2. Индукция анестезии

Операции на сердце выполняют в условиях общей анестезии, интубации трахеи и ИВЛ. Индукцию анестезии при плановых вмешательствах проводят медленно, не допуская резких гемодинамических сдвигов, контролируя ситуацию и управляя ею на каждом этапе. Такую методику часто называют кардиоиндукцией; ее принципы обсуждаются в главе 20. Как правило, выбор анестетика менее важен, чем методика его применения. Потреб­ность в анестетике чрезвычайно варьируется: обычно доза анестетика находится в обратной за­висимости от функции ЛЖ. При индукции анесте­зии у тяжелых больных используют медленное дробное введение анестетика. Чтобы определить, достаточна ли глубина анестезии для интубации трахеи без выраженной вазопрессорной или гипо-тензивной реакции, осуществляют проверочные пробы: исследование роговичного рефлекса (его исчезновение — критерий выключения сознания), установку рото- или носоглоточного воздуховода, катетеризацию мочевого пузыря, введение темпе­ратурного датчика в прямую кишку. Только после этих проб допустимо интубировать трахею. Резкое повышение ЧСС и АД в ходе пробы указывает на недостаточную глубину анестезии и необходи­мость дополнительной дозы анестетика с проведе­нием следующей пробы. Наоборот, снижение АД и ЧСС свидетельствует о допустимости выполне­ния более ноцицептивной пробы. Миорелаксант вводят сразу после выключения сознания. При снижении АД более чем на 20 % показано назначе­ние вазопрессоров.

После интубации часто наблюдается постепен­ное снижение АД, что обусловлено действием ане­стетиков (вазодилатация, угнетение симпатичес-

Рис. 21-2. Подпись см. с. 87

АО = аорта; AK = аортальный клапан; ВПВ = верхняя полая вена; ВТЛЖ = выносящий тракт левого желудочка;

ВТПЖ = выносящий тракт правого желудочка; КЛА = клапан легочной артерии; КС = коронарный синус;

ЛВЛВ = левая верхняя легочная вена; ЛЖ = левый желудочек; ЛКА= левая коронарная артерия; ЛП = левое предсердие;

ЛС = легочный ствол; MK = митральный клапан; НПВ = нижняя полая вена; ПЖ = правый желудочек; ПП = правое предсердие;

TK = трехстворчатый клапан; УЛП = ушко левого предсердия.

Рис. 21-2. Информативные срезы при чреспищеводной эхокардиографии в верхней пищеводной (А), нижней пище­водной (Б) и трансгастральной позиции (В) датчика. Отметим, что в каждой из этих позиций могут быть получены различные срезы. Для получения поперечных срезов датчик наклоняют вперед (антефлексия) или назад (ретрофлек­сия), для получения сагиттальных срезов датчик поворачивают слева направо. Поперечные срезы в каждом из трех положений датчика приведены в том порядке, в котором датчик последовательно меняет свой наклон спереди назад; сагиттальные срезы приведены в порядке поворота датчика слева направо. (С разрешения. Из: Richardson S. G. et al. Biplane transesophageal echocardiography utilizing transverse and sagittal imaging planes. Echocardiography, 1991; 8: 293.)

кого тонуса) и отсутствием хирургической стиму­ляции. Нередко сопутствующим состоянием явля­ется гиповолемия, вызванная голоданием перед операцией или лечением диуретиками; в этом слу­чае хороший эффект дает быстрая инфузия жидко­сти. Коллоидные растворы увеличивают ОЦК быстрее, нежели кристаллоидные (гл. 29). Мас­сивная инфузия, проводимая в отсутствие крово­течения до подключения АИК, усиливает соп­ряженную с И К гемодилюцию. Во избежание чрезмерной артериальной гипотонии назначают малые дозы фенилэфрина (25-50 мкг) или эфед­рина (5-10 мг). После интубации и начала ИВЛ повторно измеряют параметры гемодинамики, а также определяют исходные значения ABC (нор­ма < 130 с), ГАК, гематокрита и концентрации ка­лия в сыворотке.

Выбор анестетиков

Хотя тотальную внутривенную анестезию часто противопоставляют ингаляционной, но в большин­стве случаев используют сочетание обеих методик.

Тотальная внутривенная анестезия предпочти­тельнее при тяжелой дисфункции ЛЖ, тогда как ин­галяционную анестезию рекомендуется применять при относительно сохранной функции ЛЖ (фракция выброса 40-50 % или выше,). Вне зависимости от методики анестезии используют миорелаксанты, облегчающие интубацию трахеи и ретракцию груд­ной клетки, а также предотвращающие возникнове­ние движений пациента и мышечной дрожи.

А. Ингаляционная анестезия. Ингаляционной анестезии практически всегда предшествует внут­ривенная индукция. Для индукции используют барбитураты (тиопентал, тиамилал, метогекси-тал), бензодиазепины (диазепам, мидазолам), опи-оиды, этомидат, пропофол или кетамин, по отдель­ности или в сочетании. После утраты сознания вводят миорелаксант и добавляют ингаляционный анестетик, концентрацию которого медленно уве­личивают и осторожно титруют, ориентируясь на величину АД. По достижении адекватной глу­бины анестезии интубируют трахею. Главное преимущество ингаляционных анестетиков — воз-

можность быстрого изменения глубины анестезии, главный недостаток — непосредственное дозозави-симое угнетение сократительной способности миокарда. Наиболее распространенным ингаляци­онным анестетиком остается изофлуран несмотря на несколько сообщений о феномене обкрадыва­ния коронарного кровотока (гл. 20). Закись азота обычно не используют из-за присущей ей способнос­ти увеличивать объем внутрисосудистых пузырь­ков воздуха, которые могут образоваться в ходе HK. Если к закиси азота все же прибегают, ее пода­чу прекращают за 15-20 мин до начала ИК.

