Державний заклад «дніпропетровська медична академія міністерства охорони здоров'я україни»

“Переглянуто та затверджено”

на методичному засіданні

кафедри факультетської педіатрії

та медичної генетики

Протокол № 1

“29” серпня 2014 г.

Завідуючий кафедрою

д.м.н., професор

Абатуров О.Є.

Методичні рекомендації методична розробка практичного заняття з педіатрії для студентів іу курсу

Навчальна дисципліна	Педіатрія
Модуль №	1
Модуль Змістовній №2	ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ ДІХАННЯ У ДІТЕЙ
Тема заняття 3	Гострі респіраторні інфекції верхніх дихальних шляхів у дітей
Курс	4
Факультет	Медичній

1. Конкретні цілі:

Усвідомити значення своєчасної діагностики і адекватного лікування ГРВІ для здоров'я і життя дітей.

Знати етіологію, патогенез найбільш поширених ГРВІ у дітей.

Вміти проводити клінічне обстеження дітей з|із| ГРВІ.

Вміти провести клінічну оцінку| результатів клінічного, лабораторного і інструментального обстеження у дітей з ГРВІ.

Вміти с|із| ввВВкласти діагностичний та лікувальний алгоритм при ГРВІ у дітей. Засвоїти принципи лікування ГРВІ і надання|виявлення| невідкладної допомоги при судорожному і гіпертермічному синдромах у дітей.

2.Базовий рівень підготовки.

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
Нормальна анатомія Нормальна фізіологія Патологічна анатомія і патологічна фізіологія Пропедевтична педіатрія	Знати анатомічну будову|споруду| дихальної системи дитини і її вікові особливості. Визначати особливості гемодинаміки. Знати морфологічні і функціональні зміни при основних патологічних процесах. Знати симптоми і синдроми ГРВІ у дітей. Вміти проводити клінічне обстеження дітей з патологією дихальної системи.

3. Організація змісту|вмісту| учбового матеріалу.

Гострі респіраторні|респіратор| захворювання верхніх дихальних шляхів|колій| у дітей.

Гострі респіраторні|респіратор| захворювання (ГРЗ) – загальна|спільна| назва ряду|лави| клінічно схожих гострих інфекційних захворювань, збудники яких (віруси, бактерії, хламідії, мікоплазми) проникають в організм через дихальні шляхи|колії|, колонізуються і репродукуються переважно в клітках|клітинах| слизуватих оболонок респіраторної|респіратор| системи, ушкоджують їх, що клінічно характеризується синдромами загальної|спільної| інфекційної інтоксикації і поразки|ураження| респіраторного|респіратор| тракту.

Етіологія. Більше 200 етіологічних агентів викликають ГРЗ. До них відносяться:

1. Віруси (віруси грипу різних антигенних типів |, парагрипу 4 типів, респіраторно-синцитіальный| вірус, коронаровіруси| 4 типів, риновіруси більше 100 типів, ентеровіруси 60 типів, реовіруси| 3 типів, аденовіруси 32 серотипів| і аденоасоційовані| віруси, віруси простого герпесу).

2. Бактерії (стрептококи, стафілококи, менінгококи, легіонели|).

3. Хламідії – Ch|. psittaci|, Ch|. pneumonie|.

4. Мікоплазми – M. рneunonie| і M. Hominis| (у лабораторних умовах).

Патогенез. У патогенезі ОРЗ можна виділити наступні етапи: проникнення збудника в організм через верхні дихальні шляхи; цитопатична дія збудників на клітки тканин тропів; проникнення мікроорганізмів і їх метаболитов у внутрішні середовища макроорганізму з розвитком місцевої і загальної реакції у відповідь на інфекцію; пригноблення чинників місцевої і загальної резистентності з можливим розвитком бактерійних ускладнень; формування специфічного імунітету, активізація чинників неспецифічної резистентності, ерадикація збудника, відновлення порушених структур і функцій, одужання.

Слід зазначити, що|слід відзначити , що| особливості етіології ГРЗ обумовлюють| певні характерні|вдача| риси|межі| патогенезу і клінічних проявів|виявів| вірусних захворювань. Так, при риновірусній| інфекції патологічний процес переважно локалізується в слизовій оболонці носа, при аденовірусній| інфекції, окрім|крім| слизуватих органів дихання (верхніх, іноді|інколи| нижних|), в патологічний процес залучаються також кон'юнктиви і лімфоїдна тканина, а в деяких випадках навіть паренхіматозні органи і кишечник. При поразці|ураженні| організму вірусом грипу реплікація вірусу часто супроводиться|супроводжується| повним|цілковитим| руйнуванням інфікованих клітин|клітин|, а вірусемія сприяє генерализованному| ураженню ендотелію капілярів і розвитку важких|тяжких| геморагічних порушень в різних органах і системах.

Респіраторно-синцитіальная вірусна інфекція розвивається переважно у дітей раннього віку. Вона характеризується первинною поразкою|ураженням| епітелію верхніх відділів респіраторного|респіратор| тракту, короткочасною вірусемією, під час якої збудник проникає в нижні відділи дихальних шляхів|колій|, що приводить|призводить| до двосторонньої|двобічної| дифузної обструкції бронхів і розвитку бронхообструктивного| синдрому.

Основні збудники ГРВІ та їх характерні клінічні прояви.

Віруси	Типи, підтипи антигенні варіанти	Клінічні прояви
Ротомиксовіруси: Віруси грипу людини	А, B, C	Характерні для грипу
Параміксовіруси: Віруси парагрипу Респіраторно-синцитіальний вірус	1 – 4 1 - 3	Ларингіт, фарингіти, бронхіти, ларинготрахеобронхити| (несправжній круп) у дітей Захворювання нижніх дихальних шляхів у новонароджених і дітей раннього віку (бронхіоліт, пневмонія)
Коронаровіруси|: Респіраторні|респіратор| коронаровіруси| Пикорнавіруси|: Риновіруси Віруси Коксаки Віруси ЕСНО	1 – 4 1 – 113 У 1 – 6 8 – 13,16,21	Поразка|ураження| верхніх дихальних шляхів|колій| (ринофарингіт) Риніти, синусити, бронхіти, бронхіоліти. Поразка|ураження| верхніх дихальних шляхів|колій|, | ГРЗ, пневмонія
Реовіруси|: ортореовіруси	1 - 3	ГРЗ
Аденовіруси: Аденовіруси людини	1 – 7, 14 - 21	ГРЗ (фарінгокон’юнктивальна лихоманка, ринофарингіт, фарінготонзиліт), поразка нижніх відділів дихальних шляхів (аденовірусна пневмонія).

