1. Опухоли

Опухоли легких могут быть доброкачественными, злокачественными или занимать промежуточное положение. Лишь в редких случаях удается соста­вить мнение о характере опухоли до операции. На гамартомы приходится 90 % доброкачествен­ных опухолей легких. Они располагаются в пе­риферических отделах легкого и образованы дезорганизованной нормальной легочной тканью. Аденомы чаще возникают в крупных бронхах, но­сят, как правило, доброкачественный характер,

но иногда способны к локальному инвазивному росту, а в редких случаях даже метастазируют. Аденомы бронхов включают карциноидные опухо­ли, цилиндромы и мукоэпидермоидные аденомы. Они часто обтурируют просвет бронха и вызывают рецидивирующую пневмонию дистальнее места обструкции. Карциноидные опухоли образуется из клеток APUD-системы и могут секретировать различные гормоны, включая АКТГ и аргинин-ва-зопрессин; клинические проявления карциноид-ного синдрома наблюдаются редко и чаще всего возникают при метастазах в печень (гл. 36).

Злокачественные опухоли легких подразделя­ют на две большие группы: мелкоклеточный рак (синоним — овсяноклеточный рак) и немелкокле-точный рак. Немелкоклеточный рак включает плос­коклеточный рак, аденокарциному и крупноклеточ­ный рак (синоним — анапластическая карцинома). Все виды рака легкого чаще всего отмечаются у ку­рильщиков, но аденокарцинома встречается и у не­курящих. Плоско- и мелкоклеточный рак чаще по­ражает крупные бронхи, тогда как аденокарцинома и крупноклеточный рак — периферические отделы легкого с распространением на плевру.

Клиническая картина

Симптомы: кашель, кровохарканье, одышка, свис­тящее дыхание, потеря веса, лихорадка и отхожде-ние мокроты. Последние два симптома обусловле­ны пневмонией в результате обструкции бронха. Плевритическая боль в груди и плевральный вы­пот указывают на поражение плевры. О пораже­нии средостения свидетельствует ряд симптомов: охриплость голоса из-за сдавления возвратного гортанного нерва, симптом Горнера при вовле­чении симпатического ствола (гл. 18), высокое стояние купола диафрагмы при сдавлении диаф-рагмального нерва, дисфагия при сдавлении пи­щевода, синдром верхней полой вены. При пора­жении сердца развиваются выпотной перикардит и кардиомегалия. При опухолях верхушки лег­кого (верхней борозды) с распространением на корешки C₇-T₂ появляются боли в надплечье и руке (синдром Пенкоста). Отдаленные метастазы поражают головной мозг, кости, печень и надпо­чечники.

Опухоли легких, особенно мелкоклеточный рак, могут вызывать симптоматику, не связанную с их анатомической локализацией,— так называемые паранеопластические синдромы. Механизмы этого явления включают эктопическую выработку гор­монов и перекрестные иммунологические реакции между опухолью и нормальной тканью. У пациен­тов могут наблюдаться синдром Кушинга, гипо-

натриемия и гиперкальциемия, которые обусловле­ны секрецией АКТГ, аргинин-вазопрессина и па-ратгормона соответственно (гл. 36). Синдром Ито­на-Ламберта — разновидность миастении — характеризуется миопатией проксимальных групп мышц, причем сила мышц возрастает при повтор­ных попытках сокращения (что не свойственно ту asthenia gravis; гл. 37). К прочим паранеопласти-ческим синдромам относятся гипертрофическая остеоартропатия, дегенерация мозжечка, перифе­рическая нейропатия, полимиозит, мигрирующий тромбофлебит и асептический эндокардит.

Лечение

Лучший метод лечения курабельных случаев рака легкого — хирургическое вмешательство. Резек­ция показана при немелкоклеточном раке в отсут­ствие выраженного поражения лимфоузлов, во­влечения средостения и отдаленных метастазов. При мелкоклеточном раке легкого хирургическое лечение неэффективно, потому что к моменту ус­тановления диагноза опухоль практически всегда метастазирует; лечение состоит в проведении хи­миотерапии и лучевой терапии.

