имя, отчество руководителя формирования, подпись и дата заполнения донесения.