Клініка ГРЗ характеризується лихоманкою, проявами загальної інфекційної інтоксикації, синдромами поразки респіраторного тракту на різному рівні і їх поєднанням.

Лихоманка в більшості випадків починається з ознобу. Температура тіла вже в першу добу досягає максимального рівня (38 - 40°С). Тривалість лихоманки різна залежно від етіології захворювання і ступеня тяжкості, але при неускладненій течії вона завжди носить одноволновый характер, при аденовирусной інфекції може бути рецидивуючою, при хламидийной і микоплазменной – тривалою субфебрильною.

Синдром загальної інфекційної інтоксикації. Одночасно з лихоманкою з'являються загальна слабкість, розбитість, адинамія, підвищена пітливість, болі в м'язах, головний біль з характерною локалізацією. З'являються больові відчуття в очних яблуках, що посилюються при русі очей або при натисканні на них, світлобоязнь, сльозотеча. Голвокруженіє і схильність до непритомних станів частіше зустрічаються у осіб юнацького віку, блювота – переважно в молодшій віковій групі. Визначається зниження апетиту, порушення сну.

Риніт відчувається хворими у вигляді паління в носі, нежиті, чхання. При риноскопії виявляють гіперемію і набряк слизуватої оболонки порожнини носа, слизиста або слизово-гнійна ринорея з носових ходів, порушується носове дихання.

Фарингіт виявляється сухістю і саднением в глотці, що посилюються при кашлі, болем при ковтанні, покашлюванням. При фарингоскопии визначається гіперемія слизистої оболонки мезофаринкса (задньої і бокової стінок глотки), слизиста або слизово-гнійна мокрота на задній стінці глотки, гіперемія, зернистість і ін'єкція м'якого неба, гіперплазія і/або гіпертрофія лімфоїдних фолікулів на задній стінці глотки, гіперемія і набряклість бокових складок глотки. Іноді збільшуються регіонарні лімфатичні вузли, рідше вони стають болісними при пальпації.

Ларингіт характеризується скаргами на першіння і садніння в гортані, які посилюються при кашлі, охриплість або осиплість голосу, грубий кашель. При ларингоскопії – розлита гіперемія слизистої оболонки гортані, гіперемія і інфільтрація голосових складок, незімкнення голосових складок при фонации, наявність в'язкого слизу і кірок в гортані. Об'єктивно у цих хворих змінений голос до гипо- або афоній, можливе збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.

Трахеїт відчувається як садніння і біль за грудиною, що посилюються при кашлі, який спочатку сухий, непродуктивний і тому болісний, який не приносить полегшення хворому. З часом з'являється мокрота. Аускультативно трахеїт виявляється жорстким диханням, одиничними хрипами, що дзижчать, які швидко зникають при відкашлюванні мокроти. При бронхоскопії визначається інфільтрація і гіперемія слизистої оболонки трахеї, слизуватий, слизувато-геморагічний або слизувато-гнійний характер мокроти.

Бронхіт виявляється сухим або вологим кашлем з отхождением слизистої або слизово-гнійної мокроти. При аускультації виявляють посилене дихання (жорстке), сухі і вологі хрипи різної висоти і тембру залежно від рівня поразки: при поразці проксимальных відділів бронхіального дерева хрипи сухі звучні і (або) вологі крупнопміхурові; при поразці дистальних відділів – сухі дискантові і (або) дрібнооміхурові вологі. Коли починає виділятися достатня кількість рідкої мокроти, вислуховують невелику кількість вологих незвучних хрипів. На рентгенограмах органів грудної клітки можна виявити посилення легеневого малюнка за рахунок перібронхіту.

Бронхіоліт виникає частіше у дітей молодшого віку (хворіють переважно діти першого півріччя). Цей синдром характерний для респираторно-синцитіальної інфекції. Гострий бронхіоліт – захворювання, обумовлене набряком термінальних бронхів і бронхіол, в клінічній картині якого на перший план виступають явища дихальній недостатності II – III ступені, які визначають тяжкість стану. Синдром інтоксикації, як правило не виражений. Особливості бронхообструктивного синдрому при бронхіоліті: при аускультації легенів – велика кількість вологих дрібноміхурових і субкрепитуючих хрипів на вдиху по всіх полях при виражених проявах емфіземи (здуття грудної клітки, при перкусії коробочний звук). Диференціальна діагностика проводиться перш за все з двосторонньою пневмонією. Рентгенологічний малюнок при бронхіоліті визначається здуттям легенів, посиленням легеневого малюнка, розширенням міжреберних проміжків з горизонтальним положенням ребер, опущення куполу діафрагми.

Діагностика ГРЗ заснована на клінічних, лабораторних і інструментальних критеріях. ГРЗ розрізняють по локалізації поразки дихальних шляхів і ряду епідеміологічних і клінічних проявів.

Для епідемічного грипу характерний гострий раптовий початок, переважання ознак генерализованного інфекційного процесу (висока лихоманка, виражена інтоксикація) при щодо меншої вираженості катарального синдрому, серед синдромів поразки дихальних шляхів переважає трахеїт, схильність до лейкопенії; запальні зміни крові відсутні.

Для парагрипу характерні групова захворюваність, сезонність (кінець зими, початок весни), інкубаційний період 2-4 дні, початок хвороби поступовий, катаральний синдром виникає рано — характерне переважання синдрому ларингіту, можливе розповсюдження запального процесу на бронхи. Лихоманка частіше не перевищує 38,0 °С, прояви інтоксикації виражені слабо,перебіг млявий.

Аденовірусная інфекція характеризується груповою захворюваністю, переважно в літньо-осінній період, можливі як повітряно-краплинний, так і фекально-оральний механізм зараження. Інкубаційний період 5-8 днів, початок хвороби гострий. Характерне поєднання эксудативного запалення слизуватих оболонок ротоглотки, очей з системним збільшенням лімфатичних вузлів (переважно шиї). Основний симптомокомплекс захворювання — фарингоконъюнктивальна лихоманка вище 38,0 °С (ринофарингіт, катарально-фолікулярний або плівчастий кон'юнктивіт), характерна яскрава гіперемія зіву з розвитком гострого тонзиліту (ринофаринготонзилліт). Прояви інтоксикації помірні, можливий розвиток діареї, збільшення селезінки, рідше — печінки. Перебіг частіше неважкий, може затягуватися до 7-10 днів.

