2. Интраоперационный период Подготовка

Как и в кардиохирургии, правильная подготовка позволяет избежать катастрофических осложне­ний. Низкий функциональный легочный резерв, ана­томические аномалии, сдавление дыхательных пу­тей, однолегочная вентиляция — все это повышает риск гипоксемии. Необходимо иметь четкий и хоро­шо продуманный план на случай возникновения всех возможных осложнений. Более того, помимо обязательного набора для обеспечения проходимо­сти дыхательных путей (гл. 5), нужно иметь гото­вое к работе дополнительное оборудование: не­сколько одно- и двухпросветных трубок разных размеров, фибробронхоскоп, "трубкообменник" малого диаметра, приспособление для вспомога­тельной вентиляции в режиме постоянного по­ложительного давления в дыхательных путях (ППДДП) и адаптер для ингаляции бронходилата-торов в дыхательный контур наркозного аппарата. Если в послеоперационном периоде планируют эпидуральную анальгезию, то целесообразно уста­новить катетер перед индукцией анестезии. Объяс­нение пациенту хода выполнения этапов анестезии облегчает правильную установку катетера и сни­жает частоту неврологических осложнений.

Венозный доступ

При торакальных операциях необходимо устано­вить минимум один в/в катетер большого диаметра (14-16 G). Если прогнозируется масивная кровопо-теря, целесообразно катетеризировать центральную вену (на стороне операции), подготовить приспо­собления для согревания крови и быстрой инфузии.

Мониторинг

Показания к инвазивному мониторингу АД: одно-легочная вентиляция, резекция обширных опухо­лей (особенно распространяющихся в средостение

или на грудную стенку), тяжелая дыхательная не­достаточность, тяжелое сердечно-сосудистое забо­левание. Мониторинг ЦВД показан при пульмо-нэктомии и при резекции больших опухолей. ЦВД отражает изменения венозной емкости, ОЦК и функции ПЖ, поэтому мониторинг ЦВД позволя­ет только ориентировочно оценить состояние ге-модинамики. При легочной гипертензии, легочном сердце и дисфункции ЛЖ показана катетеризация легочной артерии; после установки катетера необ­ходимо выполнить рентгенографию грудной клет­ки, чтобы исключить его случайное попадание в удаляемый сегмент легкого. Если кончик катете­ра находится в легочной артерии коллабирован-ного оперируемого легкого, то при однолегочной вентиляции показатели сердечного выброса и на­пряжения кислорода в смешанной венозной крови будут занижены. После пулъмонэктомии баллон ка­тетер а раздувать нельзя, потому что общее попе­речное сечение оставшихся легочных сосудов значи­тельно снижено и раздувание баллона резко повышает постнагрузку ПЖ и может уменьшать преднагрузку ЛЖ.

Индукция анестезии

После адекватной предварительной оксигенации проводят индукцию анестезии барбитуратами. Выбор анестетика зависит от общего состояния па­циента. Для предотвращения рефлекторного брон-хоспазма и прессорной реакции на прямую ларин­госкопию следует ввести дополнительную дозу индукционного анестетика и/или наркотический анальгетик непосредственно перед интубацией (гл. 20). При повышенных рефлексах с дыхатель­ных путей целесообразно углубить анестезию ин­галяционным анестетиком.

Сукцинилхолин или недеполяризующий мио-релаксант облегчают интубацию трахеи. Если ожи­дается трудная интубация, то лучше использовать сукцинилхолин. Для большинства торакотомий достаточно стандартной эндотрахеальной интуба-

ции, но в некоторых случаях однолегочная венти­ляция значительно облегчает выполнение опера­ции. Однопросветную эндотрахеальную трубку ус­танавливают в том случае, если перед операцией хирургу нужно провести диагностическую брон­хоскопию; после бронхоскопии ее меняют на двух-просветную эндобронхиальную трубку. Управляе­мая ИВЛ предупреждает появление ателектазов, парадоксального дыхания и смещения средосте­ния, а также облегчает манипуляции на легком.

