Таблиця 2. Клінічні прояви алергічного риніту у дітей.

Клінічні прояви	Хворі з перевагою чхання та ринореєю	Хворі з переважно утрудненням носового дихання
Чхання (особливо пароксизмальне)	Виражено, особливо вранці	Рідко або відсутній
Виділення з носа	Водянисті, в основному з передньої частини носа	Густий слиз, в основному із задньої частини носа
Свербіння в носі	Виражено	Відсутній
Добові ритми	Погіршення протягом дня, поліпшення вночі	Збереження симптомів протягом доби з погіршенням в нічний час
Кон’юнктивіт	Часто	Рідко

Симптоми хронічного алергічного риніту зберігаються постійно, частіше зустрічаються «блокадники», ніж «чихальщики».

2. Риноскопічні критерії (за даними прямої риноскопії):

Набухання слизистої оболонки носової перегородки носа нижніх і середніх носових раковин.

Слизова оболонка носа блідо-сіра з голубуватим відтінком, блискучою поверхнею і мармуровим малюнком.

3. Рентгенологічні критерії:

Набряк слизистої оболонки гайморових пазух, може бути пристіночний гайморит.

4. Цитологічні критерії: (за даними обстеження виділень з носа):

Еозинофілія, базофілія; нейтрофілія - при приєднанні бактерійної інфекції.

5. Додаткові алергологічні критерії:

Проведення шкірних скарифікаційних тестів з алергенами;

Визначення загального і специфічних Ig E в сироватці крові в періоді ремісії.

У загальному аналізі крові - еозинофілія.

6. Алергологічний анамнез. При зборі анамнезу необхідно звернути увагу:

а) Поява симптомів зв'язана - з перенесеною інфекцією, початком нового

сезону, появою (нового) домашньої тварини, ін. змінами в

навколишньому середовищу.

б) Наявність свербіння, заложенності носа, чхання, кон'юнктивіту, ринореї.

в) Характер виділень з носа, сезонна повторюваність с-мов, залежність від вре-

мені доби, частота появи с-мов, їх тяжкість.

г) Наявність специфічних пускових причин (тригерів) - пилки, пил, тварин

погода, змін температури повітря, тютюнового диму, запахів і т.д.

д) Супутні захворювання - атопічний дерматит, харчова алергія, бронхи-

альная астма, рецидивуючий синусит, рецидивуючий середній отит.

ж) Ефективність і побічні ефекти попередньої терапії.

з) Сімейний анамнез (алергічні захворювання у батьків, родичів).

Лікування алергічного риніту

Традиційна терапевтична стратегія при алергічних (сезонних і цілорічних) ринітах включає: елімінацію алергенів, фармакотерапію і специфічну імунотерапію.

Елімінація алергенів:

1. При хронічному алергічному риніті - елімінація алергенів полягає в щоденному вологому прибиранні, зберіганні книг в засклених шафах, відсутності в будинку домашніх рослин з сильним запахом або що виділяють ефірні масла; тварин, речей тих, що містять шерсть тварин (м'які меблі, килими пуховий одяг, шкіряні вироби); відсутності птахів і не тільки живих, але і чучел, виробів з пір'я і пуха (ліжко, одяг); акваріумних риб; тарганів, сильно пахнучих хімікатів, миючих засобів в порошках і аерозолях. Категорично забороняється палити в приміщеннях, де знаходяться діти. Необхідно підтримувати в приміщення вологість не менше 50%.

2.При сезонному алергічному риніті - елімінація алергенів полягає в моніторірованії і прогнозуванні сезонів цвітіння рослин; уникати регіонів, де в повітрі міститься велика кількість пилку; залишатися удома під час цвітіння рослин (особливо в уранішній годинник і в жаркі дні); щільно закривати вікна і двері, використовувати захисні фільтри в автомобілях; носити окуляри на вулиці; частіше стояти під душем, змиваючи пилок; дотримувати гіпоалергенну дієту з урахуванням перехресної алергії.

Фармакотерапія:

Для лікування алергічного риніту або для попередження його загострення застосовуються наступні групи лікарських засобів.

1 .Антигістамінні препарати. 2. Судинозвужувальні засоби (деконгестанти).

3. Комбіновані препарати (поєднання антигістамінних і декогестантов).

4. Препарати кромогліката натрію в ніс. 5. Глюкокортикоїди, перш за все, інтраназально. 6. Антіхолінергічні препарати. 7. Зволожуючі засоби.

8. Специфічна імунотерапія (СІТ).

При виборі тактики лікування залежно від домінуючих симптомів необхідно брати до уваги ефективність різних препаратів в придушенні того або іншого симптому (табл.3).

Таблиця 3. Ефективність різних препаратів при лікуванні

алергічного риніту.

Препарат	Свербіння/чхання	Виділення з носа	Закладеність носа	Порушення нюху
Кромоглікат натрія	+	++	+/-	-
Антигістамінні засоби per os	+++	++	+/-	-
Місцеві судинозвужувальні засоби	-	-	+/-	-
Топічні кортикостероїди	+++	+++	++	+

Виходячи з тяжкості перебігу риніту, Міжнародний консенсус рекомендує наступний ступінчастий підхід до лікування риніту (табл. 4)

Таблиця 4. Ступінчастий підхід до лікування риніту.