Рс~інфекция характеризується груповою захворюваністю і наявністю епідемічного вогнища (РС-інфекція — высококонтагіозна ГРЗ). Сезонність — холодна пора року. Інкубаційний період триває 3-6 днів. Клінічно маніфестні форми перебігають з поразкою дистальних відділів дихальних шляхів (гострий бронхіт, гострий бронхіоліт) з вираженим бронхоспастичним компонентом. Характерний наполегливий нападоподібний кашель, спочатку сухий, потім продуктивний; прояви дихальної недостатності (експіраторна задишка, ціаноз). Лихоманка не вище 38 °С при виражених проявах загальної інфекційної інтоксикації; часто ускладнюється вірусно-бактерійною пневмонією. При клінічній діагностиці враховується переважання симптомів бронхіту над симптомами поразки верхніх відділів дихального тракту при слабо вираженій інтоксикації.

Для коронавирусиой інфекції характерні групова захворюваність в дитячих колективах, родинах, сезонність — переважно зимово-весняна. Інкубаційний період 2-4 дні. Початок хвороби гострий, основні ознаки: — інтенсивний риніт, іноді розвиваються ознаки ларииготрахеіта, лихоманка не постійна, інтоксикація виражена помірно. Перебіг хвороби гострий, тривалістю 1-3 дні. Клінічно коронавирусную інфекцію діагностувати важко, оскільки вона не має специфічного симптомокомплекса. Диференціальну діагностику частіше проводять з риновирусной інфекцією, на відміну від якої коронавирусная має більш виражену нежить і нездужання і рідше супроводиться кашлем.

Ріновірусиая інфекція характеризується груповою захворюваністю, осінньо-зимовою сезонністю. Інкубаційний період 1-3 дня. Провідні прояви — риніт з рясним серозним, а пізніше і слизуватим відокремлюваним. Лихоманка, інтоксикація відсутні або виражені слабо. Перебіг хвороби легкий, загальна тривалість 4-5 днів.

Реовірусна інфекція характеризується груповою захворюваністю переважно в дитячих колективах. Механізм зараження повітряно-краплинний і/або фекально-оралыний. Інкубаційний період 1-5 днів. Характерне поєднання катарального синдрому (ринофарингіт) з гастроэнтеритным (нудота, болі в животі, послаблення стільця), можливе збільшення лімфатичних вузлів, печінки. Перебіг хвороби частіше неважкий, тривалістю 5-7 днів.

Ентеровірусна інфекція характеризується груповою захворюваністю, літньо-осінньою сезонністю (так званий «літній грип»), повітряно-краплинним і(або) фекально-оральним механізмом зараження. Інкубаційний період 2-4 дні. Катаральний синдром — ринофарингіт виражений слабо. Часто виявляють інші форми энтеровирусной інфекції (висип, міалгія, герпангина, серозний менінгіт), можливі лімфаденопатія, збільшення печінки і селезінки. Гострий період триває 2-4 дні. Початок хвороби гострий з лихоманкою вище 38 °С, інтоксикацією (характерні м'язові болі).Перебіг хвороби частіше неважкий,|тяжке| тривалістю до 7-10 днів.

Респіраторний мікоплазмоз характеризується груповою захворюваністю, відсутністю сезонності (реєструється круглий рік). Інкубаційний період 7-14 днів. Початок хвороби гострий з високою лихоманкою, вираженою інтоксикацією. Катаральний синдром характеризується переважним розвитком ринофарингіту і трахеобронхіта. Запальна лейкоцитарна реакція і збільшення ШОЕ частіше відсутні. Перебіг хвороби може затягуватися до 14 днів.

Для ГРЗ хламидийиой етіології характерний епідеміологічний анамнез — контакт з птахами, групова професійна захворюваність або виникнення сімейного вогнища. Механізм передачі повітряно-краплинний і/або пиловий. Почало гостре (грипоподібне): з лихоманки (до 38-39 °С) і інтоксикації з одночасним розвитком гострого трахеобронхіта, рідше — поступове. Пневмонія розвивається на 2-4-й день хвороби, має переважно інтерстиціальний характер і схильність до затяжної течії. Характерне збільшення печінки і селезінки; у крові — відсутність лейкоцитозу при різкому збільшенні ШОЕ.

Бактерійні ГРЗ характеризуються переважним розвитком у дітей з хронічною патологією дихальних шляхів і зв'язком з простудними чинниками або з передуючими вірусними ГРЗ. Катаральний синдром у вигляді ринофарингіту (нежить слизово-гнійного характеру з першого дня хвороби, покашлювання швидко переходить в продуктивний кашель). При первинних бактерійних ГРЗ початок поступовий, перебіг млявий, лихоманка і інтоксикація виражені помірно. При вторинних бактерійних ГРЗ, що ускладнюють вірусні ГРЗ, перебіг важкий з повторною гарячковою хвилею, розвитком запальних вогнищ різної локалізації (синусит, отит, пневмонія, лімфаденіт). Запальна лейкоцитарна реакція різного ступеня вираженості.

Диференціальну діагностику ГРЗ необхідно проводити з|із| іншими інфекціями, що характеризуються переважанням катаральної симптоматики в початковий період хвороби|, — локалізованою формою менінгококової інфекції (гострий менінгококовий назофарингіт), кором, грипоподібним| варіантом початкового (переджовтяничного|жовтуха|) періоду вірусного гепатиту, з|із| групою тифо-паратифозних| захворювань.

Структура і приклади діагнозу. У зв'язку з тим, що клінічні прояви ГРЗ бувають настільки схожими, що клінічно поставити етіологічний діагноз захворювання, особливо спорадичних випадків, надзвичайно важко, а методи експрес-діагностики не володіють достатньою чутливістю, попередній діагноз носить нозосиндромный характер і відображає:

1. нозологічну|нозологія| форму — «гостре респіраторне|респіратор| захворювання»;

2. переважаючі|пануючі| синдроми поразки|ураження| респіраторного|респіратор| тракту — за типом: синдром риніту, ринофарингіту, ларинготрахеобронхиту|;

3. вірогідну етіологію захворювання;

4. період хвороби (продромальний, розпал, рання реконвалесценція|, ре-конвалесценція|), по якому визначається тактика лікування;

5. день хвороби (для продромального періоду і періоду розпалу) необхідно| вказувати|вказувати| для визначення показань|показників| до призначення противі­русних| препаратів і різних їх схем;

6)ступінь|міра| тяжкості|тягаря| стану дитини|достатку| (легка, середня, тяжка|тяжка| або край|надто| тяжка|тяжка|);

7)ускладнення (пневмонія, синусит, отит, міокардит);

8. невідкладні стани|достатки| (указують|вказують| при край|надто| тяжкому|тяжкому| стані|достатку|), що вимагають проведення заходів інтенсивної терапії;

9. супутні захворювання, які можуть загострюватися|загостряти| на фоні ГРЗ та обтяжувати перебіг ГРЗ (визначати розвиток невідкладних станів|достатків| і ускладнень), привести до затяжного перебігу ОРЗ, вимагати лікування супутнього і корекції лікування основного захворювання.