Б. Тотальная внутривенная анестезия. Специ­ально для операций на сердце была разработана и нашла широкое внедрение высокодозная опиоид-ная анестезия. Из опиоидов в кардиоанестезиоло-гии наибольшее распространение получили два препарата: фентанил и суфентанил. Примение этих опиоидов без других анестетиков вызывает лишь минимальное угнетение сократимости миокарда, и гемодинамика остается стабильной. Напротив, в сочетании с малыми дозами других неингаляцион­ных анестетиков (бензодиазепинов или барбиту­ратов) опиоиды способны вызвать артериальную гипотензию, обусловленную вазодилатацией и уг­нетением сократимости миокарда. Вероятность подавления сократимости миокарда суфентани-лом больше, чем фентанилом, особенно при тяже­лой дисфункции ЛЖ и у пожилых пациентов. Аль-фентанил в высоких дозах, как правило, не применяют из-за дороговизны препарата и мень­шей, чем при введении фенталина и суфентанила гемодинамической стабильности. Быстрое в/в вве­дение любого из перечисленных опиоидов иногда приводит к брадикардии и мышечной ригидности (гл. 8). Для предотвращения развития ригидности мышц, сразу после отключения сознания рекомен­дуется ввести миорелаксант. Недеполяризующий миорелаксант (например, панкуроний, 1 мг) в ма­лой дозе назначенный, до индукции анестезии, позволяет значительно уменьшить ригидность мышц.

Опиоиды вводят либо струйно по мере необхо­димости, либо дают нагрузочную дозу вначале, а затем переходят на поддерживающую инфузию. Фентанил вводят в/в струйно медленно в дозе 20-40 мкг/кг для индукции и интубации, а поддержа­ние анестезии осуществляют либо посредством струйного введения в дозе 5 мкг/кг по мере необхо­димости, либо посредством непрерывной инфузии в дозе 0,3-1,0 мкг/кг/мин. Общая доза фентанила обычно составляет 50-100 мкг/кг. По аналогичной методике применяют суфентанил: доза для индук­ции 5-10 мкг/кг, доза для поддержания — либо

1 мкг/кг в/в струйно по мере необходимости, либо 0,075 мкг/кг/мин в виде непрерывной инфузии. Общая доза суфентанила, как правило, не превы­шает 15-30 мкг/кг.

Высокодозная опиоидная анестезия имеет два серьезных недостатка: она сопряжена со значи­тельным риском интраоперационного восстановле­ния сознания и не при всех эпизодах хирургической стимуляции позволяет предотвратить подъем АД. Риск подъема АД особенно велик при хорошей функции ЛЖ; он гораздо меньше при лечении (3-адреноблокаторами и тяжелой дисфункции ЛЖ. Для предотвращения подъема АД в момент выра­женной хирургической стимуляции может потре­боваться введение вазодилататора (нитрогли­церина или нитропруссида), (3-адреноблокатора (эсмолола) или ингаляционного анестетика. Соче­тание опиоида с бензодиазепином или ингаляци­онным анестетиком в малых дозах снижает риск интраоперационного восстановления сознания. Депрессия дыхания обычно не вызывает возникно­вение проблем, поскольку после операции на серд­це практически всем больным проводят ИВЛ. После высоких доз суфентанила (методика дли­тельной инфузии) сознание восстанавливается быстрее и экстубацию выполняют раньше, чем после высоких доз фентанила.

При сочетании кетамина с мидазоламом в про­цессе индукции и поддержания анестезии обеспечи­вается стабильная гемодинамика, хорошая амнезия и анальгезия, а также минимально угнетается дыха­ние после операции. Кетамин и мидазолам имеют сходные фармакокинетические профили, совмести­мы в растворе и могут смешиваться в одном шприце или во флаконе в соотношении 20:1. Для индукции используют медленное в/в струйное введение кета-мина (1-2 мг/кг) с мидазоламом (0,05-0,1 мг/кг). Для поддержания анестезии применяют длитель­ную инфузию кетамина (20-60 мкг/кг/мин) в соче­тании с мидазоламом (1-3 мкг/кг/мин). Выражен­ный подъем АД перед индукцией анестезии или при хирургической стимуляции требует примене­ния вазодилататоров или даже малых доз ингаля­ционных анестетиков. Мидазолам в сочетании с кетамином лучше всего подходит больным с тя­желой дисфункцией ЛЖ. Кетамин с диазепамом также обеспечивают стабильную гемодинамику и дают минимальные побочные эффекты.

В. Миорелаксанты. Если трудностей при инту­бации не предвидится, то для ее обеспечения при­меняют недеполяризующие миорелаксанты. Вы­бор миорелаксанта определяется желаемым гемодинамическим эффектом. В идеале миорелак­сант не должен влиять на кровообращение. В соот-

ветствии с этим, препаратами выбора считаются рокуроний, векуроний, доксакурий и пипекуро-ний. Вместе с тем векуроний способен значительно потенцировать брадикардию, вызываемую опиои-дами. Панкуроний является препаратом выбора при высокодозной опиоидной анестезии, посколь­ку у него есть ваголитический эффект, который противодействует индуцированной опиоидами брадикардии. Сочетание панкурония и метокури-на (в соотношении 1:3) также обеспечивает ста­бильную гемодинамику, не вызывая тахикардии или гипотонии, опосредованной высвобождением гистамина (гл. 9). Если существует риск трудной интубации (гл. 5), применяют сукцинилхолин.