Видиринітуи характер течії	Лікування
Сезонний алергічний риніт Легка течія захворювання або епізодичні симптоми Среднетяжке течія з вира-женними симптомами з боку порожнини носа Среднетяжелоє течія з вира-женнимі симптомами з боку очей Важка течія	Прийом швидкодіючих переоральних неседативних блокаторів Н1-гистаминовых рецепторів Антигістамінні препарати або кромглікат натрію місцево в очі або в ніс Щодня глюкокортикоїди інтраназально (починати лікування на початку сезону) Антигістамінні препарати або кромглікат натрію місцево в очі Антигістамінні препарати пероральний щодня і глюкокортикоїди інтраназально і антигістамінні або кромглікат натрію місцево в очі Теж, що і при среднетяжкому і системні стероїди -у кризових ситуаціях
Цілорічний алергічний риніт	Топічні стероїди тривало і неседативні блокатори Н1-гістамінових рецепторів

Основним патогенетичним методом лікування алергічного риніту є специфічна аллерговакцинация (специфічна імунотерапія - СИТ), яка заснована на утворенні блокуючих антитіл класу Ig G, що запобігають розвитку імунологічної реакції АГ+АТ, зменшення відповіді базофілов на дію алергену, зменшення специфічних імуноглобулінів, а значить і клінічної картини алергічного риніту. СИТ ефективна при її застосуванні 3 роки підряд. Аллерговакцинация проводиться на підставі шкірних проб, проведених у хворого.

Симптоматичною терапією в період загострення є застосування деконгестантов (судинозвужувальних) препаратів і зволожуючих засобів.

Лікарські форми кромгліката для лікування алергічного риніту:

- кромогексал (дозований назальний спрей, 1 дозу -2,8 міліграм) не менш 3-х місяців;

- кромосол (дозований назальний спрей, 1 дозу -2,8 міліграм) не менш 3-х місяців;

- іфірал (краплі в ніс, 1 краплю - 1 міліграм), по 2 краплі 4 рази на день не менш 3-х місяців.

При сезонному алергічному риніті і кон'юнктивіті лікування починають за 3-4 тижні до сезону цвітіння і проводять протягом всього періоду пиленія причинно-значущих рослин.

Лікарські форми топічеськіх стероїдов для лікування алергічного риніту:

- беклазон (беконазе, інтраназальний спрей,1 доза - 50 мкг). По 2 дози в добу 2раза в день;

- флютіказон (фліксоназе, інтраназальний спрей, 1доза -150 мкг). 1доза 1 разу на добу

- мометазон (назонекс, інтраназальний спрей, 1доза -150 мкг), 2 дози 1 раз на добу.

Топічні стероїди застосовують не менш 2-х місяців, при цілорічному риніті можна - до 3-х місяців. Ці препарати мають більш виражений протизапальний ефект, ніж кромоглікати. Вони відновлюють прохідність носових ходів і надають тривалий протективний ефект.

Лікарські форми антигістамінних засобів лікування алергічного риніту:

Враховуючи значну кількість побічних ефектів і неможливість тривалого застосування в педіатричній практиці, препарати 1 покоління застосовуються рідко. Переважні препарати ІІ і ІІІ покоління антигістамінних через високу специфічність до Н1-рецепторам, швидкості початку дії, тривалість ефекту до 24 годин, відсутність холінергичеськой блокади і проникнення через ГЕБ, незалежності від їжі. Препарати призначають дітям старше 6 років протягом 3-4 тижнів.

Антигістамінні препарати ІІ покоління - лоратадін (кларітін, лорано); цетірізін (цетірізіна гексал, зодак, зіртек, цетрін); астелазін (аллергоділ).

Антигістамінні препарати ІІІ покоління - фексофенадін (телфаст); дезлоратадін (еріус).

Крім того є місцеві антигістамінні засоби у вигляді спрея для носа і крапель для очей - це аллергоділ, гистімет і віброцил, які застосовуються не більше 7 - 10 днів. Не можна застосовувати місцеві і системні антигістамінні одночасно, оскільки можливі потенційовані побічні ефекти.

Деконгестанти (судинозвужувальні ) препарати

Деконгестанти використовуються в періоді загострення не більше 5 - 7 днів. Тривале і часте застосування їх може привести до порушення мікроциркуляції в слизистій оболонці носа і формуванню медикаментозного риніту.

Нафозолін (санорін, санорін-аналлергин); рінозолін; оксиметазолін (назол, назівін); тетрізолін (тізін); ксилометазолін (галазолін, отрівін, ДляНос).

Антіхолінергичеськіє препарати - іпратропіум бромід у вигляді назального спрея використовується при вираженій ринореї у дітей старше 12 років по одній дозі 2-3 рази на день до 4-8 тижнів.

Зволожуючі засоби застосовуються як в періоді загострення, так і в періоді ремісії при вираженій сухості слизистої носа і при підвищеній в'язкості слизу.

Це фізіологічний розчин, салін, аква маріс.

Перспективно лікування алергічного риніту антілейкотрієновимі препаратами, які зменшують в основному заложенность носа.

АЛЕРГІЧНА КРОПИВ'ЯНКА І НАБРЯК КВІНКЕ

Кропив'янка - це етіологічно різнорідне захворювання, яке характеризується появою на шкірі пухирів, що зудять, плям, папул рожевого кольору різних розмірів і виникає на тлі алергічної, псевдоалергічної або аутоіммунної основи.

Набряк Квінке - це гігантська кропив'янка із залученням в патологічний процес підшкірної клітковини з набряком її у області голови, шиї, грон рук, ступень ніг, зовнішніх статевих органів.

Алергічна кропив'янка і набряк Квінке достатньо поширене захворювання, як у дітей, так і у дорослих і складає близько 20% всієї алергічної патології.