Клінічний діагноз «грип» правомочний тільки|лише| в періоди епідемічних спалахів грипозної інфекції по клінічних ознаках, особливо при виникненні групових захворювань з|із| схожою симптоматикою. Етіологічний|етіологія| діагноз ставиться ретроспективно після|потім| лабораторного підтвердження.

Наступним|таким| етапом діагностики є|з'являється| визначення природи запалення (вірусне, бактерійне) на основі загальноклінічного аналізу крові. Для ГРЗ вірусного генезу характерні|вдача| лейкопенія і тенденція до лимфо-и| моноцитозу. Наявність лейкоцитозу з|із| нейтрофілезом і(або) зрушенням|зсувом| лейкоцитарної формули вліво свідчить|засвідчує| про бактерійну природу ГРЗ або високу вірогідність бактерійного ускладнення (пневмонія, синуит|, отит).

Етіологічна|етіологія| діагностика ГРЗ включає методи експрес- і серологічної діагностики, а також виділення збудників.

Методи експрес-діагностики дозволяють отримати|одержувати| попередню відповідь протягом декількох годин з моменту|із моменту| надходження|вступу| проб в лабораторію. З цією метою використовують реакцію імунофлюоресценції (РІФ) і имуно-ферментний| аналіз (ІФА). Для виявлення деяких збудників (аде­новіруси|, реовируси|, хламідії) застосовують методи гібридизації нуклеїнових кислот і полімеразну ланцюгову реакцію (ПЦР).

Для виділення збудників ГРЗ заражають культури кліток|клітин|, курячі ембріони і лабораторних тварин, а також проводять|виробляють| посіви на живильні|живлячі| середовища|середу|. Потім здійснюють їх ідентифікацію на основі комплексу морфологічних,| культуральних, біохімічних і антигенних (у РІФ, РТГА) ознак.

Серологічні дослідження відносно прості і доступні для більшості лабораторій. У основі цих методів лежить виявлення підвищенних титрів специфічних антитіл в динаміці ГРЗ за допомогою різних імунологічних реакцій — реакції зв’язування|зв'язування| комплементу (РЗК), реакції гальмування гемаглютинації| (РГГА), реакції нейтралізації (РН), иммуноферментного| аналізу (ІФА). Діагностичне значення має чотирикратне і більш збільшення титру специфічних антитіл до збудника інфекції в РТГА, РЗК.

Основні принципи лікування дітей при гострих респіраторних|респіратор| захворюваннях.

Режим. На період лихоманки всім хворим призначається постільний режим, потім, при нормалізації температури тіла, режим розширюється – напівпостільний, з обмеженням фізичного навантаження. Температура повітря в приміщенні – не вище 20 градусів Цельсія, і на 3-4 градуси нижче під час сну дитини. Обов'язкове провітрювання приміщення (до 4 разів на день) і вологе прибирання кімнати, де знаходиться хвора дитина. Всі хворі грипом, незалежно від тяжкості хвороби, повинні дотримувати постільний режим до повної нормалізації температури.

Базисна терапія.

З метою дезинтоксикації призначається розширений водний режим (до 100-150 мл|/кг маси тіла дітям раннього віку, старшим, – до 1,5-2 л рідини в добу, включаючи об'єм|обсяг| їжі). Рекомендують вживати|питво| – чай з|із| лимоном, теплі напої з|із| плодів калини, малини, шипшини; напої квітів липи, ромашки, бузини, листя суниці. Цей водний режим, окрім|крім| дезинтоксикационного| дії, також покращує потовиділення|випіт|, сприяє розрідженню мокроти. Об'єм|обсяг| їжі зменшується до 1/2 або 1/3 від звичайного|звичного|.

Нестероїдні протизапальні препарати (парацетамол|, ібупрофен у віковій дозі) рекомендують застосовувати при підвищенні температури тіла вище 38 ⁰С.

Етіотропна терапія ОРЗ залежно від збудників, що їх викликають|спричиняють|, може бути противірусною (при ГРЗ вірусної етіології), антибактеріальною (при ГРЗ бактерійної, микоплазменної| або хламідійної| етіології), комплексною (при вірусно-бактерійних інфекціях, вирус­них| інфекціях з|із| бактерійними ускладненнями).

Противірусна терапія включає біологічні препарати (інтерферони і імуноглобуліни) і засоби х|кошти|іміотерапії.

Універсальними противірусними препаратами є|з'являються| препарати людського лейкоцитарного інтерферону. Його призначають у краплях|закапують| в носові ходи по 5 крапель|краплини| не менше 5 разів на добу протягом 2-3 днів.

Імуноглобуліни. Найбільш ефективним при грипі вважається протигрипозний донорський гамма-глобулін (імуноглобулін). При аденовірусній, РС-інфекції і парагрипознії інфекціях застосовують імуноглобуліни направленої дії. За відсутності специфічних імуноглобулінів використовують імуноглобулін людський нормальний. Імуноглобуліни призначають в перші 3 дні хвороби.

Одним з частих і важких проявів гострих респіраторних вірусних інфекцій, який виявляється важкими порушеннями дихання, є гострий обструктивний ларингіт (ГОЛ) (синоніми: круп, несправжній круп, набрякло-інфільтративний стеноз). У виникненні ларинготрахеїтів, що стенозують, провідна роль належить вірусам парагрипу (частіше типу 1), грипу (частіше А 2), аденовирусной інфекції. До 4 % випадків ГОЛ може бути обумовлено респіраторно-синцитіальною інфекцією. Найбільш легкий перебіг мають ГОЛ парагрипозної етіології. Обструктивні ларингіти, обумовлені аденовирусною або грипозною інфекцією, як правило, мають важкий, часто ускладнений перебіг.