Положение пациента на операционном столе

После индукции анестезии, интубации и подтвер­ждения правильного положения эндотрахеальной или эндобронхиальной трубки устанавливают до­полнительные в/в катетеры и линии мониторинга, а затем пациенту придают определенное положе­ние. Большинство резекций легкого выполняют через задний доступ в положении пациента на боку. Необходимо правильно уложить пациента, чтобы избежать травматических сдавлений и об­легчить оперативный доступ. Нижерасположен­ную руку сгибают, тогда как вышерасположенную размещают перед головой так, чтобы лопатка смес­тилась в сторону от места операции (рис. 24-9). Между руками и ногами прокладывают подушеч­ки; для профилактики травмы плечевого сплете­ния обязательно подкладывают подмышечный валик. Следует избегать давления на глаза и ниже­расположенное ухо.

Поддержание анестезии

В торакальной хирургии применяют все совре­менные методики анестезии, но наибольшее рас­пространение получило сочетание мощных га-логенированных ингаляционных анестетиков (галотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран и десфлюран) с наркотическим анальгетиком. Преимуществами ингаляционных анестетиков яв­ляются: (1) мощная дозозависимая бронходилата-

Рис. 24-9. Латеральная торакотомия: правильное положение пациента на операционном столе. (С разрешения. Из: Gothard J. W. W., Branthwaite M. A. Anaesthesia for Thoracic Surgery. Blackwell, 1982.)

ция; (2) подавление рефлексов с дыхательных пу­тей; (3) возможность использовать высокую FiO₂; (4) легкая управляемость глубиной анесте­зии; (5) незначительное влияние на гипоксичес-кую легочную вазоконстрикцию. В дозе < 1 МАК галогенированные ингаляционные анестетики практически не подавляют гипоксическую легоч­ную вазоконстрикцию (гл. 22). К преимуществам наркотических анальгетиков относятся: (1) незна­чительное влияние на гемодинамику; (2) подавле­ние рефлексов с дыхательных путей); (3) остаточ­ная послеоперационная анальгезия. Если для послеоперационной анальгезии планируется эпиду-ралъное введение наркотических анальгетиков, то во избежание депрессии дыхания следует миними­зировать их в/в введение во время операции. Инга­ляция закиси азота влечет за собой значительное снижение FiO₂, поэтому ее применение не реко­мендовано. Как и галогенированные ингаляцион­ные анестетики, закись азота подавляет гипокси­ческую легочную вазоконстрикцию, а в ряде случаев провоцирует развитие легочной гипер-тензии.

Недеполяризующие миорелаксанты облегчают как ретракцию ребер, так pi ведение анестезии. В процессе расширения межреберного промежут­ка необходима максимальная глубина анестезии. Устойчивую брадикардию, обусловленную раз­дражением блуждающего нерва при хирургичес­ких манипуляциях, устраняют введением атропи­на в/в. При негерметичной грудной клетке венозный возврат уменьшается, потому что на сто­роне операции присасывающее действие отрица­тельного внутригрудного давления отсутствует. Струйная инфузия жидкости увеличивает веноз­ный возврат.

При резекции легкого необходимо строго ограни­чивать инфузию жидкости, восполнять только ба-зальные потребности организма в жидкости и кро-вопотерю (гл. 29). Для восполнения кровопотери используют коллоиды и препараты крови. Инфу­зия чрезмерного количества жидкости в положе­нии пациента на боку может вызвать "синдром ни­жерасположенного легкого", когда под действием силы тяжести жидкость накапливается в нижерас­положенном легком. Это увеличивает внутриле-гочный шунт pi приводит к гипоксемии, особенно при однолегочной вентиляции. Более того, после расправления в оперированном легком ppick разви­тия отека также достаточно высок.