Резектабельность и операбельность. Резекта-бельность определяется стадией опухоли, а опера­бельность зависит от объема операции и общего со­стояния пациента. Определение стадии опухоли включает рентгенографию грудной клетки, KT, бронхоскопию и медиастиноскопию. При метаста­зах в ипсилатеральные бронхиальные лимфоузлы и ипсилатеральные лимфоузлы ворот легкого опу­холь считается резектабельной. При метастазах в ипсилатеральные медиастинальные или ипсила­теральные нижние трахеобронхиальные узлы опу­холь можно удалить уже не всегда. При метастазах в лестничные, надключичные, контралатеральные медиастинальные лимфоузлы или контралатераль­ные лимфоузлы ворот легкого опухоль нерезекта-бельна. При опухолях, поражающих грудную стен­ку, в отсутствие медиастинальных метастазов в некоторых клиниках выполняют резекцию ^uen block"; сходную операцию проводят после лучевой терапии при опухоли верхушки легкого в отсут­ствие метастазов в медиастинальные лимфоузлы.

Анатомические границы резекции должны быть достаточно велики для адекватной эрадика-ции опухоли, а объема оставшейся паренхимы дол­жно хватить для полноценной легочной функции в послеоперационном периоде. Лобэктомия, вы­полненная через задний доступ в 5-м или 6-м меж-реберье,— это операция выбора при большинстве опухолей легкого. Сегментарные или клиновид­ные резекции показаны при небольших перифери-

ческих опухолях, а также при значительно снижен­ном функциональном легочном резерве. Пульмон­эктомия показана при поражении левого или правого главного бронха, а также при распростра­нении опухоли до ворот легкого. Функциональные критерии пульмонэктомии рассматриваются ниже. При поражении проксимальных участков бронхов на фоне сниженного функционального легочного резерва альтернативой пульмонэктомии является циркулярная резекция; при этом удаля­ют пораженный долевой бронх вместе с частью правого или левого главного бронха, после чего на­кладывают анастомоз между дистальным отрез­ком главного бронха и проксимальным отрезком или трахеей. При опухолях трахеи возможна цир­кулярная пульмонэктомия. Летальность после пульмонэктомии составляет 5-6 %, после лобэкто-мии — 2-3%. При пульмонэктомии правого легко­го летальность выше, возможно из-за потери боль­шего объема ткани (по сравнению с левосторонней пульмонэктомией). Послеоперационная леталь­ность преимущественно обусловлена сердечно-со­судистыми осложнениями.

Функциональные критерии пульмонэктомии

Мнение об операбельное™ составляют на основе клинической оценки, однако исследование функ­ции легких позволяет получить очень важную ин­формацию. Выраженность дисфункции легких прямо пропорциональна риску операции. Стандарт­ные критерии операбельности легких представле­ны в табл. 24-4. Если показатели пациента не соот-

ТАБЛИЦА 24-4. Исследование функции дыхания перед пульмонэктомией: критерии операбельности

Тест	Результат, соответствующий высокому риску осложнений
Газы артериаль-	PaCO2 > 45 мм рт. ст. (при дыхании
ной крови	атмосферным воздухом)
0OB1	<2л
ОФВ,/ФЖЕЛ	< 50 % от должной величины
Максимальная	< 50 % от должной величины
дыхательная
емкость
ОО/ОЕЛ	> 50 % от должной величины
Максимальное	< 10 мл/кг/мин
потребление
кислорода (VO2)
DUo (диффузион-	< 40 % от должной величины
ная способность
легких по СО)

ветствуют любому из этих критериев, проводят раздельное исследование функции каждого легко­го. Считается, что опухоль операбельна, если пред­сказанный послеоперационный 00B₁ > 800 мл. Удельный вклад каждого легкого в общий QOB₁ пропорционален проценту общего легочного кро-вотока, который получает это легкое. Легочный кровоток измеряют при радиоизотопном сканиро­вании (¹³³Xe или ⁹⁹Tc).

Послеоперационный QOB₁ =

= % легочного кровотока х общий 00B₁.

Удаление значительно пораженного легкого (вен­тиляция отсутствует, но перфузия сохранена) не оказывает неблагоприятного влияния на легоч­ную функцию и даже может улучшить оксигена-цию. Если предсказанный послеоперационный GOB₁ < 800 мл, но пульмонэктомия по-прежнему необходима, то нужно проверить способность со­судов здорового легкого приспособиться к объему общего легочного кровотока. Для этого выполняют ангиопульмонографию: главную легочную арте­рию пораженного легкого перекрывают с помощью баллона-катетера: при ДЛАср > 40 мм рт. ст. или PaO₂ < 45 мм рт. ст., пациент не перенесет пульмон-эктомию.

Максимальное потребление кислорода (VO₂) — важный прогностический фактор осложнений и летальности в послеоперационном периоде. Если VO₂ > 20 мл/кг/мин, то риск осложнений ни­зок. Если VO₂ < 10 мл/кг/мин, то риск осложне­ний неприемлемо высок.