ГОЛ при ГРВІ спостерігається частіше в молодшому дитячому віці. Приблизно в 50% випадків ГОЛ розвивається у дітей 2-3 року життя. Друге місце|місце-милю| по частоті виявлення цієї патології займають|позичають| діти грудного віку ( від 6 до 12 місяців) і діти 4-5 років. Набагато рідше ГОЛ виникає удетей| старшого віку. У дітей до 6 місяців синдром крупу при ГРВІ виникає дуже рідко, а до 4 місяців – не виникає. Це пояснюється|тлумачить| анатомо-фізіологічними особливостями дитячої гортані, а саме:

- коротке і вузьке предвір’я| гортані;

- м'якість і податливість хрящового скелета гортані;

- високо розташовані|схильні| і непропорційно короткі голосові складки;

- слизиста оболонка ніжна, містить|утримує| багато кровоносних судин|посудин|, нервових закінчень;

- підслизова основа ніжна, гідрофільна, характеризується слабким|слабим| розвитком еластичних волокон, значно инфильтрирована| лімфоїдними клітинними|клітковими| елементами, |клітинами|Інфільтрація починається з 4-місячного віку; цей факт пояснює|тлумачить|, чому ГОЛ при ОРВІ не виникає у грудних дітей перших місяців життя;

- високий тонус парасимпатичної нервової системи в перші дні захворювання ГРВІ у дітей молодшого віку, особливо у вечірній і нічний час; це пояснює|тлумачить|, чому клінічні ознаки вірусного крупу частіше виявляються саме в ці періоди доби;

- відносно малий діаметр дитячої гортані (для прикладу|зразка|: якщо за рахунок запальної інфільтрації товщина слизистої оболонки у однорічної дитини|дитяти| збільшується на 1 мм, то діаметр гортані зменшується на 55%, а у дорослої людини – тільки|лише| на 13%).

Основні механізми розвитку крупу при ГРВІ:

1. запальний і частково алергічний набряк з|із| клітинною|клітковою| інфільтрацією слизової оболонки і підслизового шару гортані (підзв'язковий простір|простір-час|) і трахеї;

2. рефлекторний спазм м'язів гортані;

3. гіперсекреція слизистих залоз, накопичення в області голосової щілини густої мокроти.

Діагностичні критерії

I ступінь (компенсований стеноз). Стан середньої тяжкості. Свідомість ясна. Дитина неспокійна, не знаходить зручного положення в ліжку. Періодично при неспокої виникає інспіраторна задишка і гавкаючий кашель. У спокої — дихання рівне, немає втягнення податливих ділянок грудної клітки. Голос осипший, грубий. Шкіряні покрови звичайного кольору. ЧСС перевищує вікову норму на 5—10%.

II ступінь (субкомпенсований стеноз). Загальний стан важкий. Дитина збуджена, неспокійна, сон порушений. Стрідорозне голосливе дихання уривається нападами грубого гавкаючого кашлю. Інспіраторна задишка наростає, супроводжується втяжінням поступливих ділянок грудної клітки, яремної ямки, роздуванням крил носа. Голос хрипкий або сиплий. Шкіряні покрови бліді з періоральним ціанозом. ЧСС перевищує норму на 10—15%.

Ш ступінь (декомпенсований стеноз). Стан дитини дуже важкий. Дитина збуджена або загальмована, можлива сплутана свідомість. Вдих різко утруднений із западением грудини і участю допоміжної мускулатури, видих укорочений. Шкіра і слизові оболонки бліді, іноді землистого кольору, акроцианоз, холодний піт. Виражені симптоми недостатності кровообігу: мармуровий малюнок шкіри, тахікардія — ЧСС перевищує норму більш ніж на 15%, глухість тонів серця, частий слабкий аритмічний пульс, збільшення печінки.

IV ступінь (асфіксія). Стан украй важкий. Свідомість відсутня, зіниці розширені, можуть бути судоми. Дихання поверхневе, безшумне (стан уявного «благополуччя»). Шкірні покриви цианотічни. Тони серця глухі, брадикардія, пульс ниткоподібний або повністю відсутній. Потім наступає зупинка дихання і серцевої діяльності.

Невідкладна допомога

1. Додати|наділяти| піднесене положення|становище| дитини в ліжку, забезпечити доступ свіжого повітря (по можливості зволоженого). |

2. Дитина з II ступенем стенозу повинна бути транспортована в стаціонар, де можливо проведення штучної вентиляції легень. Лікування дитини повинно починатися на догоспітальному етапі з продовженням в стаціонарі.

1. Інгаляція зволоженого і зігрітого кисню.

2. Седація дитини з метою зменшення інспіраторних зусиль.

3. Глюкокортикоїди 10 мг/кг на добу в розрахунку по преднізолону. Доза розподіляється на 4-6 прийомів без дотримання біологічного ритму.

4. Антигістамінні препарати у вікових дозах (дімедрол).

5. Лікування бронхообструктивного синдрому: бронхолітики, муколітики. При значній обструкції здійснюється лаваж трахеобронхіального дерева впродовж декількох годин.

6. Зменшення маси тіла дитини на 3-4%, що досягається стимуляцією діурезу зі скороченням добових надходжень рідини до 80% фізіологічної потреби. Санація трахеобронхіального дерева і годування дитини перед наступним черговим введенням седативних препаратів.

7. До наведеної терапії, при III ступені стенозу додається обов'язкове забезпечення штучних дихальних шляхів (інтубація трахеї, трахеотомія у випадку неможливості провести в трахею інтубаційну трубку).

8. Інтубацію трахеї здійснюють тільки на самостійному диханні! Для зниження рефлексів з трахеї та гортаноглотки можливе зрошення ротової порожнини, носових ходів місцевими анестетиками (0,1% р-н лідокаїну).

9. Використовується інтубаційна трубка діаметром, менше за віковий. Віковий діаметр інтубаційної трубки (мм) визначається за формулою: Вік + 16 : 4.

10. Вагомих переваг оротрахеальної чи назотрахеальної інтубації не виявлено.

11. Під контролем ЧСС можливо використання інгаляції адреналіну у розведенні 1:20, 1:15, що дає можливість швидко зменшити набряк підзв'язкового простору, але на невизначений час. Як монотерапія стенозу інгаляція адреналіну не може використовуватися !

12. При IV ступеню стенозу проводиться серцево-легенева реанімація, лікування набряку-набухання головного мозку.

13. Невідкладна допомога при судоромному синдромі

14. Укласти дитину, голову повернути|обернути| набік|убік|, забезпечити доступ свіжого повітря; відновити дихання: очистити ротову по­лость| і глотку|горло| від слизу.