В ходе операции на бронх (или оставшуюся ле­гочную ткань) накладывают швы с помощью спе­циального устройства, после чего культю бронха проверяют на герметичность под водой (для этого

кратковременно поднимают давление в дыхатель­ных путях до 30 см вод. ст.). Если при резекции лег­кого проводили обычную, а не однолегочную ИВЛ (т. е. оперируемое легкое не спадалось), то при со­поставлении ребер во избежание травмирования легочной паренхимы хирургической иглой целесо­образно перейти на ручную вентиляцию дыхатель­ным мешком. Перед закрытием грудной полости вручную полностью расправляют все сегменты легкого под контролем зрения, после чего снова пе­реходят на принудительную ИВЛ, которую необ­ходимо продолжать до подсоединения плевраль­ных дренажей к отсосу. После пульмонэктомии плевральные дренажи не устанавлртвают.

Проведение однолегочной ИВЛ

Наиболее тяжелое осложнение однолегочной ИВЛ — гипоксемия. Чтобы снизить риск развития гипоксемии, необходимо минимизировать дли­тельность однолегочной вентиляции и поддержи­вать FiO₂ на уровне 100 %. Если пиковое давление в дыхательных путях превышает 30 см вод. ст., нужно снизить дыхательный объем до 8-10 мл/кг и увеличить частоту дыхания, чтобы минутный объем дыхания остался неизменным. Для монито­ринга используют пульсоксиметрию и анализ ГАК в динамике. Показатели ETCO₂ могут недостовер­но отражать PaCO₂ (гл. 6).

При возникновении гипоксемии рекомендова­ны следующие мероприятия:

Первая ступень

1. Периодическое раздувание спавшегося лег­кого кислородом.

2. Ранняя перевязка илрт пережатие ипсилате-ралыюй легочной артерии (при пульмонэк­томии).

3. ППДДП, 5-10 см вод. ст., в бронхиальном ка­нале (ведущем к коллабированному легкому); эта мера особенно эффективна, когда частич­но расправленное оперируемое легкое пре­пятствует хирургическрш манипуляциям.

Вторая ступень

1. ПДКВ, 5-10 см вод. ст., в трахеальном канале (ведущем к вентилируемому легкому).

2. Постоянная инсуффляция крюлорода в кол-лабргрованное легкое.

3. Изменение дыхательного объема и частоты дыхания.

Устойчивая гипоксемия — показание к немедленно­му расправлению коллабированного легкого. По­вторные фибробрОНХОСКОПИР! ПОЗВОЛЯЮТ ВЫЯВР1ТЬ

смещение эндотрахеальной трубки (или бронхо-

блокатора) по отношению к килю трахеи. Необхо­димо регулярно отсасывать отделяемое из обоих просветов трубки во избежание обструкции секре­том или твердыми частицами. Если в дыхатель­ных путях есть кровь, то инсталляция 3-5 мл ра­створа бикарбоната натрия в трубку облегчает удаление сгустков. Нужно исключить пневмото­ракс вентилируемого легкого, который может воз­никать после обширного вскрытия средостения или при высоком пиковом" давлении в дыхатель­ных путях.

Методы, альтернативные однолегочной ИВЛ

На короткий промежуток времени вентиляцию можно прекратить, обеспечивая оксигенацию ин-суффляцией чистого кислорода; при этом поступ­ление кислорода должно превышать потребление. Данная методика носит название апнейстическая оксигенация. Апнейстическая оксигенация позво­ляет длительно поддерживать удовлетворитель­ную оксигенацию, однако прогрессирующий рес­пираторный ацидоз в большинстве случаев ограничивает время ее применения 10-15-ю мину­тами. PaCO₂ возрастает на 6 мм рт. ст. в первую минуту, затем на 3-4 мм рт. ст. в каждую после­дующую минуту.

Высокочастотная ИВЛ с положительным дав­лением (синоним — высокочастотная объемная ИВЛ) и струйная высокочастотная ИВЛ исполь­зуются в торакальной хирургии как альтернатива однолегочной ИВЛ (гл. 50). При высокочас­тотной ИВЛ применяют стандартную эндотрахе-альную трубку. Низкий дыхательный объем (< 2 мл/кг) обеспечивает полноценную вентиля­цию и одновременно уменьшает легочные экс­курсии, что облегчает хирургические манипуля­ции. К сожалению, в ряде случаев колебательные движения средостения затрудняют оперативное вмешательство.