15. Проводити одночасно протисудомну і антипіретичну терапію:

• ввести|запроваджувати| 0,5% розчин седуксена| в дозі 0,05 мл|/кг (0,3 мг|міліграм-еквівалентів|/кг) в/м або в м'язи дна порожнини рота;

• за відсутності ефекту через 15—20 мін введення|вступ| седуксена| повторити;

—при відновленні судом призначити 20% розчин оксибути- рата натрію (ГОМК) в дозі 0,25—0,5 мл/кг (50—100 мг/кг) в/м або в/в поволі на 10% розчині глюкози;

— жарознижуюча терапія (НПЗЗ)

Госпіталізація дитини|дитяти| з|із| фебрильными| судомами, развинутими| на тлі|на фоні| інфекційного захворювання, в інфекційне от­деление|. Після|потім| нападу|приступу| фебрильных| судом дитині|дитяті| призначають фенобарбітал 1—2 мг|міліграм-еквіваленти|/кг в добу всередину тривалістю на 1—3 місяці.

Лихоманка — захисно-пристосовна реакція організму, що виникає у відповідь на дію патогенних подразників і характеризується перебудовою процесів терморегуляції, що приводить до підвищення температури тіла, стимулюючої природну реактивність організму.

Залежно від ступеню|міри| підвищення температури тіла у дитини|дитяти| виділяють: субфебрильну температуру — 37,2—38,0°С; фебрильну| — 38,1—39,0 °С; гіпертермічну — 39,1 °С і вище.

Найбільш частими причинами лихоманки|пропасниці| у дітей є|з'являються|:

1. інфекційно-токсичні|токсичні| стани|достатки|;

2. важкі|тяжкі| метаболічні розлади;

3. перегрівання;

4. алергічні реакції;

5. постранфузійні стани|достатки|;

6. застосування|вживання| міорелаксантів у дітей;

7. ендокринні розлади.

Гіпертермічний синдром слід вважати за патологічний варіант лихоманки|пропасниці|, при якому визначається швидке і неадекватне підвищення температури тіла, що супроводиться|супроводжується| порушенням мікроциркуляції, метаболічними розладами і прогресивно наростаючою дисфункцією життєво важливих|поважних| органів і систем.

Клінічна діагностика

В процесі діагностики у дитини|дитяти| з|із| лихоманкою|пропасницею| практично важливо|поважно| розрізнити «червону» і «білу» гіпертермію, а також з'ясувати її причину.

У дітей частіше доводиться зустрічатися із|із| сприятливішою прогностично «червоною» гіпертермією (теплопродукция| відповідає| тепловіддачі): шкіряні покрови помірно гипереміровани|, гарячі, вологі|вогкі|, кінцівки|скінченності| теплі; почастішання пульсу і дихання відповідає підвищенню температури (на кожен градус понад 37 °С дихання стає більше на 4 дихання в мін, а тахікардія — на 20 ударів в мін); поведінка дитини|дитяти| звичайна|звична|, не дивлячись на|незважаючи на| підвищення температури до фебрильных| і гіпертермічних цифр.

Для «білої» гіпертермії характерні|вдача| наступні|слідуючі| ознаки: шкіра бліда, «мармурова», з|із| ціанотичним відтінком нігтей і губ, позитивним симптомом «білої плями»; кінцівки|скінченності| холодні; виражена| тахікардія, задишка; порушення поведінки дитини|дитяти| — байдужість, млявість, можливі збудження, марення|маячня| і судоми. Ефект від жарознижуючих засобів|коштів| при «білій» гіпертермії недостатній.

При підвищенні температури тіла у хворої дитини|дитяти| необхо­димо| вирішити питання: чи треба знижувати температуру? Відповідно до рекомендацій ВООЗ, жарознижуючу терапію початково здоровим дітям слід проводити при температурі тіла вище 38,5 °С. Проте|однак| якщо у дитини|дитяти| на тлі|на фоні| лихоманки|пропасниці|, незалежно від ступеня|міри| вираженості|виказувати| гіпертермії, визначається погіршення стану|достатку|, озноб, міалгії|, порушення самопочуття, блідість шкірних покривів і інші прояви|вияви| токсикозу, антипіретична терапія має бути призначена негайно.

Діти з|із| «групи риски по розвитку ускладнень на тлі|на фоні| лихоманки|пропасниці|» вимагають призначення жарознижуючих лікарських засобів при «червоній» лихоманці|пропасниці| за наявності температури вище 38°С, а при «білій» — навіть при субфебрильній температурі.

У групу риски по розвитку ускладнень при гарячкових реакціях включаються діти:

• перших трьох місяців життя;

• з|із| фебрильными| судомами в анамнезі;

• з|із| патологією ЦНС;

• з|із| хронічними захворюваннями серця і легенів

Невідкладна допомога

При «червоній» гіпертермії

1. Дитину|дитяти| розкрити, максимально оголити|оголювати|; забезпечити доступ свіжого повітря, не допускаючи протягів.

2. Призначити достатній обсяг рідини з метою дезінтоксікації (на 0,5—1 л більше вікової норми рідини на добу).

3.Використовувати фізичні методи охолоджування|охолодження|:

• обдування вентилятором;

• прохолодна мокра пов'язка на лоб;

• холод (лід|крига|) на область крупних судин|посудин|;

— можна підсилити|посилювати| тепловіддачу горілчано-оцетовими|оцтовими| обтираннями: горілку, 9% (!) столовий оцет, воду змішують в рівних об'ємах|обсягах| (1:1:1). Обтирають вологим|вогким| тампоном, дають дитині|дитяті| обсохнути; повторюють 2—3 рази.

4. Призначити всередину (або ректально):

• парацетамол| (ацетаминофен|, панадол|, калпол|, тайлинол|, эффералган| упса| і ін.) в разовій дозі 10—15 мг|міліграм-еквівалентів|/кг всередину або в свічках ректально 15—20 мг|міліграм-еквівалентів|/кг або

• ібупрофен в разовій дозі 5—10 мг|міліграм-еквівалентів|/кг (для дітей старше 6 місяців)

5. Якщо протягом 30—45 мін температура тіла не знижується необхідно ввести|запроваджувати| антипіретичну суміш внутрішньом'язового:

— 50°/о розчин анальгіну дітям до року — в дозі 0,01 мл|/кг, старше за 1 рік — 0,1 мл|/рік життя;

• 2,5% розчин піпольфену (дипразина|) дітям до року — в дозі 0,01 мл|/кг, старше за 1 рік — 0,1—0,15 мл|/рік життя.

При «білій» гіпертермії

Одночасно з жарознижуючими засобами призначити дитині судинорозширювальні препарати всередину або внутрішньом'язовий:

• папаверин або но-шпа в дозі 1 мг|міліграм-еквівалента|/кг всередину;

• 2% розчин папаверину дітям до 1 року — 0,1—0,2 мл|, старше за 1 рік 0,1—0,2 мл|/рік життя або розчин но-шпи в дозі 0,1 мл|/рік життя, або 1% розчин дибазола| в дозі 0,1мл|/рік життя;

• можна також використовувати 0,25% розчин дроперидола| в дозі 0,1—0,2 мл|/кг (0,05—0,25 міг|міліграм-еквівалентів|/кг) в/м.

При гіпертермічному синдромі температура тіла контролюється кожні 30—60 мин. Після|потім| пониження температури тіла до 37,5°С лікувальні| гіпотермічні заходи припиняються, оскільки|тому що| надалі вона може знижуватися без додаткових втручань.

Додатки. Питання для контролю.

1. Етіологія і поширеність ГРВІ у дітей.

2. Патогенетичні механізми ГРВІ. Особливості перебігу ГРВІ у дітей.

3. Особливості клінічного перебігу ГРВІ в залежності від причиннозначущого збудника.

4. Діагностика ГРВІ у дітей.

5. Особливості лікування ГРВІ у дітей.

6. Ускладнення перебігу ГРВІ у дітей.

7. Клініка гострого обструктивного|обструкційного| ларингіту у дітей.

8. Невідкладна допомога при обструктивному|обструкційному| ларингіті (несправжньому крупі) у дітей.

9. Невідкладна допомога при судорожному синдромі у дітей.

10. Невідкладна допомога при гіпертермії у дітей.

ТЕСТИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

1) Дитина 1 рік 2 місяці, прокинувся вночі від нападу задухи. Був негайно госпіталізований. При огляді: грубий гавкаючий кашель, осипла голосу, інспіраторна задишка, галасливе дихання, втягнення податливих місць грудної клітки, температура 37,80С, зів гиперемирован, невелика нежить. Запідозрений помилковий круп. Ваш діагноз?

A Аденовірусная інфекція

B Ріновірусная інфекція.

C Ентеровірусная інфекція.

D Парагрип.

E Грип.

2) Дитина 2 року, захворів гостро, коли з'явилася млявість, температура тіла 390С, заложенность носа, повторна блювота. При огляді: стан важкий, одиничні геморрагії на шиї, слизовій оболонці неба, склерит. Зів цианотичен, зернистий по задній поверхні глотки. З носа – мізерні слизисті виділення. Дихання жорстке, 46 дых. у мин., П – 156 уд. у мин., тоны серця ритмічні, приглушені. Запідозрений грип. Які невідкладні заходи насамперед необхідно провести?

A. Ввести імуноглобулін 3,0 мл.

B Ввести серцево-судинні препарати.

C Дезинтоксикацію

D Призначити протизапальні препарати.

E Призначити десенсибілізацію.

3) У відділення поступила дівчинка 5-ти років, яка лікувалася амбулаторно по приводу ОРВІ. Захворювання супроводилося підвищенням температури до 39С. Батьки проводили антипіретичну терапію аспірином по 0,5г-2 разу на добу. У відділення дитина поступила на 5 -х діб заболевния.. Об'єктивно : стан украй важкий, кома 1 ступеня, шкірні покриви бліді, холодні на дотик, виражені ознаки порушення мікроциркуляції, підвищена кровоточивість судин, геморагічні прояви. Аускультативне дихання жорстке, симетричне, дротяні хрипи ; ЧСС 124 уд в мин.,, тони глухі. Пєєнь +2,0 див. Лабораторно: Нормохромна анемія 1степени, прискорене СОЇ, гипопртеинемия, АЛТ-2,5; АСТ-1,4; билирубин- 9,0, за рахунок прямої фракії, креатинін 289, сечовина-21,1 ; азот остаточный- 54, азот сечовини-12. Ваш попередній діагноз:

A Синдром Кишівши.

B ДВС-синдром.

C Сидром Рея .

D Синдром поліорганної недостатності.

4) У дитини 1,5 років на 3сутки ОРВІ, вночі розвинулося галасливе дихання, інспіраторна задишка, осипла голосу, грубий гавкаючий кашель При огляді - втягнення яремної ямки, міжреберних проміжків, ціаноз переорального трикутника.ЧД 52 за 1 мин., ЧСС 122 за 1 мин. Температура 37,50С. Про яке захворювання у дитини можна думати?

A Гострий обструктивний бронхіт, ДН 1 ст

B Гострий ларингіт

C .Острая внегоспитальная пневмонія

D . Гострий ларинготрахеїт, що стенозує, стеноз гортані 2 ст., стадія неповної компенсації, ДН 1 ст.

5) Дитина 11 міс., поступив в клініку на 2-й день хвороби. Температура 38-390С, виражена задишка, ціаноз носогубного трикутника. З носа – рясні виділення. Пастозність вік. Кон'юнктиви гиперемированы, набряклі, справа на слизовій оболонці – плівка, зів яскраво гиперемирован, в просвіті його багато слизу. Шийні лімфовузли збільшені. У легенях – жорстке дихання, з двох сторін вислуховуються крепитирующие хрипи. Яке дослідження потрібно призначити для підтвердження етіології хвороби?

A Рентгенографія органів грудної клітки

B Мазок із зіву на флору.

C Аналіз крові на гемокультуру.

D Загальний аналіз крові.

E Змиви з носоглотки на віруси.

.

6) У 9-ти місячної дитини на фоні ОРВІ наголошується підвищення температури тіла до 39оС, шкірні покриви різко бліді, кінцівки холодні, виражений периферичний ціаноз, дитина різко неспокійна, ЧСС – 160 уд. У мин., артеріальне давление– 90/70 мм.рт.ст., олігурія. Що обуславливает тяжкість стану дитини?

А. Гломерулонефрит.

В. Інфекционний міокардит.

C. Синдром Рея.

D. Гіпертермічний синдром.

E. Нейротоксикоз

7) У 3-х літньої дитини на тлі важкого перебігу грипу діагностована “біла лихоманка” (бліді, «мармурові» шкірні покриви, цианотический відтінок нігтів і губ, позитивний симптом “білої плями”, холодні кінцівки, тахікардія, млявість). Що із запропонованих способів надання допомоги протипоказано дитині?

A Дроперидол

B Судинорозширювальні препарати (папаверин або но-шпа)

C Жарознижуючі препарати

D Фізичні методи охолоджування

E Зігрівання кінцівок теплими грілками

8) Дитина 11 місяців захворіла гостро, t - 38,50С, сухий кашель. Вночі стан погіршав, млявий, галасливе дихання з втягненням податливих місць грудної клітки. Слизова оболонка задньої стінки глотки яскраво гиперемирована, крупна зернистість, склерит, катарально-фолікулярний кон'юнктивіт. Рясні слизисті виділення з носа. Ваш діагноз?

A Аденовірусная інфекція.

B Дифтерія.

C Респіраторно-синтіциальная інфекція.

D Грип.

E Бронхіальна астма.

9) Новонароджена дитина поступила на стаціонарне лікування на 3 доби хвороби з скаргами на кашель, чхання, утруднення носового дихання, підвищення температури до 38,50С. При огляді: переоральный ціаноз, тахіпное, ринорея, виражена гіперемія кон'юнктиви. Над легенями – дротяні хрипи, перкуторно- легеневою звук. У загальному аналізі крови-лимфоцитоз. Ваш діагноз?

A ОРВІ, клінічно парагрип

B ОРВІ, клінічно аденовирусная інфекція

C ОРВІ, клінічно RSV-инфекция

D ОРВІ І, клінічно грип

E Пневмонія

10) У 3-х літньої дитини на тлі важкого перебігу грипу діагностована “біла лихоманка” (бліді, «мармурові» шкірні покриви, цианотический відтінок нігтів і губ, позитивний симптом “білої плями”, холодні кінцівки, тахікардія, млявість). Що із запропонованих способів надання допомоги протипоказано дитині?

A Дроперидол

B Судинорозширювальні препарати (папаверин або но-шпа)

C Жарознижуючі препарати

D Фізичні методи охолоджування

E Зігрівання кінцівок теплими грілками

11) Дитина 11 місяців захворіла гостро, t - 38,50С, сухий кашель. Вночі стан погіршав, млявий, галасливе дихання з втягненням податливих місць грудної клітки. Слизова оболонка задньої стінки глотки яскраво гиперемирована, крупна зернистість, склерит, катарально-фолікулярний кон'юнктивіт. Рясні слизисті виділення з носа. Ваш діагноз?

A Аденовірусная інфекція.

B Дифтерія.

C Респіраторно-синтіциальная інфекція.

D Грип.

E Бронхіальна астма.

12) У відділення поступила дитина у віці 1 рік з скаргами на задишку інспіраторного характеру, голос, що осипнув, гавкаючий кашель. Захворів 3 дні тому, коли з'явилася нежить, ринорея, підвищення температури до 39,0 на другу добу приєдналася осипла голосу і грубий кашель, які посилювалися при фізичному навантаженні. При огляді задишка інспіраторного характеру зберігається і в стані спокою, шкірні покриви різко-бліді, теплі на дотик, вологі, температура 38,2, дихання за типом “гойдалок” . Який попередній діагноз:

A Гострий ларинготрахеїт,стеноз, що стенозує, 2 ступені.

B Гострий ларинготрахеїт, що стенозує, стеноз1степени

C Гострий ларинготрахеїт, що стенозує, стеноз 4 ступені.

D Гострий обструктивний бронхіт..

E Епіглотіт

13) У дитини|дитяти| 5-ти років набряк гортані із|із| стенозом I-ого| ступеню|міри|. Препарати якої групи є|з'являються| препаратами вибору для надання|виявлення| невідкладної допомоги в амбулаторних умовах?

A Антігистаміні II-го покоління

B Антігистаміні I-го покоління

C Глюкокортікостероїди

D Протинабряклі препарати

E Метілксантіни

14) Дитина 11 міс., поступив в клініку на 2-й день хвороби. Температура 38-390С, виражена задишка, ціаноз носогубного трикутника. З носа – рясні виділення. Пастозність вік. Кон'юнктиви гиперемированы, набряклі, справа на слизовій оболонці – плівка, зів яскраво гиперемирован, в просвіті його багато слизу. Шийні лімфовузли збільшені. У легенях – жорстке дихання, з двох сторін вислуховуються крепитирующие хрипи. Яке дослідження потрібно призначити для підтвердження етіології хвороби?

A Рентгенографія органів грудної клітки

B Мазок із зіву на флору.

C Аналіз крові на гемокультуру.

D Загальний аналіз крові.

E Змиви з носоглотки на віруси.

15) Який з жарознижуючих препаратів не використовується у дітей при ОРВІ у зв'язку з ризиком розвитку синдрому Рея?

A Німесулід

B Анальгін

C Парацетамол

D Ацетилсаліцилова кислота

E Ібупрофен

16) До хлопчика 4-х років був викликаний дільничний педіатр Відомо, що дитина болеет2 дня. Спостерігалося підвищення температури до 38°С, нежить, зниження апетиту. На 3-й день хвороби вночі з'явилися скарги на галасливе дихання з утрудненим видихом, осипла голосу, «гавкаючий» сухий кашель. При огляді: стан дитини середньої тяжкості, шкірні покриви бліді, чисті, ціаноз носогубного трикутника. Слизова оболонка зіву яскраво гиперемирована, дихання галасливе, з втягненням податливих ділянок грудної клітки роздування крил носа. Частота дихання 54 за 1 мин., частота серцевих скорочень 118 за 1 мин. У легенях перкуторно без змін, аускультативно – жорстке дихання. По інших органах і системах – без особливостей. Поставте попередній діагноз:

A Чужорідне тіло дихальних шляхів

B Гострий обструктивний бронхіт;

C Гострий ларинготрахеїт, що стенозує

D Дифтерійний круп;

E Бронхіальна астма.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

Актуальні питання| педіатрії|: Навчально-методічній посібник| для лікарів| загальної| практики – сімейної| медицини|. – Д.:Вид-во «Червона рута-Турс|», 2006. – 430 с.

Етапна невідкладна| допомога| дітям/ за ред|.. проф|. Белебезьєва Г.І. та Снісаря В.І.//довідник «VADEMECUM| Доктор|лікар| Педіатр». – До.:ТОВ ГІРА Здоров’я Україні,2006.

Медицина дитинства|: У 4-х томах, Т.1/під ред|. П.С.Мощича. – К.: Здоров'я, 1999. – 712 с.

Медична реабілітація в педиатрії/ Під общ.ред. М.В. Лободи, А.В. Зубаренко, К.Д. Бабова. – К.: «Купріянова О.О.», - 2004. – 384 с.

Невідкладні стани|достатки| у дітей / Петрушина А.Д., Мальченко Л.А., Кретініна Л.Н. і ін. – М|м-код|: Мед.кніга, 2007.